藥物干預對單絨毛膜雙羊膜囊雙胎合并選擇性胎兒生長受限孕婦新生兒預后的影響

劉 星，侯林妤，王 敏

(西北婦女兒童醫(yī)院，陜西 西安 710061)

單絨毛膜雙羊膜囊雙胎(Monochorionic diamniotic twins，MCDA)發(fā)生選擇性胎兒生長受限(Selective fetal growth restriction，sFGR)的概率為10%～15%[1]。sFGR患者孕期死胎、流產(chǎn)以及早產(chǎn)的發(fā)生率較高，同時因胎兒生長受限、早產(chǎn)、孕期胎兒臍血流異常導致新生兒腦損傷的發(fā)生風險升高，sFGR是影響MCDA新生兒生存質(zhì)量的一個重要并發(fā)癥[2]。如何改善sFGR新生兒結(jié)局一直是產(chǎn)科醫(yī)生關注的熱點?，F(xiàn)將西北婦女兒童醫(yī)院產(chǎn)科近5年收治的sFGR孕婦的治療經(jīng)過以及新生兒預后進行回顧性分析，總結(jié)相關臨床經(jīng)驗，以期對相同病例的臨床處理提供相關依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年1月至2020年12月在西北婦女兒童醫(yī)院產(chǎn)科接受剖宮分娩的MCDA合并sFGR孕婦56例為研究對象，依據(jù)不同處理方法分為藥物干預組(36例)和對照組(20例)。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，見表1。病例納入標準：于西北婦女兒童醫(yī)院建檔、定期產(chǎn)檢至分娩；MCDA；合并sFGR；研究對象(監(jiān)護人)知情同意。排除標準：孕期發(fā)生流產(chǎn)、胎膜早破、感染或合并其他并發(fā)癥(如雙胎輸血綜合征等)；未定期產(chǎn)檢或未在本院分娩；母體孕前合并心功能不全、腫瘤、腦損傷、軀體及精神心理疾病史等。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

表1 兩組一般資料比較

1.2 治療方法 兩組均為未足月剖宮分娩。

1.2.1 藥物干預組：從診斷sFGR開始，均要求孕婦常規(guī)側(cè)臥位休息，給予營養(yǎng)胎兒、擴容、改善胎盤血供、促進胎兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育等綜合治療(吸氧，靜脈滴注維生素C、葡萄糖注射液、復方氨基酸注射液、右旋糖酐注射液和硫酸鎂，皮下注射低分子肝素，肌肉注射地塞米松等)。

1.2.2 對照組：均門診定期產(chǎn)檢，急診住院后因各種原因行剖宮產(chǎn)終止妊娠。

1.3 觀察指標 比較藥物干預組和對照組大胎兒和小胎兒出生后預后指標，以及不同類型sFGR大胎兒和小胎兒出生后預后指標。這些指標包括新生兒低評分率、新生兒轉(zhuǎn)入新生兒重癥監(jiān)護病房(NICU)率、肺表面活性物質(zhì)使用率、有創(chuàng)及無創(chuàng)通氣使用率、新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎(NEC)發(fā)生率、早期輕度腦損傷率和住院病死率。

2 結(jié) 果

2.1 兩組大胎兒出生后預后指標比較 見表2。兩組新生兒低評分率、新生兒轉(zhuǎn)入NICU率、肺表面活性物質(zhì)使用率、有創(chuàng)及無創(chuàng)通氣使用率、NEC發(fā)生率、早期輕度腦損傷率、住院病死率比較，差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。

表2 兩組大胎兒出生后預后指標比較[例(%)]

2.2 兩組小胎兒出生后預后指標比較 見表3。小胎兒存活52例，因分娩后有4例出生體重小于600 g而放棄治療，其中藥物干預組3例，對照組1例。兩組新生兒低評分率、新生兒轉(zhuǎn)入NICU率、肺表面活性物質(zhì)使用率、有創(chuàng)及無創(chuàng)通氣使用率、NEC發(fā)生率、早期輕度腦損傷率、住院病死率比較，差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。

表3 兩組小胎兒出生后預后指標比較[例(%)]

2.3 不同類型sFGR大胎兒出生后預后指標比較 見表4。出生后sFGR大胎兒中，Ⅰ型38例，Ⅱ型7例，Ⅲ型11例。三型新生兒低評分率、肺表面活性物質(zhì)使用率、有創(chuàng)及無創(chuàng)通氣使用率比較差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。

表4 不同類型sFGR大胎兒出生后預后指標比較[例(%)]

2.4 不同類型sFGR小胎兒出生后預后指標比較 見表5。出生后sFGR小胎兒中，Ⅰ型37例，Ⅱ型6例，Ⅲ型9例。三型新生兒住院病死率比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表5 不同類型sFGR小胎兒出生后預后指標比較[例(%)]

3 討 論

隨著輔助生殖技術的發(fā)展，雙胎孕婦越來越多，近5年西北婦女兒童醫(yī)院產(chǎn)科共收治雙胎孕婦593例，其中單絨雙胎124例，占雙胎妊娠的20.9%。由于單絨雙羊雙胎共用一個胎盤組織，而兩個胎兒所占胎盤份額不同，約10%～15%的孕婦發(fā)生選擇性胎兒生長受限。關于單絨雙羊雙胎sFGR的診斷標準，長期以來未達成共識。隨著對sFGR的認識，其診斷標準也在不斷細化。2015年我國雙胎指南采取的標準是單絨毛膜雙羊膜囊雙胎中任意一胎兒估測體重小于同孕周的第10百分位數(shù)。2016年國際婦產(chǎn)科超聲學會將sFGR定義為MCDA雙胎中任一胎兒的估測體重小于相應孕周的第10百分位數(shù)，同時兩胎兒估測體重相差大于25%[3]。2019年Khalil等[4]利用Delphi法推出診斷標準：①雙胎中一胎兒估測體重小于同孕齡胎兒的第3百分位數(shù)。②以下4項中包含至少2項：雙胎兒中一胎兒估測體重小于相應同孕齡正常胎兒的第10百分位數(shù)；雙胎兒中一胎兒腹圍小于同孕齡胎兒的第10百分位數(shù)；兩胎兒體重差異計算≥25%；小胎兒臍動脈搏動指數(shù)大于第95百分位數(shù)[5]。Antonakopoulos等[6]研究了選擇性胎兒生長受限雙胎的自然史、疾病進展及預后，發(fā)現(xiàn)采用Delphi法診斷標準可以減少選擇性胎兒生長受限的過度診斷，避免不必要的干預。通過收集數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，診斷選擇性胎兒生長受限的孕婦大部分為自然受孕，僅小部分為體外受精-胚胎移植(IVF-ET)術后，與近年來增長的IVF-ET無明顯關聯(lián)。大數(shù)據(jù)研究表明，對于選擇性胎兒生長受限Ⅰ型孕婦，其妊娠結(jié)局相對較好。

選擇性胎兒生長受限發(fā)病機制復雜，與雙胎兒所長胎盤份額不同[7]、臍帶異常插入(帆狀或球拍狀胎盤)[8]等因素有關。胎盤份額不均指單絨雙羊的雙胎共用一個胎盤，當雙胎間胎盤份額比≥1.5時即可定義[9]。在胎盤發(fā)育過程中，兩胎兒所占份額的不均可能導致臍帶的異常插入，因較小份額胎盤附著的子宮發(fā)育不良或血供不足，導致葉狀絨毛膜朝向血供豐富的方向去生長，從而使正常附著的臍帶漸漸偏至邊緣，從而形成臍帶附著于胎膜的帆狀胎盤現(xiàn)象[10]。小胎兒的胎盤基因組甲基化異常[11]、印記基因表達失衡、胎盤血管生成異常、氧化應激及自噬水平過高等因素都在sFGR發(fā)生與發(fā)展中發(fā)揮重要作用[12]。研究[13]提示胎兒臍動脈血流超聲監(jiān)測不能作為預測胎兒宮內(nèi)情況惡化的指標，我們可以把超聲監(jiān)測胎兒靜脈導管(DV)血流作為預測胎兒宮內(nèi)情況惡化的方法。若sFGR患者選擇期待治療，我們需每周監(jiān)測兩胎兒的DV，如胎兒DV搏動指數(shù)升高至第95百分位以上或大于兩個標準差，胎死宮內(nèi)的風險會明顯升高，隨訪間隔應縮短。嚴密監(jiān)測胎兒臍血流及靜脈導管血流情況，一旦發(fā)現(xiàn)異常情況，應及時處理，以降低宮內(nèi)死亡的概率。

選擇性胎兒生長受限分型可能是決定新生兒預后的關鍵因素[14]。其中小胎兒胎死宮內(nèi)是sFGR的常見及嚴重的并發(fā)癥之一[15-16]，小胎兒胎死宮內(nèi)的情況下，大胎兒約有15%～20%的概率同時發(fā)生胎死宮內(nèi)，即便未同時出現(xiàn)大胎兒死亡，存活的大胎兒約20%～30%可能會發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)損傷[3]。對于合并sFGR或雙胎生長不一致(指未達sFGR診斷標準，但兩胎兒體重差距較大)的雙胎，雖提前終止妊娠可能會降低胎死宮內(nèi)的風險，但會導致新生兒出現(xiàn)早產(chǎn)相關腦損傷風險增加。雖延長孕周可能會降低早產(chǎn)兒腦損傷風險，但存活胎兒發(fā)生腦損傷風險、一胎胎死宮內(nèi)風險或胎-胎輸血導致存活胎兒貧血的風險會相應升高[17]。研究[18]表明，胎兒生長受限受其宮內(nèi)環(huán)境的影響，可能存在輕度胎兒炎癥反應，對早發(fā)性新生兒敗血癥的預測更有價值。

sFGR單絨毛膜雙羊膜囊雙胎的嚴重合并癥之一，一旦發(fā)生雙胎兒的病死病殘風險會大大增加。依據(jù)臍動脈舒張期血流頻譜的不同可以將sFGR分三型：Ⅰ型是臍血流舒張末期血流正常，僅有體重差異；Ⅱ型是小胎兒出現(xiàn)臍血流舒張末期血流持續(xù)性缺失或倒置；Ⅲ型是間歇性臍血流舒張末期血流消失或倒置。應用藥物期待治療是治療Ⅰ型sFGR的主要治療方法[19]。對于Ⅱ型和Ⅲ型sFGR，需根據(jù)sFGR的孕周、嚴重程度、手術風險、患者意愿、術者經(jīng)驗等綜合考慮[20]。目前常用的宮內(nèi)治療方法為選擇性減胎術，如射頻消融減胎、臍帶電凝、臍帶結(jié)扎等，或行選擇性胎盤血管交通支凝固術(sFGR兩胎兒羊水正常，手術難度大，但療效不確切)，在宮內(nèi)治療前也多進行藥物治療。本研究通過分析不同類型sFGR兩個胎兒的出生后指標，三型sFGR大胎兒新生兒低評分率、肺表面活性物質(zhì)使用率、有創(chuàng)及無創(chuàng)通氣使用率比較差異有統(tǒng)計學意義。三型sFGR小胎兒住院病死率比較差異有統(tǒng)計學意義。但通過對比大胎兒的預后與sFGR分型有重要關系，Ⅰ型sFGR大胎兒的預后明顯較好[10]。對于小胎兒而言，僅各型住院病死率間的差異有統(tǒng)計學意義。由于sFGR分型不同也會影響新生兒預后，藥物治療不同分型sFGR新生兒預后相關指標有統(tǒng)計學上的差異也不除外數(shù)據(jù)量較小帶來的偏差。

綜上所述，藥物干預對單絨毛膜雙羊膜囊雙胎合并選擇性胎兒生長受限孕婦新生兒預后可能有一定影響。