腦電雙頻指數(shù)聯(lián)合神經(jīng)膠質(zhì)纖維酸性蛋白監(jiān)測對重型顱腦損傷患者預(yù)后的預(yù)測價值

王 峰，黨俊濤，王小峰，白西民，姚 勝，田彩玲，杜春亮

(渭南市中心醫(yī)院神經(jīng)外科，陜西 渭南 714000)

在神經(jīng)外科中，顱腦損傷是一種常見疾病，但具有較高的致殘率和致死率，特別是重型顱腦損傷患者，若不能在早期對病情做出準(zhǔn)確判定，對預(yù)后極其不利[1]。近年來，腦電雙頻指數(shù)(Bispectral Index，BIS)這種在麻醉過程中用來監(jiān)測患者麻醉深度的指標(biāo)被部分國內(nèi)外學(xué)者試探性地應(yīng)用于顱腦損傷患者的預(yù)后評判中，取得了一定的臨床經(jīng)驗[2]。同時，神經(jīng)膠質(zhì)纖維酸性蛋白(Glial fibrillary acidic protein， GFAP)作為構(gòu)成中樞神經(jīng)系統(tǒng)中星形細(xì)胞的重要成分，因只有顱內(nèi)一種來源，所以具有極高的特異性，在血清中的含量變化具有預(yù)測顱腦損傷患者預(yù)后的可能性[3-5]。目前在臨床中尚未有關(guān)于BIS聯(lián)合GFAP監(jiān)測對重型顱腦損傷患者中遠期預(yù)后預(yù)測價值的相關(guān)研究?；诖耍狙芯刻接憙烧哳A(yù)判重型顱腦損傷患者中遠期預(yù)后的價值，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取我院神經(jīng)外科2020年10月到2021年6月收治的重型顱腦損傷患者160例為研究對象，其中男性112例，女性48例；平均年齡(63.80±4.70)歲；交通運輸傷140例，高空墜落傷14例，其他6例。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均經(jīng)過CT或者MRI檢查診斷為顱腦損傷，并且有確切的顱腦外傷病史；于創(chuàng)傷后24 h內(nèi)入院；入院時的格拉斯哥昏迷量表(GCS)評分為3～8分；同意參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：拒絕簽署知情同意書；具有惡性腫瘤病史；外傷后超過24 h入院；入院24 h以內(nèi)發(fā)生臨床死亡。

1.2 研究方法

1.2.1 BIS監(jiān)測：在入院后第1、3、5、7天監(jiān)測患者的BIS值。采用7%乙醇對患者額頭部皮膚進行擦拭、脫脂及晾干，在患者外眥水平處放置相應(yīng)的感應(yīng)裝置，將BIS的4個電極片嚴(yán)格按照說明書要求放置在正確位置并壓緊，壓緊時間為5 s。在確保電極片接觸良好后，依次連接BIS傳感器及相應(yīng)模塊。隨后進行阻抗實驗調(diào)整，維持整個皮膚阻抗在5 kΩ以下。BIS監(jiān)護儀在進行相應(yīng)監(jiān)護的其他條件為肌電圖≤40 dB，信號質(zhì)量指數(shù)在80%～100%。每小時監(jiān)測1次BIS，取24 h平均值為當(dāng)天的BIS記錄數(shù)值。本研究中所使用的BIS儀器電纜接口為美國ASPECT公司所提供，其中傳感器模塊由飛利浦公司提供。

1.2.2 GFAP監(jiān)測：在入院后第1、3、5、7天抽取患者空腹靜脈血5 ml，在室溫下凝固20 min，3000 r/min離心20 min，取上清液，采用GFAP試劑盒(批號：20100867003，上海酶聯(lián)生物技術(shù)有限公司)對上清液GFAP水平進行檢測(酶聯(lián)免疫吸附法)。

1.2.3 治療與分組：所有患者均由顱腦創(chuàng)傷組的醫(yī)生進行手術(shù)治療，術(shù)后進入神經(jīng)外科重癥監(jiān)護室給予相應(yīng)的監(jiān)護治療，常規(guī)給予減輕腦水腫、預(yù)防應(yīng)激性潰瘍、預(yù)防感染、維持水電解質(zhì)等治療。在6個月后對所有患者進行隨訪，參考國內(nèi)的相關(guān)研究[6-7]，按照GOS評分將患者分為預(yù)后良好組(GOS評分≥4分)和預(yù)后不良組(GOS評分≤3分)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者一般資料比較 見表1。術(shù)后6個月隨訪結(jié)果顯示，預(yù)后良好組82例，預(yù)后不良組78例。預(yù)后不良組入院時瞳孔散大患者占比高于預(yù)后良好組(P<0.05)，其他指標(biāo)兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者血清GFAP動態(tài)變化趨勢比較 見表2。經(jīng)過重復(fù)測量方差分析，兩組患者入院后第1、3、5、7天血清GFAP變化趨勢比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F組間=13.761，F(xiàn)時間=29.431，F(xiàn)交互=8.451，均P<0.05)。在各時間點，預(yù)后不良組血清GFAP水平高于預(yù)后良好組(均P<0.05)。

表2 兩組患者血清GFAP動態(tài)變化趨勢比較(ng/L)

2.3 兩組患者BIS值動態(tài)變化趨勢比較 見表3。經(jīng)過重復(fù)測量方差分析，兩組患者入院后第1、3、5、7天BIS變化趨勢比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F組間=14.561，F(xiàn)時間=33.631，F(xiàn)交互=12.345，均P<0.05)。在各時間點，預(yù)后不良組BIS低于預(yù)后良好組(均P<0.05)。

表3 兩組患者BIS值動態(tài)變化趨勢比較

2.4 BIS、GFAP單項及聯(lián)合監(jiān)測預(yù)測重型顱腦損傷患者預(yù)后價值分析 見圖1。ROC曲線分析顯示，BIS預(yù)測患者不良預(yù)后的靈敏度為88.56%，特異度為79.67%，曲線下面積(AUC)為0.84；GFAP預(yù)測患者不良預(yù)后的靈敏度為73.78%，特異度為83.54%，AUC為0.78；BIS聯(lián)合GFAP預(yù)測患者不良預(yù)后的靈敏度為96.78%，特異度為85.12%，AUC為0.93。因此，BIS聯(lián)合GFAP對重型顱腦損傷患者預(yù)后的預(yù)測價值高于單項。

圖1 BIS、GFAP單項及聯(lián)合監(jiān)測預(yù)測重型顱腦損傷患者預(yù)后ROC曲線

3 討 論

近些年,重型顱腦損傷患者越來越多。重型顱腦損傷患者病情變化迅速，若不能及時判斷患者的病情走向并在第一時間制定出對患者本身最優(yōu)的治療方案，該類患者具有極高的臨床致死率[8]。

如何及時并且準(zhǔn)確有效地判定重型顱腦損傷患者的預(yù)后走向是臨床的一個難點，也是臨床的一個熱點。重型顱腦損傷患者的一個特點是，在發(fā)生顱腦損傷后，相應(yīng)的炎癥因子會產(chǎn)生，導(dǎo)致血腦屏障被破壞。再加上大量的腦細(xì)胞死亡，機體將發(fā)生相應(yīng)的應(yīng)激反應(yīng)，釋放大量的炎癥因子進入血液。隨著部分顱骨組織的損傷再加上腦脊液入血，原本僅僅存在于顱腦內(nèi)的各種因子也會進入血液，這就為從血清中尋找相關(guān)因子預(yù)測顱腦損傷患者的預(yù)后提供了可能性[9-10]。

在各種因子中，GFAP作為一種顱內(nèi)中樞神經(jīng)系統(tǒng)中星形細(xì)胞的重要成分，能夠穩(wěn)定細(xì)胞骨架，從而穩(wěn)定神經(jīng)元的整體結(jié)構(gòu)，同時其還參與了髓鞘的形成。研究[11-12]顯示，一旦星形膠質(zhì)細(xì)胞發(fā)生死亡分解，GFAP也會伴隨分解進入周圍組織，從而能在外周靜脈血中測定其含量。

在本研究中我們發(fā)現(xiàn)，預(yù)后不良組入院后第1、3、5、7天的血清GFAP變化呈現(xiàn)出動態(tài)增高趨勢，同時在相同的時間點，預(yù)后不良組的GFAP均高于預(yù)后良好組，這些數(shù)據(jù)提示我們血清GFAP水平越高，患者的預(yù)后越差。BIS既往用于麻醉科中對患者的麻醉狀態(tài)進行判定。相對于傳統(tǒng)手段，BIS能夠快速地對患者的意識狀態(tài)做出判定。它主要通過對患者的腦電圖的線性成分進行相關(guān)的測定，對其中成分波型之間的線性關(guān)系進行分析，對腦電信號和腦電波進行量化處理后得到一個明確的數(shù)字，這個數(shù)字在0～100之間。其中，患者的BIS值若為100，提示患者為清醒狀態(tài)；BIS值若小于40，則提示患者為爆發(fā)抑制狀態(tài)，因此BIS值越小，患者的意識狀態(tài)越差[13-16]。已有相應(yīng)的研究[17-20]提示，BIS能提示顱腦損傷患者的預(yù)后。本研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過重復(fù)測量方差分析，預(yù)后不良組與預(yù)后良好組患者在入院后第1、3、5、7天的BIS值變化趨勢比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義；預(yù)后不良組的BIS值在相同時間點均小于預(yù)后良好組。為了進一步明確BIS、GFAP兩者單項和聯(lián)合對重度顱腦損傷患者預(yù)后的預(yù)測價值，我們進行了ROC曲線分析，結(jié)果顯示BIS聯(lián)合GFAP對重型顱腦損傷患者預(yù)后的預(yù)測價值高于單項。

綜上所述，BIS聯(lián)合GFAP監(jiān)測對重型顱腦損傷患者的預(yù)后具有重要預(yù)測價值?；颊連IS早期值越高，GFAP水平越低，患者預(yù)后較好。