單孔腋下小切口手術治療二尖瓣病變合并功能性三尖瓣關閉不全療效觀察

白和平，李勇新

(1.榆林市第二醫(yī)院胸心外科，陜西 榆林 719000；2.西安交通大學第一附屬醫(yī)院，陜西 西安 710061)

心臟瓣膜病是心臟外科常見疾病，2020年全國共完成各類瓣膜置換手術65822例，占全部心外科手術量的29.6%[1]。二尖瓣病變是臨床中常見的心臟瓣膜病，嚴重的二尖瓣病變可誘發(fā)左心衰竭、心房顫動、腦梗死等，嚴重危害患者的身體健康及生活質量[2]。研究[3]發(fā)現，二尖瓣病變常可促使功能性三尖瓣關閉不全(Functional tricuspid regurgitation，FTR)等的發(fā)生，與單純應用二尖瓣置換術(Mitral valve replacement，MVR)相比，MVR聯合三尖瓣成形術(Tricuspid valve plasty，TVP)可有效改善該類患者的心功能，提高生存期，目前已經成為常用手術方法。以往的手術治療是以常規(guī)正中開胸完成手術，具有手術視野大、暴露清晰等優(yōu)點，但因其正中鋸開胸骨，手術創(chuàng)傷大，術后遠期存在胸骨穩(wěn)定性下降、胸骨愈合不良等并發(fā)癥，給患者術后康復及生活產生一定影響[4]。微創(chuàng)手術的概念于1985年提出，1996年Carpentier經右前外側小切口完成世界首例微創(chuàng)MVR，微創(chuàng)瓣膜置換手術的概念隨之逐步發(fā)展、成熟。但微創(chuàng)心臟外科仍因操作難度大、學習曲線長、暴露不清晰等未得到大范圍推廣，臨床中仍以傳統開胸手術為主[5]。本研究通過回顧二尖瓣病變合并FTR患者臨床資料探討單孔腋下小切口手術治療二尖瓣病變合并FTR的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2021年1月至2022年4月期間榆林市第二醫(yī)院和西安交通大學第一附屬醫(yī)院收治的二尖瓣病變合并FTR患者91例，根據手術方式不同分為微創(chuàng)組(45例)和傳統組(46例)。兩組患者年齡、性別、身高、體重、體表面積、高血壓、吸煙史、飲酒史、糖尿病史、瓣膜病變病因、瓣膜病變性質等比較差異無統計學意義(均P>0.05)，見表1。病例納入標準：結合術前病史、心臟超聲、心電圖等，明確診斷為二尖瓣病變[6]；合并FTR；符合MVR和TVP適應證，并接受MVP和TVP治療；兩組手術由同一術者帶領同一團隊完成；患者對本研究知情同意。排除標準：冠心病；腦血管病變；肺部疾??；既往心臟手術史；胸部手術史；臨床資料不完整。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 手術方法

1.2.1 微創(chuàng)組：患者常規(guī)體表貼一次性除顫電擊板，行左橈動脈穿刺監(jiān)測有創(chuàng)血壓，全麻插管后插雙腔氣管插管，放置食道超聲探頭。麻醉醫(yī)生實施經皮穿刺行右側頸內靜脈深靜脈置管，將右側頸內靜脈插管(16 F)作為上腔靜脈引流管，縫合、固定后肝素封管?；颊哂倚貕|高20°～30°，于右側腹股溝區(qū)解剖股動靜脈，縫制荷包，股靜脈插管(21～23 F)，股動脈插管(18～22 F)，建立體外循環(huán)。取右側腋下第4肋間做約5～6 cm切口，逐層分離皮下及肌肉，進入胸腔，置入腔鏡保護套和微創(chuàng)開胸器，塌陷右肺后切開心包，應用多針牽引線牽引心包，暴露心臟，置入二氧化碳吹氣管。主動脈根部縫制冷灌荷包，插入冷灌針，主動脈放置Glauber阻斷鉗阻斷升主動脈，經冷灌針灌注HTK心臟停搏液使心臟停搏。切除左心房，放置左心引流管引流。充分懸吊左心房，顯露二尖瓣瓣膜，切除病變二尖瓣組織，瓣周換瓣線縫置，置入二尖瓣人工瓣膜，間斷打結固定，關閉左心房。切開右心房，探查三尖瓣瓣膜，沿瓣周縫置成型線，置入三尖瓣成型環(huán)，打結固定，關閉右心房。左心充分排氣，開放Glauber阻斷鉗，心臟復跳。逐步脫離體外循環(huán)，停機，經食管超聲心動圖(TEE)觀察瓣膜置換術后情況，嚴密止血，關閉心包，右胸切口放置24 F引流管連接胸腔閉式引流瓶，逐層關閉切口?？p合腹股溝切口。轉入ICU繼續(xù)治療。

1.2.2 傳統組：患者全麻后平臥位，放置TEE，常規(guī)正中開胸，切開心包，充分牽引，暴露心臟。升主動脈、上腔靜脈、下腔靜脈插管建立體外循環(huán)，上腔、下腔靜脈套帶阻斷，放置左心引流管。主動脈縫冷灌荷包，阻斷鉗阻斷升主動脈，經冷灌針灌注HTK心臟停搏液使心臟停搏。經右心房切口、房間隔切口進行MVP和TVP。左心充分排氣，開放阻斷鉗，心臟復跳，逐步脫離體外循環(huán)，停機，TEE觀察瓣膜置換術后情況，嚴密止血，關閉心包，經劍突下放置24 F引流管，連接胸腔閉式引流瓶，鋼絲縫合固定劈開的胸骨，逐層關閉切口。轉入ICU繼續(xù)治療。

1.3 觀察指標 ①手術指標：比較兩組體外循環(huán)時間、主動脈阻斷時間、手術時間、瓣膜置換類型。②術后情況：比較兩組總住院時間、術后住院時間、機械通氣時間、術后ICU停留時間、紅細胞輸注量、血漿輸注量、第1～3天引流量。③應激反應指標：于術后1 d抽取兩組空腹靜脈血，酶聯免疫吸附(ELISA)法測定前列腺素E2、皮質醇、醛固酮水平。④并發(fā)癥發(fā)生情況：比較兩組住院期間急性腎損傷(AKI)、二次開胸止血、切口感染、院內死亡、瓣周漏、消化道出血、Ⅲ度傳導阻滯、腦血管并發(fā)癥等發(fā)生情況。

2 結 果

2.1 兩組患者手術指標比較 見表2。微創(chuàng)組體外循環(huán)時間和主動脈阻斷時間高于傳統組(均P<0.05)。兩組瓣膜置換類型和手術時間比較差異無統計學意義(均P>0.05)。

表2 兩組患者手術指標比較

2.2 兩組患者術后情況比較 見表3。微創(chuàng)組總住院時間、術后住院時間、機械通氣時間、術后ICU停留時間、紅細胞輸注量、第1～3天引流量低于傳統組(均P<0.05)。兩組血漿輸注量比較差異無統計學意義(P>0.05)。

表3 兩組患者術后情況比較

2.3 兩組患者應激反應指標比較 見表4。術后1 d，微創(chuàng)組前列腺素E2、皮質醇、醛固酮水平低于傳統組(均P<0.05)。

表4 兩組患者應激反應指標比較

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見表5。兩組住院期間均未發(fā)生院內死亡、瓣周漏、消化道出血、腦血管并發(fā)癥等。兩組AKI、二次開胸止血、切口感染、Ⅲ度傳導阻滯發(fā)生率比較差異無統計學意義(均P>0.05)。

表5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討 論

2020年全國完成微創(chuàng)MVR 2169例(其中一部分為胸骨上半段切口入路)，占瓣膜置換手術的3.3%，目前多數中心仍是以傳統正中開胸完成MVR。隨著時代的發(fā)展及患者健康理念的轉變，采用微創(chuàng)外科手術治療的呼聲越來越高[7]。但是受限于視野暴露、操作困難、體外時間延長、預后不確定等各方面因素，使得全國心外科進行微創(chuàng)瓣膜置換手術發(fā)展緩慢[8-9]。本中心從2012年開始進行微創(chuàng)瓣膜手術治療，從上半段小切口、胸腔鏡輔助瓣膜置換發(fā)展到目前單孔腋下小切口進行MVR聯合TVR治療。本研究通過回顧性分析二尖瓣病變合并FTR患者的相關資料，旨在探討單孔腋下小切口的安全性及有效性，為更多同行提供臨床研究數據。

本研究顯示，微創(chuàng)組體外循環(huán)時間和主動脈阻斷時間高于傳統組，這與微創(chuàng)組視野暴露不如傳統組相關，術者需要以不一樣的視野完成瓣膜置換操作，相應的時間會增加。但是隨著近年來體外循環(huán)技術的發(fā)展及心肌保護策略的改善，研究[10]發(fā)現稍長的體外循環(huán)時間并不會降低手術安全性，也不會增加患者術后Ⅲ度傳導阻滯、低心排、心肌損傷、圍手術期死亡等并發(fā)癥的發(fā)生風險。而微創(chuàng)組無需花費過多的時間在創(chuàng)面止血和胸骨固定上，故兩組總的手術時間比較差異無統計學意義。另外，小切口對于患者的心理創(chuàng)傷小，患者從心理上認為自己的手術是小而成功的，效果滿意，進而促使患者術后恢復加快，使總住院時間、術后住院時間、機械通氣時間、術后ICU停留時間更短[11]。本研究中，微創(chuàng)手術還可明顯減少患者圍手術期創(chuàng)面滲血和術后引流量，使患者住院期間紅細胞輸注量下降，由大量輸血致使的全身炎癥反應減輕[12]。研究[13]顯示，大量血制品的輸注與術后發(fā)生低氧血癥、AKI、住院期間死亡等并發(fā)癥呈正相關。盡量少用或不用血制品還可減少血制品相關傳染病的發(fā)生，節(jié)約社會血制品資源，降低患者的住院花費[14]。

本研究發(fā)現，與傳統組比較，微創(chuàng)組術后1 d應激反應指標水平明顯更低，這可能與單孔腋下小切口手術創(chuàng)傷小、患者胸骨完整等因素相關。此外，單孔腋下小切口下，患者呼吸功能可得到有效保護，有利于術后呼吸道廓清，減少術后呼吸道感染等，尤其對于老年患者，完整的胸骨、小的切口及心理創(chuàng)傷使得該類患者能盡早地脫離呼吸機，開展康復鍛煉[15]。有研究[16]認為，微創(chuàng)手術下操作視野小，患者可由于開放前排氣不充分等因素的影響，導致氣栓、腦梗死等圍手術期并發(fā)癥的發(fā)生。本研究中，微創(chuàng)組通過術中二氧化碳的持續(xù)使用、復跳前麻醉師充分鼓肺、體外循環(huán)醫(yī)師經冷灌針倒吸排氣、開放后術中TEE的應用，使得術后患者預后良好，圍手術期并未發(fā)生腦血管并發(fā)癥，進一步提示單孔腋下小切口進行MVR聯合TVR是安全有效的[17]。

隨著醫(yī)療技術的進步和外科器械的發(fā)展，外科醫(yī)生經過系統訓練和規(guī)范學習，可以有效克服微創(chuàng)手術視野小、操作不便等缺點，使微創(chuàng)MVR和TVP能夠獲取良好的治療效果和安全性[18]。然而，盡管微創(chuàng)手術具有較多優(yōu)勢，也應清楚認識到，并不是所有患者均可行微創(chuàng)手術治療，臨床中需嚴格把握微創(chuàng)手術指征[19-20]。本中心認為不適合進行微創(chuàng)MVR和TVP手術的患者包括：既往心臟手術、肺部手術病史，導致縱隔、胸腔嚴重粘連；升主動脈大量粥樣斑塊、鈣化，導致無法阻斷主動脈；左心耳大量血栓；術前嚴重肺通氣障礙；外周血管鈣化嚴重、夾層，導致無法建立外周體外循環(huán)；嚴重肺動脈高壓；二尖瓣重度鈣化。

綜上所述，單孔腋下小切口行微創(chuàng)MVR和TVP治療二尖瓣病變合并FTR療效優(yōu)于傳統手術。但本研究為單中心研究，樣本量也較小，后期仍需多中心、大樣本量研究進一步驗證。