Hyprocure距下關(guān)節(jié)穩(wěn)定器與截骨術(shù)治療兒童柔韌性平足中期療效對比研究

田 釗，喻姿瑞，徐軍奎，韓娟麗，張紅星

(1.西安交通大學(xué)附屬紅會醫(yī)院手外科，陜西 西安 710054；2.西安交通大學(xué)附屬紅會醫(yī)院骨顯微修復(fù)外科，陜西 西安 710054；3.西安交通大學(xué)附屬紅會醫(yī)院足踝外科，陜西 西安 710054)

先天性平足畸形患者大多數(shù)是無癥狀的，在兒童中的發(fā)生率約5%[1]，主要特點(diǎn)為內(nèi)側(cè)足弓塌陷、后足外翻、前足外展、跟腱或腓腸肌緊張等[2]。平足患者在行走時(shí)足長期處于旋前狀態(tài)，容易出現(xiàn)嚴(yán)重的病理改變。早期有癥狀的患者一般先采取保守治療，無效后要進(jìn)行手術(shù)治療。手術(shù)方式主要包括距下關(guān)節(jié)制動(dòng)、跟骨內(nèi)移截骨、彈簧韌帶重建、外側(cè)柱延長、關(guān)節(jié)融合，輔助手術(shù)有Cotton截骨、第1跖跗關(guān)節(jié)融合和跟腱或腓腸肌松解等[3]。

雖然針對先天性平足畸形患者有很多的手術(shù)方式可以選擇，但是對于相應(yīng)的手術(shù)適應(yīng)證、手術(shù)時(shí)間及手術(shù)方式的選擇仍然存在著很多爭議[4]。目前許多研究者應(yīng)用距下關(guān)節(jié)制動(dòng)器治療兒童先天性平足畸形[5]，但也有一部分研究者青睞于應(yīng)用截骨術(shù)治療兒童平足畸形[6]。Hyprocure距下關(guān)節(jié)穩(wěn)定器于2012年初引入中國，本研究團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)用Hyprocure距下關(guān)節(jié)穩(wěn)定器治療了大量的兒童先天性平足畸形患者，與此同時(shí)我們也一直采用截骨術(shù)治療兒童先天性平足畸形。但幾乎沒有針對這兩種手術(shù)方式中期療效比較的文獻(xiàn)報(bào)道，因此本文對此進(jìn)行了研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年7月2日至2015年11月24日期間兒童柔韌性平足患者59例(103足)，按照治療方式不同分為A組(應(yīng)用Hyprocure距下關(guān)節(jié)穩(wěn)定器治療)和B組(應(yīng)用截骨術(shù)治療)。A組共31例(56足)，其中男性17例(31足)，女性14例(25足)；平均年齡(10.5±1.5)歲；左側(cè)30足，右側(cè)26足。B組共28例(47足)，其中男性16例(26足)，女性12例(21足)；平均年齡(9.7±1.3)歲；左側(cè)占22足，右側(cè)占25足。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡8～13歲；患者經(jīng)保守治療6個(gè)月以上前足旋前、跟骨外翻以及足弓消失或降低等體征無改善；有明顯癥狀的臨床先天性柔韌性平足。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并神經(jīng)系統(tǒng)等其他部位畸形；畸形由神經(jīng)肌肉紊亂、創(chuàng)傷以及神經(jīng)源性造成；由先天性垂直距骨及馬蹄足后遺癥造成；存在先天性局部骨性聯(lián)結(jié)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有患兒及其代理人自愿參加本研究并簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 手術(shù)方法：所有手術(shù)由同一術(shù)者團(tuán)隊(duì)完成。患者取仰臥位，在全身麻醉聯(lián)合神經(jīng)阻滯麻醉下，患肢行安爾碘常規(guī)消毒、鋪巾。A組患者取足外側(cè)跗骨竇處斜形切口，分離顯露跗骨竇，從較小型號的Hyprocure模型開始，選擇符合距下關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和足弓恢復(fù)標(biāo)準(zhǔn)的模型，正確安裝Hyprocure距下關(guān)節(jié)制動(dòng)器。隨后根據(jù)平足畸形的矯正程度以及術(shù)中X線所見骨骼力線等情況決定是否行其他相應(yīng)的輔助手術(shù)。B組患者首先檢查跟腱緊張程度，決定是否進(jìn)行跟腱松解。跟腱松解完成后，進(jìn)行跟骨延長截骨，用微型接骨板或螺釘固定。隨后檢查跟骨外翻情況，如果外翻存在，進(jìn)行跟骨內(nèi)移截骨，用空心螺釘或跟骨階梯鋼板固定。檢查脛后肌腱和彈簧韌帶，如果松弛，行脛后肌腱止點(diǎn)重建或趾長屈肌腱轉(zhuǎn)位，彈簧韌帶緊縮加強(qiáng)縫合。如果前足旋后畸形仍然存在，進(jìn)行Cotton截骨，植入同種異體骨，微型鋼板固定。存在副舟骨的患者，切除所有副舟骨，帶線錨釘或空心釘固定脛后肌腱。

1.2.2 術(shù)后處理：兩組患者均于術(shù)后10～14 d拆除縫線，嚴(yán)格行短腿石膏或支具固定6周不負(fù)重。A組患者術(shù)后3個(gè)月行支具保護(hù)性負(fù)重，1年后完全負(fù)重。B組患者術(shù)后第7周穿行走靴，第10周穿運(yùn)動(dòng)鞋完全負(fù)重。

1.3 觀察指標(biāo) ①術(shù)前及末次隨訪時(shí)采用疼痛視覺模擬量表(VAS)評分[7]對所有患者進(jìn)行疼痛改善程度評估，調(diào)查所有患者術(shù)后滿意度情況，采用Maryland足功能評分及美國足踝外科協(xié)會(AOFAS)踝與后足功能評分進(jìn)行足部功能評價(jià)：滿分100分，優(yōu)為90～100分，良為75～89分，一般為50～74分，差為低于50分[8-9]。②測量術(shù)前及末次隨訪時(shí)所有患者足部負(fù)重正位X線片中距舟覆蓋角(TCA)、距骨第1跖骨角(T1MT)以及距骨第2跖骨角(T2MT)，并測量負(fù)重側(cè)位X線片中跟骨距骨角(Kite角)、跟骨傾斜角(Pitch角)以及距骨第1跖骨角(Meary’s角)并進(jìn)行比較。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者臨床療效比較 見表1。所有患者均獲得完整隨訪，隨訪時(shí)間53～71個(gè)月，平均(61.8±3.7)個(gè)月。兩組患者末次隨訪時(shí)患足畸形外觀改善情況均較明顯，行走及步態(tài)方面較術(shù)前有顯著改善，但兩組優(yōu)良率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 兩組患者VAS、Maryland及AOFAS評分改善情況比較 見表2。末次隨訪時(shí)A組與B組患者VAS評分較術(shù)前降低(t=5.467、31.428，均P<0.05)，兩組改善情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。末次隨訪時(shí)A組與B組患者M(jìn)aryland評分較術(shù)前顯著增加(t=21.471、18.722，均P<0.05)，但兩組改善情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。末次隨訪時(shí)A組與B組患者AOFAS評分也得到了顯著增加(t=15.672、20.856，均P<0.05)，但兩組改善情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.3 兩組患者滿意度比較 A組患者中很滿意22例(70.97%)，滿意6例(19.35)，一般3例(9.68%)。B組患者中很滿意20例(71.43%)，滿意7例(25.00%)，一般1例(3.57%)。兩組患者滿意度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表2 兩組患者VAS、Maryland及AOFAS評分改善情況比較(分)

2.4 兩組患者相關(guān)角度改善情況比較 見表3。末次隨訪時(shí)足負(fù)重正位X線片中，A組與B組患者T1MT較術(shù)前減小(t=16.750、17.494，均P<0.05)，但兩組改善情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。A組與B組患者T2MT較術(shù)前減小(t=13.435、11.564，均P<0.05)，但兩組改善情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。A組與B組患者TCA較術(shù)前減小(t=12.872、15.092，均P<0.05)，但兩組改善情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。末次隨訪時(shí)足負(fù)重側(cè)位X線片中，A組與B組患者M(jìn)eary’s角較術(shù)前減小(t=17.937、18.669，均P<0.05)，Pitch角較術(shù)前增加(t=10.828、10.203，均P<0.05)，但兩組改善情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；兩組Kite角較術(shù)前減小(t=8.271、2.939，P<0.05)，且A組改善情況高優(yōu)于B組(均P<0.05)。

表3 兩組患者相關(guān)角度改善情況比較(°)

2.5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 所有患者術(shù)后無神經(jīng)血管損傷、內(nèi)置物脫出、假體斷裂、周圍退變及異物反應(yīng)等并發(fā)癥。A組患者中2例(2足)出現(xiàn)負(fù)重后跗骨竇區(qū)疼痛，保守治療6個(gè)月后癥狀無緩解，再次行手術(shù)更換小一個(gè)型號的Hyprocure距下關(guān)節(jié)穩(wěn)定器后疼痛緩解。B組患者中2例(3足)出現(xiàn)傷口淺表感染，經(jīng)過短期口服抗生素抗感染治療后傷口愈合良好，未出現(xiàn)截骨不愈合等并發(fā)癥。兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

柔韌性平足畸形通常在兒童5歲前被發(fā)現(xiàn)，但這種畸形常常是一種相對正常的改變。此后，隨著內(nèi)側(cè)足弓的逐漸增強(qiáng)，這種相對正常的變異會慢慢消失[10]。只有少數(shù)持續(xù)性的兒童柔韌性平足會出現(xiàn)癥狀，通常是疼痛和穿鞋問題。出現(xiàn)癥狀后一般先進(jìn)行保守治療，如使用足弓墊、矯形鞋等。但是也有研究[11]認(rèn)為，在兒童柔韌性平足中，進(jìn)行保守治療與完全不治療的效果似乎沒有明顯區(qū)別，尤其是在無癥狀病例中。

保守治療無效后，一般考慮手術(shù)治療，充分糾正各角度畸形以及最大限度地恢復(fù)患足的功能為手術(shù)的最終目的，術(shù)中需注意盡量不損傷骨骺，以免影響患足生長發(fā)育[12]。手術(shù)的類型一般是由畸形的程度決定的[13]。手術(shù)方式一般包括保關(guān)節(jié)的截骨術(shù)、距下關(guān)節(jié)制動(dòng)術(shù)、很少應(yīng)用的關(guān)節(jié)融合術(shù)，軟組織重建輔助手術(shù)方面包括跟腱松解延長、趾長屈肌腱轉(zhuǎn)位、脛后肌腱止點(diǎn)重建以及彈簧、三角韌帶緊縮加強(qiáng)縫合術(shù)等。

很多研究[14-16]報(bào)道了手術(shù)治療的短期、中期和長期效果都很不錯(cuò)。距下關(guān)節(jié)制動(dòng)術(shù)是一種微創(chuàng)治療柔韌性平足畸形的方法，已被證明是安全的，具有恢復(fù)快、對骨生長影響小的優(yōu)點(diǎn)[17-18]。因此，距下關(guān)節(jié)制動(dòng)術(shù)在兒童柔韌性平足畸形的治療中越來越受歡迎[19]。其中，Hyprocure距下關(guān)節(jié)穩(wěn)定器是一種新型的EOTTS系統(tǒng)的Ⅱ類裝置，在臨床應(yīng)用中受到越來越多的關(guān)注。Hyprocure距下關(guān)節(jié)穩(wěn)定器主要由醫(yī)用級別的鈦合金組成，在跗骨竇內(nèi)可以長期放置，Hyprocure距下關(guān)節(jié)穩(wěn)定器由外向內(nèi)分別是椎狀部分和其柱狀部分，恰好與跗骨竇及跗骨管的解剖形態(tài)相兼容、匹配[20]。Graham等[20]研究表明，Hyprocure距下關(guān)節(jié)穩(wěn)定器植入后可以有效改善T2MT、TCA和Pitch角。國內(nèi)學(xué)者黃立本等[21]通過對12例應(yīng)用Hyprocure聯(lián)合軟組織手術(shù)治療的平足癥患兒回顧性分析，認(rèn)為該術(shù)式臨床療效良好，可達(dá)到改善患兒足部畸形、緩解疼痛的目的。我們的研究結(jié)果表明，末次隨訪時(shí)TCA、T1MT、T2MT以及Kite角、Pitch角、Meary’s角等評價(jià)指標(biāo)均較術(shù)前有較明顯的改善。Graham等另一項(xiàng)研究表明，117例患者經(jīng)過51個(gè)月隨訪，其中Maryland評分平均改善到88分，我們的研究也表明，在末次隨訪時(shí)Maryland、VAS、AOFAS等評分均較術(shù)前得到了明顯的改善。

截骨矯形術(shù)在兒童柔韌性平足畸形的治療中也是一種重要的治療方式。例如，跟骨內(nèi)移截骨術(shù)能顯著地矯正后跟外翻畸形，通過截骨在物理層面上改變跟骨的軸線，不僅能恢復(fù)后足對前足的力學(xué)三腳架作用，也使跟腱止點(diǎn)內(nèi)移相對于距下關(guān)節(jié)軸線，增加旋后肌力的同時(shí)降低了內(nèi)側(cè)縱弓的載荷[22]。跟骨延長截骨術(shù)是一種保留關(guān)節(jié)的手術(shù)，主要目的是重建足外側(cè)柱的長度，糾正前足外展畸形[10]。Cotton截骨術(shù)也能很好地糾正前足的旋后畸形。因此，截骨矯形術(shù)通過不同的手術(shù)方式均能實(shí)現(xiàn)對平足畸形的糾正作用。有研究[23]報(bào)道，截骨矯形術(shù)治療兒童有癥狀的柔韌性平足畸形能夠得到比較好的療效。我們通過截骨矯形術(shù)對患者進(jìn)行治療后，末次隨訪時(shí)所有患者在臨床和影像學(xué)方面都得到了明顯的改善。

兩種手術(shù)方式在患者滿意度方面雖然沒有明顯的區(qū)別，但是在影像學(xué)方面Hyprocure距下關(guān)節(jié)穩(wěn)定器較截骨術(shù)治療兒童柔韌性平足在Kite角改善程度上更具優(yōu)勢，Hyprocure距下關(guān)節(jié)穩(wěn)定器能夠更好地改善Kite角，這可能與Hyprocure距下關(guān)節(jié)穩(wěn)定器治療平足畸形的原理有關(guān)，其主要是從矢狀面限制距骨下陷。雖然Hyprocure距下關(guān)節(jié)穩(wěn)定器使得患者術(shù)后Kite角改善更加明顯，但其臨床改善程度并不比截骨矯形術(shù)力度大。然而Hyprocure距下關(guān)節(jié)穩(wěn)定器在治療兒童柔韌性平足畸形方面具有創(chuàng)傷性小、恢復(fù)時(shí)間快、不需要手術(shù)二次取出內(nèi)固定等優(yōu)點(diǎn)，因此本研究團(tuán)隊(duì)認(rèn)為在治療兒童柔韌性平足畸形方面Hyprocure距下關(guān)節(jié)穩(wěn)定器仍然是更好的選擇。

綜上所述，兒童柔韌性平足畸形選用Hyprocure距下關(guān)節(jié)穩(wěn)定器和截骨矯形術(shù)均能得到治療，在臨床和影像學(xué)評估方面也均能獲得較好的療效。但是Hyprocure距下關(guān)節(jié)穩(wěn)定器在Kite角改善程度上更具優(yōu)勢，而且其手術(shù)方式具有創(chuàng)傷性小、恢復(fù)時(shí)間快、不需要手術(shù)二次取出內(nèi)固定等優(yōu)點(diǎn)。因此，在治療兒童柔韌性平足畸形時(shí)，建議優(yōu)先選用Hyprocure距下關(guān)節(jié)穩(wěn)定器。本研究的主要局限性在于：從研究性質(zhì)上來講屬于回顧性研究范疇，研究的內(nèi)部和外部有效性可能具有一定的局限性，但是我們的治療結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)道相符，而且我們還增加了更多的臨床及影像學(xué)指標(biāo)；本研究中選取的樣本量相對較小，且為單中心分析，樣本量雖滿足統(tǒng)計(jì)學(xué)比較的基本標(biāo)準(zhǔn)，但不排除樣本量有限及單中心分析造成的偏倚；本研究屬于中期隨訪，雖然較短期隨訪有更強(qiáng)的說服力，但是仍需要時(shí)間更久的長期隨訪來研究足的發(fā)育及形態(tài)學(xué)改變。