超聲引導(dǎo)射頻消融聯(lián)合泡沫硬化劑治療不同臨床分級(jí)下肢靜脈曲張療效觀察

陳 曦，拓勝軍，劉麗文，安 麗，谷 芬，趙永鋒

(空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，陜西 西安 710032)

下肢靜脈曲張是一種慢性漸進(jìn)性血管外科疾病，主要表現(xiàn)為下肢淺靜脈迂曲擴(kuò)張，患肢酸沉、脹痛，可出現(xiàn)皮膚色素沉著和潰瘍形成，嚴(yán)重者可致血栓性淺靜脈炎和繼發(fā)感染等，最終導(dǎo)致經(jīng)久不愈的皮膚潰瘍甚至患肢功能障礙[1-3]，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量及工作能力。近年來，射頻消融(Radiofrequency ablation,RFA)聯(lián)合泡沫硬化劑注射治療發(fā)展迅速，由于其具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)[4-8]，已逐漸被廣大醫(yī)生和患者所接受，但是對(duì)不同臨床分級(jí)患者的療效仍然未知。本研究通過評(píng)估不同臨床分級(jí)下肢靜脈曲張患者的臨床療效情況，為臨床RFA治療的適應(yīng)證選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性收集2018年7月至2020年12月于西京醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科行超聲引導(dǎo)RFA聯(lián)合泡沫硬化劑治療的下肢靜脈曲張患者474例(724條靜脈)，其中男性262例，女性212例；年齡21～90歲，平均(52.4±11.3)歲；術(shù)前靜脈曲張臨床嚴(yán)重程度分級(jí)(CEAP-C)[9]中，C2級(jí)207例，C3級(jí)51例，C4級(jí)157例，C5級(jí)38例，C6級(jí)21例；單側(cè)患肢224例，雙側(cè)患肢250例；大隱靜脈曲張488條，小隱靜脈曲張193條，副隱靜脈曲張43條。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：CEAP-C分級(jí)C2至C6級(jí)患者；存在淺靜脈擴(kuò)張(5～18 mm)或淺靜脈瓣膜反流；淺靜脈主干走行無嚴(yán)重迂曲。排除標(biāo)準(zhǔn)：有麻醉過敏史者；有下肢深靜脈血栓者；局部或全身感染者；存在大隱靜脈剝脫術(shù)病史者。所有患者均簽署知情同意書，自愿參與本研究。本研究符合相關(guān)倫理要求，經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過。

1.2 研究方法

1.2.1 超聲檢查：采用Phillips彩色多普勒超聲儀進(jìn)行檢查，線陣探頭L9-3，頻率5～10 MHz?；颊哒玖⑽?，采用小腿擠壓試驗(yàn)評(píng)估靜脈瓣功能情況。沿淺靜脈走行分別測(cè)量每位患者術(shù)前及術(shù)后曲張靜脈內(nèi)徑、術(shù)后曲張靜脈閉合情況等超聲數(shù)據(jù)并記錄。曲張靜脈主干平均內(nèi)徑=(近心段+中段+遠(yuǎn)心段)/3。靜脈曲張超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)：大隱靜脈主干內(nèi)徑>5 mm，小腿段屬支內(nèi)徑>3 mm，小隱靜脈主干內(nèi)徑>3 mm，穿支靜脈內(nèi)徑>3.5 mm；靜脈瓣反流時(shí)間>0.5 s[10]。

1.2.2 手術(shù)方法：采用美敦力靜脈腔內(nèi)射頻閉合發(fā)生器，配合靜脈腔內(nèi)射頻閉合術(shù)探針(7 F導(dǎo)管，長度60 cm，加熱元件7 cm)進(jìn)行治療?；颊哐雠P呈頭高腳低位，超聲定位于膝關(guān)節(jié)附近走行平直的淺靜脈作為穿刺點(diǎn)。將消融導(dǎo)管針置入淺靜脈腔內(nèi)至頭端下方2 cm處。在超聲引導(dǎo)下沿病變靜脈走行將腫脹麻醉液注射至淺靜脈周圍的軟組織內(nèi)，啟動(dòng)消融，每一節(jié)段進(jìn)行兩次20 s的治療周期操作，后撤導(dǎo)管，直到完成病變靜脈全程的治療。非主干處理采用泡沫硬化劑注射治療，4 ml空氣+1 ml聚多卡醇混合呈白色泡沫狀懸濁液，超聲引導(dǎo)下注入小腿段曲張屬支內(nèi)，單腿用量<10 ml。術(shù)后加壓包扎，留觀1 h。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 靜脈臨床嚴(yán)重程度評(píng)分(VCSS)：由專業(yè)醫(yī)師對(duì)患者臨床癥狀進(jìn)行評(píng)估。臨床癥狀包括疼痛、靜脈曲張、靜脈性水腫、色素沉著、炎癥、硬結(jié)、潰瘍數(shù)量、持續(xù)時(shí)間、潰瘍直徑、壓迫性治療，每項(xiàng)指標(biāo)按無、輕、中、重度分級(jí)，相應(yīng)計(jì)0、1、2、3分，總分30分，分值越高說明癥狀越重[11]。

1.3.2 患者靜脈疾病臨床癥狀評(píng)分(HASTI)：由患者根據(jù)自身腿沉、疼痛、腫脹、搏動(dòng)痛、癢的嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)分，每項(xiàng)0～5分，總分25分，分值越高說明癥狀越嚴(yán)重[12]。

1.3.3 ΔVCSS評(píng)分與ΔHASTI評(píng)分：將術(shù)前VCSS評(píng)分和HASTI評(píng)分定義為基線評(píng)分，將術(shù)后VCSS評(píng)分和HASTI評(píng)分定義為殘余評(píng)分，將手術(shù)前后VCSS和HASTI評(píng)分變化率定義為ΔVCSS評(píng)分與ΔHASTI評(píng)分。ΔVCSS評(píng)分=(基線VCSS評(píng)分-殘余VCSS評(píng)分)/基線VCSS評(píng)分×100%。ΔHASTI評(píng)分=(基線HASTI評(píng)分-殘余HASTI評(píng)分)/基線HASTI評(píng)分×100%。

1.3.4 術(shù)后超聲隨訪及手術(shù)療效評(píng)定：術(shù)后6個(gè)月復(fù)查下肢血管超聲，記錄VCSS評(píng)分與HASTI評(píng)分。術(shù)后管腔內(nèi)血流信號(hào)分級(jí)：0級(jí)為管腔內(nèi)無明顯血流信號(hào)；Ⅰ級(jí)為管腔內(nèi)殘存星點(diǎn)樣細(xì)線樣血流；Ⅱ級(jí)為管腔內(nèi)殘存較多血流；0-Ⅰ級(jí)判定為管腔閉合[13]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料采用單樣本 Kolmogorov-Smirnov 檢驗(yàn)和Q-Q圖進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以M(Q1，Q3)表示，采用Kruskal-WallisH檢驗(yàn)；不同CEAP-C分級(jí)患者手術(shù)前后評(píng)分變化率符合正態(tài)分布，采用單因素方差分析；等級(jí)相關(guān)性采用Spearman秩相關(guān)分析；P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)療效與不良事件 724條曲張靜脈術(shù)前平均內(nèi)徑(7.53±2.11)mm，靜脈瓣平均反流時(shí)間(5.77±1.34)s。術(shù)后6個(gè)月曲張靜脈主干閉合率97.24%(704/724)，平均內(nèi)徑(2.78±1.07)mm。術(shù)后內(nèi)徑明顯小于術(shù)前(t=14.514，P<0.001)。術(shù)后，超聲檢查表現(xiàn)為主干管徑逐漸變細(xì)，管腔內(nèi)可見實(shí)性回聲充填，回聲逐漸增高，血流信號(hào)消失；術(shù)后6個(gè)月，小腿段淺靜脈屬支閉合率96.69%(700/724)，典型聲像圖見圖1。術(shù)后6個(gè)月內(nèi)均未發(fā)現(xiàn)有深靜脈血栓及肺栓塞等嚴(yán)重不良事件。

注：圖A中，術(shù)前大隱靜脈內(nèi)徑明顯增寬；圖B中，術(shù)后6個(gè)月大隱靜脈管徑較術(shù)前明顯變細(xì)，血流信號(hào)消失

2.2 不同CEAP-C分級(jí)患者手術(shù)前后VCSS和HASTI評(píng)分比較 見表1。術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月不同CEAP-C分級(jí)患者VCSS、HASTI評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.001)。與術(shù)前比較，術(shù)后6個(gè)月不同CEAP-C分級(jí)患者VCSS和HASTI評(píng)分均有顯著降低(均P<0.001)。

表1 不同CEAP-C分級(jí)患者手術(shù)前后HASTI和VCSS評(píng)分比較(分)

2.3 VCSS和HASTI評(píng)分與CEAP-C分級(jí)相關(guān)性分析 Spearman相關(guān)性分析結(jié)果顯示，術(shù)前VCSS和HASTI評(píng)分隨著CEAP-C分級(jí)的升高而增加(r=0.607、0.334，均P<0.001)，術(shù)后6個(gè)月VCSS和HASTI評(píng)分亦隨著CEAP-C分級(jí)的升高而增加(r=0.698、0.434，均P<0.05)。

2.4 不同CEAP-C分級(jí)患者ΔHASTI和ΔVCSS評(píng)分比較 見圖2。不同CEAP-C分級(jí)患者ΔHASTI評(píng)分和ΔVCSS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。

圖2 不同CEAP-C分級(jí)患者ΔHASTI和ΔVCSS評(píng)分比較

3 討 論

長期以來，下肢靜脈曲張一直是外科手術(shù)的適應(yīng)證，包括高位結(jié)扎和隱靜脈剝脫術(shù)，但是具有創(chuàng)傷大、患者術(shù)后疼痛重、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長等缺點(diǎn)。近年來，逐漸發(fā)展起來的靜脈腔內(nèi)治療技術(shù)，如腔內(nèi)激光術(shù)和腔內(nèi)RFA，被美國靜脈論壇推薦為下肢靜脈曲張的常規(guī)治療術(shù)式[14]。尤其RFA是一種相對(duì)較新的治療方法，已成為我國常用的下肢靜脈曲張治療方案之一[15]。

RFA血管內(nèi)消融基本原理是對(duì)進(jìn)入靜脈腔內(nèi)的射頻導(dǎo)管可控均勻加熱，使病變靜脈壁膠原收縮，管腔結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，從而閉合病變靜脈主干，其有效性和安全性已在諸多研究中得到充分驗(yàn)證[16-19]。其優(yōu)點(diǎn)有術(shù)后疼痛輕微，住院時(shí)間縮短，患者術(shù)后能更快地恢復(fù)，顯著提高了患者的生活質(zhì)量。Rasmussen等[20]研究發(fā)現(xiàn)，RFA可達(dá)到與外科手術(shù)類似的效果。然而，在不同臨床分級(jí)獲益問題上，目前還缺乏大樣本研究支持。具體而言，明確RFA對(duì)于不同CEAP-C分級(jí)的下肢靜脈曲張患者的臨床獲益，在臨床決策中具有重要意義。

Casana等[21]對(duì)1080例RFA術(shù)后患者進(jìn)行3年隨訪，發(fā)現(xiàn)CEAP-C分級(jí)是影響術(shù)后生活質(zhì)量評(píng)分和曲張靜脈直徑減小的因素。CEAP-C分級(jí)為C3、C4、C5級(jí)者術(shù)后曲張靜脈直徑減小比C2級(jí)更明顯，前者生活質(zhì)量評(píng)分也優(yōu)于后者，其結(jié)論傾向于CEAP-C分級(jí)高的患者RFA治療獲益更大。

本研究納入C2至C6級(jí)的患者進(jìn)行RFA治療，不同CEAP-C分級(jí)靜脈曲張患者術(shù)后6個(gè)月超聲隨訪，曲張靜脈主干閉合成功率97.24%，仍有20條(2.76%)患肢主干未完全閉合，然而未完全閉合者的癥狀也都有所改善，術(shù)后VCSS、HASTI評(píng)分均低于術(shù)前，考慮RFA治療后曲張靜脈主干明顯縮窄，靜脈回流量降少，這可能是癥狀改善的原因。術(shù)前VCSS、HASTI評(píng)分隨CEAP-C分級(jí)增高而升高，治療后無論CEAP-C分級(jí)高低，VCSS評(píng)分和HASTI評(píng)分均有顯著減低。但是，隨著CEAP-C臨床分級(jí)越高，其殘余評(píng)分也越高，這提示臨床應(yīng)充分評(píng)估患者情況，注意早期干預(yù)的重要性。另一方面，即使CEAP-C臨床分級(jí)高，RFA治療仍可達(dá)到一定程度的臨床獲益，這提示臨床應(yīng)充分評(píng)估患者情況，即使處于癥狀晚期也有干預(yù)的必要性。

考慮到不同CEAP-C臨床分級(jí)基線評(píng)分的不一致性，為了標(biāo)化不同臨床分級(jí)的臨床獲益程度，我們進(jìn)行手術(shù)前后VCSS評(píng)分和HASTI評(píng)分的變化率比較。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，不同臨床分級(jí)患者手術(shù)前后VCSS評(píng)分和HASTI評(píng)分的變化率并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，表明不同臨床分級(jí)之間雖然絕對(duì)獲益存在一定差異，但是相對(duì)獲益卻相當(dāng)。這提示臨床既要采用差異化對(duì)待CEAP-C分級(jí)進(jìn)行臨床決策，也要同質(zhì)化對(duì)待臨床獲益納入到臨床管理實(shí)踐，以最大化患者獲益。

綜上所述，不同CEAP-C臨床分級(jí)的下肢靜脈曲張患者經(jīng)RFA聯(lián)合泡沫硬化劑治療后均有顯著療效。但本研究為回顧性研究，具有回顧性研究常見的局限性。另外，本研究隨訪時(shí)間較短，長期獲益需要進(jìn)一步進(jìn)行長期隨訪來明確。