胸腔鏡肺段切除術(shù)中非計(jì)劃性擴(kuò)大手術(shù)原因分析

陳 旭 綜述 葛明建

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院胸外科，重慶 400016)

肺癌是死亡率最高的惡性腫瘤[1]，手術(shù)是早期肺癌的首選治療方式。雖然肺葉切除術(shù)目前仍是早期肺癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，但多個(gè)研究顯示，肺段切除治療ⅠA期肺癌的圍術(shù)期并發(fā)癥及遠(yuǎn)期生存率等與肺葉切除術(shù)類似。如Kamel等[2]的研究中，將362例肺葉切除與52例肺段切除進(jìn)行4∶1傾向性匹配，比較肺葉切除156例和肺段切除46例結(jié)果，中位隨訪時(shí)間34個(gè)月，二者5年無(wú)復(fù)發(fā)率(72% vs. 69%，P=0.679)及腫瘤特異性生存率(92% vs. 83%，P=0.557)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；Onaitis等[3]的研究中，對(duì)2009～2015年肺段切除與肺葉切除傾向性匹配后各1177例進(jìn)行比較，術(shù)后1、2、3、4、5年生存率分別為93.6% vs. 93.3%、86.0% vs. 86.8%、79.2% vs. 80.7%、72.9% vs. 74.2%、67.5% vs. 66.1%，認(rèn)為二者術(shù)后生存率相仿；Suzuki等[4]的研究中，肺段切除與肺葉切除術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率分別為27.4%(151/552)和26.2%(145/554)；Stamatis等[5]的研究中，肺段切除與肺葉切除術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率分別為11.1%(6/54)和14.8%(8/54)。對(duì)比肺葉切除，肺段切除有利于保護(hù)肺功能，術(shù)后缺氧等情況改善更快，生活質(zhì)量更高[6～8]。但由于肺段支氣管、血管解剖變異多，對(duì)段間平面需準(zhǔn)確顯示辨認(rèn)與裁剪等原因，肺段切除較肺葉切除更加復(fù)雜[9]，常因各種原因?qū)е滦g(shù)中非計(jì)劃性擴(kuò)大切除范圍，未能達(dá)到術(shù)前預(yù)期目的。本文總結(jié)胸腔鏡下解剖性肺段切除術(shù)中非計(jì)劃擴(kuò)大手術(shù)范圍的常見原因，以期為開展精準(zhǔn)的肺段切除提供幫助。

1 段門結(jié)構(gòu)誤斷

段門結(jié)構(gòu)主要包括肺段支氣管、動(dòng)脈、靜脈。解剖性肺段切除術(shù)中需要準(zhǔn)確地離斷靶段動(dòng)脈、支氣管，同時(shí)離斷走行于靶段內(nèi)的段內(nèi)靜脈，保留走行于靶段與保留肺段之間的段間靜脈[10]。因此，肺段切除術(shù)中靶段血管、支氣管的準(zhǔn)確辨認(rèn)與處理是完成精準(zhǔn)肺段切除的必需步驟。首先，由于段門結(jié)構(gòu)先天性解剖變異較大，術(shù)中辨識(shí)困難，需術(shù)前結(jié)合三維CT支氣管血管成像(three-dimensional computed tomography bronchography and angiography，3D-CTBA)。Boyden三聯(lián)征[11]指3個(gè)聯(lián)合變異：右肺上葉前段支氣管發(fā)自右肺中葉，由上葉支氣管本身發(fā)出的段支氣管只有2支；中葉動(dòng)脈共有3個(gè)獨(dú)立分支；右肺上葉和中葉完全融合，葉間裂完全消失。包括右肺上葉前段支氣管部分下移型、標(biāo)準(zhǔn)下移型和過下移型。其次，術(shù)中牽拉和肺萎陷導(dǎo)致段門結(jié)構(gòu)位置變化，出血影響視野等，都將導(dǎo)致段門結(jié)構(gòu)處理時(shí)難以準(zhǔn)確辨認(rèn)靶段段門結(jié)構(gòu)，誤認(rèn)靶段肺支氣管或者血管。再次，分離血管及支氣管應(yīng)由肺門向肺實(shí)質(zhì)內(nèi)推進(jìn)，直至段門結(jié)構(gòu)的分支顯露清晰，術(shù)中應(yīng)盡可能向遠(yuǎn)心端游離，避免誤判，但也不能游離過多，因?yàn)槎沃夤艿墓鼙谙啾扔谌~支氣管質(zhì)地更脆弱，操作不夠細(xì)致、過度牽拉和游離致密粘連的淋巴結(jié)時(shí)容易造成誤傷而被動(dòng)誤斷段門結(jié)構(gòu)。段門結(jié)構(gòu)誤斷勢(shì)必會(huì)影響相應(yīng)肺段肺組織通氣血流比值而影響肺功能，導(dǎo)致需切除的靶段與保留段的段間平面錯(cuò)誤顯示，從而影響段間平面的準(zhǔn)確裁剪，出現(xiàn)多切、漏切等情況。徐凱等[12]報(bào)道47例單操作孔胸腔鏡解剖性肺段切除，其中1例因解剖段間粘連致密淋巴結(jié)時(shí)誤傷段支氣管，切除后導(dǎo)致支氣管殘端漏氣，縫合修補(bǔ)失敗，擴(kuò)大手術(shù)方式為肺葉切除，1例行左肺下葉基底段切除后見背段靜脈細(xì)小，預(yù)計(jì)可能導(dǎo)致術(shù)后回流不暢，轉(zhuǎn)行左下肺葉切除。王君等[13]報(bào)道118例單孔胸腔鏡肺段切除術(shù)，其中1例左肺背段切除時(shí)損傷左下肺靜脈，更改為左肺下葉切除。

因此，對(duì)于肺段切除，我們推薦術(shù)前常規(guī)行高分辨率CT(high resolution computed tomography，HRCT)及3D-CTBA[14]。3D-CTBA是通過軟件(如mimics)重建肺血管、支氣管、肺結(jié)節(jié)，將二維的CT影像變成三維立體的直觀解剖，幫助術(shù)者術(shù)前準(zhǔn)確識(shí)別血管、支氣管的解剖變異，以及確定結(jié)節(jié)的肺段歸屬和安全切緣，制定手術(shù)方案，可以在一定程度上減少靶段結(jié)構(gòu)的誤認(rèn)、誤斷，提高手術(shù)的準(zhǔn)確性和安全性，從而達(dá)到精準(zhǔn)肺段切除的目的。Xue等[15]報(bào)道68例解剖性肺段切除術(shù)，其中36例術(shù)前三維重建，32例未行三維重建，三維重建組均有足夠的切緣距離，非三維重建組4例(13%)因切緣距離不足而楔形切除更多的肺組織,二者具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.04)。

2 段間平面顯示不清

肺段隔膜又稱段間平面，是2個(gè)或多個(gè)肺段之間的一層薄膜，是臟層胸膜表面向內(nèi)的延伸[16]，由相鄰肺段的肺泡壁和其間的纖維結(jié)締組織共同組成，在容納段間靜脈、神經(jīng)和淋巴管的同時(shí)起到分隔相鄰肺段的作用，但是由于其外觀上沒有形成類似于水平裂和斜裂一樣較深的裂紋，故正常狀態(tài)下段間間隔無(wú)法在胸腔鏡下呈現(xiàn)[17,18]。肺段切除術(shù)中如何使段間平面準(zhǔn)確顯示一直是困擾術(shù)者的難題。

關(guān)于段間平面的顯示目前常用的方法如下：①改良膨脹-萎陷法[19]，靶段肺血管及支氣管離斷后，正壓純氧通氣，直至患側(cè)肺完全膨脹后再改為健側(cè)單肺通氣，待保留段完全萎陷呈暗紅色，靶段肺組織仍處于膨脹狀態(tài)呈粉紅色，出現(xiàn)肉眼可識(shí)別的膨脹萎陷分界線，即為靶段和保留段的段間分界線。該方法等待段間平面的時(shí)間較長(zhǎng)(約8 min)，且合并慢性阻塞性肺疾病(COPD)及胸腔粘連者可能顯示欠清[20]。②熒光染色法，包括支氣管熒光染色和靜脈熒光染色等。支氣管熒光染色[21]是通過支氣管鏡向靶段支氣管注入吲哚菁綠(ICG)，向靶段支氣管注入氣體以促進(jìn)ICG在靶段肺組織肺泡腔內(nèi)均勻分布，以5 cm H2O呼氣末正壓(positive end expiratory pressure，PEEP)維持通氣直至手術(shù)開始，術(shù)中以熒光胸腔鏡辨識(shí)靶段肺組織分界線并予離斷。此法因染色劑可能從靶段支氣管回流至保留段支氣管，影響段間平面的準(zhǔn)確顯示與識(shí)別、裁剪。靜脈熒光染色[22]是在靶段肺動(dòng)脈分支被結(jié)扎以后，從靜脈注射ICG(3 mg/kg)并于熒光胸腔鏡下觀看，以電刀標(biāo)記臟層胸膜白染與藍(lán)染分界線。此法存在顯示時(shí)間較短，導(dǎo)致段間平面標(biāo)記不準(zhǔn)確，尤其是縱隔面段間平面準(zhǔn)確度較差的缺點(diǎn)。二者均需要價(jià)格昂貴的熒光胸腔鏡。

以上段間平面顯示方法各有優(yōu)劣，但無(wú)論采用哪種顯示方式，都應(yīng)保證段間平面清晰而準(zhǔn)確的顯示，以保證靶段的準(zhǔn)確切除。錯(cuò)誤的段間平面顯示，如顯示過多，則將損失更多的肺組織，不利于肺功能保護(hù)；顯示過少，則不能保證足夠的切緣，甚至導(dǎo)致病變漏切，為保證手術(shù)效果，需要擴(kuò)大切除范圍。

我們團(tuán)隊(duì)提出一種新的段間平面顯示方法，即肺循環(huán)單向阻斷法[23]辨識(shí)段間平面，根據(jù)靶段的解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，先離斷肺動(dòng)脈分支或靜脈的屬支，在靶段支氣管離斷之前行純氧正壓張肺，根據(jù)靶段與保留段肺循環(huán)通暢與否的差異所形成的富氧與乏氧界限來(lái)判斷段間平面。該方法不需要額外的設(shè)備，有利于殘存段門結(jié)構(gòu)歸屬的準(zhǔn)確判斷，有效減少誤斷的幾率，可在一定程度上避免非計(jì)劃性擴(kuò)大手術(shù)切除范圍，是一種安全、準(zhǔn)確、可行的段間平面顯示方法，其與傳統(tǒng)段間平面顯示方法的對(duì)比研究正在進(jìn)行。

3 淋巴結(jié)鈣化融合

淋巴結(jié)鈣化融合是肺切除術(shù)中導(dǎo)致中轉(zhuǎn)開胸的重要原因之一。Sezen等[24]報(bào)道129例胸腔鏡肺葉切除術(shù)，18例中轉(zhuǎn)開胸，其中淋巴結(jié)干擾4例。蘇鵬等[25]回顧性分析1350例胸腔鏡肺葉切除術(shù)，中轉(zhuǎn)開胸83例(6.1%)，其中21例因淋巴結(jié)嵌頓無(wú)法分離導(dǎo)致開胸。郭昆亮等[26]報(bào)道90例胸腔鏡肺段切除術(shù)，其中3例因靶段肺動(dòng)脈周圍門釘淋巴結(jié)無(wú)法分離，開胸完成手術(shù)。

淋巴結(jié)干擾導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，術(shù)中出血增加，術(shù)后恢復(fù)延遲，也是肺段切除不能避免的難題，是導(dǎo)致非計(jì)劃性擴(kuò)大切除范圍的重要原因之一。淋巴結(jié)出現(xiàn)鈣化的原因主要是淋巴結(jié)炎性疾病，特別是慢性炎癥性疾病，與周圍組織發(fā)生粘連，融合成團(tuán)。淋巴結(jié)位于肺門的血管或支氣管周圍，淋巴結(jié)發(fā)生鈣化粘連時(shí)，這類鈣化淋巴結(jié)不僅質(zhì)地硬，且與周圍血管或支氣管緊密融合，導(dǎo)致處理血管、支氣管時(shí)難以清晰顯示分離層次，唯有采用非常規(guī)方法處理肺門結(jié)構(gòu)。徐凱等[12]報(bào)道的47例解剖性肺段切除中，1例因淋巴結(jié)粘連緊密，分離時(shí)誤傷支氣管，切除后支氣管殘端漏氣，修補(bǔ)失敗，轉(zhuǎn)行肺葉切除。

肺段切除術(shù)中，我們觀察到，淋巴結(jié)主要分布在肺動(dòng)脈分支處，靜脈很少受累，少數(shù)情況因腫大淋巴結(jié)侵及靜脈，致使粘連緊密難以分離。大多數(shù)情況是淋巴結(jié)緊密粘連血管鞘膜，但不累及血管鞘內(nèi)，因此打開血管鞘膜來(lái)處理血管能有效避開粘連的淋巴結(jié)。如淋巴結(jié)已經(jīng)累及血管鞘內(nèi)，打開血管鞘仍不能充分游離血管時(shí)，通常需要采取非解剖性方式如縫扎來(lái)處理肺門血管。有時(shí)鈣化融合淋巴結(jié)質(zhì)地極硬，若強(qiáng)行使用直線切割縫合器，可能導(dǎo)致切割縫合器成釘失敗，必要時(shí)需中轉(zhuǎn)開胸和擴(kuò)大切除范圍來(lái)處理，或者避開這些與段門血管或支氣管融合的鈣化淋巴結(jié)。

4 術(shù)中冰凍病理不滿意或升級(jí)

根據(jù)美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(National Comprehensive Cancer Network，NCCN)指南[27]，解剖性肺段切除術(shù)主要適于ⅠA期周圍型肺癌，包括腫瘤直徑≤2 cm，影像學(xué)表現(xiàn)為磨玻璃結(jié)節(jié)(ground-glass nodule，GGN)，病理學(xué)診斷為原位腺癌、微浸潤(rùn)性腺癌，或者肺功能差或伴其他合并癥而不適合行肺葉切除者。因此，解剖性肺段切除術(shù)需基于術(shù)前準(zhǔn)確分期和術(shù)中快速冰凍病理診斷，除常規(guī)送檢肺結(jié)節(jié)確定性質(zhì)外，術(shù)中還應(yīng)送檢肺切緣、支氣管切緣、前哨淋巴結(jié)[28]，以確定手術(shù)范圍是否足夠，其中肺切緣應(yīng)≥2 cm或大于腫瘤直徑[29]。然而術(shù)中肺組織充分萎陷后，肺內(nèi)較小或純GGN，特別是位置遠(yuǎn)離臟層胸膜者，往往難以找到病變，無(wú)法精確定位，需要切除后通過肺組織顏色和質(zhì)地等改變判斷結(jié)節(jié)位置。部分純GGN在開胸或離體標(biāo)本等情況下依然難以準(zhǔn)確找到病灶，術(shù)后無(wú)明確病理結(jié)果。陶紹霖等[30]報(bào)道122例肺段切除中13例(10.7%)未能在術(shù)中找到結(jié)節(jié)，均為較小、純GGN，或距離臟層胸膜較遠(yuǎn)，其中9例(7.4%)行擴(kuò)大肺葉切除術(shù)，術(shù)后標(biāo)本固定后找到結(jié)節(jié)。如結(jié)節(jié)位于兩相鄰段之間，若行獨(dú)立肺段切除，切緣不能達(dá)到腫瘤治療的安全距離，也可能導(dǎo)致結(jié)節(jié)切掉部分被切緣所掩蓋，或者保留段肺組織內(nèi)殘留部分結(jié)節(jié)，而不得不行擴(kuò)大肺葉切除等[31]。NCCN指南[27]提出，術(shù)中應(yīng)常規(guī)進(jìn)行縱隔、肺門、肺葉間、肺內(nèi)及肺段間淋巴結(jié)采樣，并術(shù)中送快速冰凍病理學(xué)檢查。如冰凍病理提示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，除非需要行妥協(xié)性肺段切除，否則應(yīng)更改手術(shù)方式為肺葉切除+系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃[32]。對(duì)于早期非小細(xì)胞肺癌(non-small cell lung cancer，NSCLC)，需要保證切緣≥2 cm或大于腫瘤直徑[33]，若不能保證足夠切緣，術(shù)中冰凍提示切緣腫瘤殘留，或者病變組織以實(shí)性成分或微乳頭成分為主，則需要擴(kuò)大手術(shù)范圍(如行肺葉切除)[34～36]。

而對(duì)于影像學(xué)表現(xiàn)為混合GGN，術(shù)中冰凍提示浸潤(rùn)性腺癌，或術(shù)后病理升級(jí)為浸潤(rùn)性腺癌，是否需要行肺葉切除尚有爭(zhēng)議。Zhang等[37]報(bào)道3031例術(shù)中冰凍為非典型腺瘤樣增生(atypical adenomatous hyperplasia，AAH)/原位腺癌(adenocarcinoma in situ，AIS)/微浸潤(rùn)性腺癌(minimally invasive adenocarcinoma，MIA)行亞肺葉切除，其中192例(6.3%)術(shù)后病理升級(jí)為浸潤(rùn)性腺癌，這些患者中106例(55.2%)行肺段切除術(shù)(其中1例二次手術(shù)行肺葉切除加淋巴結(jié)清掃)，86例行楔形切除術(shù)(3例二次手術(shù)行肺葉切除加淋巴結(jié)清掃)，5年無(wú)復(fù)發(fā)生存率為100%，因此認(rèn)為術(shù)中冰凍誤診為AAH/AIS/MIA的浸潤(rùn)性腺癌行局限性切除術(shù)預(yù)后良好，亞肺葉切除是足夠的，不需要術(shù)中擴(kuò)大切除范圍或者二次手術(shù)行肺葉切除。這類患者亞肺葉切除是否足夠尚需更多研究證明。

5 小結(jié)

手術(shù)方式總是向著損傷小、療效確切、術(shù)后肺功能保護(hù)更好的方向發(fā)展。解剖性肺段切除在滿足最大限度切除病變的同時(shí)保留更多健康且有功能的肺組織的前提下，更加適應(yīng)技術(shù)日益更新的微創(chuàng)時(shí)代。但是相比于肺葉切除，肺段切除技術(shù)難度更高，學(xué)習(xí)曲線更長(zhǎng)，常因?yàn)楦鞣N原因偏離預(yù)期的手術(shù)方案，達(dá)不到預(yù)期的手術(shù)效果，因此適應(yīng)證的嚴(yán)格把控、充分的術(shù)前規(guī)劃、準(zhǔn)確的段門結(jié)構(gòu)離斷、精準(zhǔn)的段間平面辨認(rèn)與裁剪等都是手術(shù)成功必不可少的步驟。相信隨著經(jīng)驗(yàn)的積累和技術(shù)的更新，更多的精準(zhǔn)肺段切除得以實(shí)施，讓早期肺癌的治療向著對(duì)患者更有益的方向發(fā)展。