小兒同側(cè)腹股溝斜疝合并隱匿性直疝1例

保 梅 英慶龍 姜 帥 陳 鑫 邢茂青

(青島大學(xué)附屬醫(yī)院小兒外科，青島 266003)

腹股溝疝是小兒外科最常見的疾病之一，約95%以上為斜疝[1]，股疝、直疝等罕見疝在兒童中極為少見，患病率不到2%[2]。隨著腹腔鏡技術(shù)廣泛應(yīng)用于小兒外科，小兒腹股溝直疝的臨床確診率較以前明顯增加，患病率為0.98%～4%[1,3,4]。小兒同側(cè)腹股溝斜疝合并直疝更為少見，術(shù)前往往難以確診，通常在腹腔手術(shù)中才被發(fā)現(xiàn)[5]。2021年8月我科收治1例極為罕見的同側(cè)同時發(fā)生腹股溝斜疝合并直疝的患兒，報道如下。

1 臨床資料

患兒男，5歲，因“左側(cè)腹股溝區(qū)可復(fù)性腫物3個月”于2021年8月11日入院?；純杭覍?個月前發(fā)現(xiàn)患兒左側(cè)腹股溝區(qū)一雞蛋大小腫物，站立活動時明顯，平臥休息后可消失，無腹痛、腹脹。生殖系超聲示左側(cè)腹股溝區(qū)包塊，考慮腹股溝疝(圖1)。門診以“左側(cè)腹股溝斜疝”收入院。查體：一般情況可，心肺檢查無異常，腹平軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張，腸鳴音4次/min，左腹股溝區(qū)捫及一約7 cm×4 cm×3 cm大小的包塊，質(zhì)軟，無壓痛，可還納腹腔，入院診斷：左側(cè)腹股溝斜疝。入院后完善術(shù)前準(zhǔn)備。仰臥位，氣管插管全麻下擬行腹腔鏡下左側(cè)內(nèi)環(huán)口高位結(jié)扎術(shù)。術(shù)中見腹壁肌肉菲薄，腹橫筋膜松弛，左側(cè)內(nèi)環(huán)口未閉，缺損直徑約3 cm(圖2)，用穿入患側(cè)腹腔的疝氣針鉤提對側(cè)內(nèi)環(huán)口位置處腹膜，探查見右側(cè)內(nèi)環(huán)口及Hesselbach三角已閉合，但內(nèi)環(huán)口較深，腹股溝管寬大松弛(圖3)。腹腔鏡監(jiān)視下于內(nèi)環(huán)口外上體表投影處進(jìn)帶線雙鉤疝針，先經(jīng)內(nèi)環(huán)口內(nèi)側(cè)腹膜外繞行，注水分離并跨過輸精管及精索血管后，刺穿腹膜進(jìn)入腹腔，伸鉤將絲線置于腹腔內(nèi)，回縮套扎針退至原進(jìn)針點腹膜外，經(jīng)內(nèi)環(huán)口外側(cè)繞行至腹膜刺穿處進(jìn)入腹腔，鉤取絲線后拉出至體外打結(jié)(圖4)。此時腹膜及腹橫筋膜緊張，在左腹壁下動脈內(nèi)側(cè)，Hesselbach三角處暴露出一直徑約為1.5 cm的疝環(huán)口，術(shù)中診斷為隱匿性直疝(圖5)。在直疝疝環(huán)口體表投影處進(jìn)帶線疝針，自疝環(huán)口頭端使針從疝環(huán)內(nèi)半圈腹膜外繞行，到達(dá)疝環(huán)口足端中點處刺穿腹膜進(jìn)入腹腔, 回縮套扎針退至原進(jìn)針點腹膜外, 經(jīng)直疝疝環(huán)口外半圈繞行至腹膜刺穿處進(jìn)入腹腔，鉤取絲線后拉出至體外打結(jié)，封閉疝環(huán)(圖6)。為避免異時性疝的發(fā)生，右側(cè)內(nèi)環(huán)口同法處理結(jié)扎，手術(shù)順利。手術(shù)時間為65 min，出血1 ml。術(shù)后診斷：左側(cè)pantalon疝(同側(cè)同時存在直疝和斜疝)。術(shù)后患兒恢復(fù)好，術(shù)后1 d出院。隨訪3個月未見復(fù)發(fā)。

2 討論

腹股溝疝的患病率約為0.8%～5%，常見于男性，男女患病率約為10∶1[6～9]，約95%以上為斜疝[1]。腹股溝疝分為斜疝和直疝，斜疝的疝囊從腹壁下動脈外側(cè)的內(nèi)環(huán)口進(jìn)入腹股溝管，自外環(huán)突出，可進(jìn)入同側(cè)陰囊。直疝疝環(huán)位于臍內(nèi)側(cè)韌帶與腹壁下動脈之間，疝囊經(jīng)腹壁下動脈內(nèi)側(cè)的Hesselbach三角直接由后向前突出，一般不進(jìn)入陰囊。小兒發(fā)生直疝的主要危險因素包括腹壁及腹橫筋膜薄弱、腹內(nèi)壓增高、泌尿生殖系統(tǒng)異常、早產(chǎn)等[3，10]。小兒腹股溝直疝可分為3種：①單純型，原發(fā)性腹股溝管后壁腹橫筋膜彌漫性的缺損，但沒有明顯直疝疝囊，不伴斜疝；②pantalon疝，即同側(cè)腹股溝斜疝和直疝并存，兩者的疝囊分別在腹壁下動脈內(nèi)、外側(cè)，常表現(xiàn)為一種疝較大、臨床癥狀明顯，另一種疝不明顯；③脂肪瘤型，將直疝疝囊底牽拉至腹腔，在疝囊底部腹膜外可見脂肪瘤，需同時切除[11，12]。由于臨床上小兒直疝相對罕見，臨床醫(yī)生對直疝認(rèn)識不足，因此，術(shù)前較難明確診斷[2,13]。本例術(shù)前診斷為腹股溝斜疝，術(shù)中腔鏡證實為pantalon疝。若術(shù)中發(fā)現(xiàn)患兒腹壁肌肉菲薄，腹橫筋膜松弛，術(shù)者應(yīng)仔細(xì)探查Hesselbach三角區(qū)有無缺損，以免漏診，術(shù)前開塞露納肛排空腸管及膀胱，有利于術(shù)中視野暴露及準(zhǔn)確探查。同時使用穿入患側(cè)腹腔的疝氣針鉤提對側(cè)內(nèi)環(huán)口位置處腹膜，探查內(nèi)環(huán)口是否閉合。本例患兒右側(cè)內(nèi)環(huán)口顯露，遠(yuǎn)端腹膜已閉合,腹股溝管寬大松弛且小兒腹股溝管較短，內(nèi)外環(huán)相距很近，如不處理，日后可能會形成異時性疝，需再次手術(shù)[14]。該患兒術(shù)后恢復(fù)好，隨訪3個月無并發(fā)癥發(fā)生，遠(yuǎn)期效果有待進(jìn)一步隨訪。

綜上所述，小兒腹股溝斜疝合并同側(cè)直疝臨床罕見，術(shù)前診斷較為困難且術(shù)中容易遺漏，是術(shù)后疝復(fù)發(fā)的主要原因。因此，對于腹壁肌肉菲薄，腹橫筋膜松弛的患兒，術(shù)中應(yīng)仔細(xì)探查Hesselbach三角區(qū)，以避免遺漏并發(fā)的直疝。