地塞米松在外周神經(jīng)阻滯中的研究現(xiàn)狀*

康 寧 綜述 郭向陽(yáng) 楊 寧 審校

(北京大學(xué)第三醫(yī)院麻醉科，北京 100191)

外周神經(jīng)阻滯是將局麻藥注射在神經(jīng)干、叢、節(jié)的周?chē)瑫簳r(shí)阻斷其沖動(dòng)的傳導(dǎo)，使其所支配的區(qū)域產(chǎn)生麻醉作用。外周神經(jīng)阻滯常用于微創(chuàng)手術(shù)圍術(shù)期鎮(zhèn)痛，可以增強(qiáng)麻醉效果，減少阿片類(lèi)藥物使用。局麻藥通過(guò)影響神經(jīng)軸突的動(dòng)作電位對(duì)感覺(jué)神經(jīng)沖動(dòng)的發(fā)生及傳遞產(chǎn)生可逆性阻斷。但實(shí)際臨床工作中，外周神經(jīng)阻滯用于圍術(shù)期鎮(zhèn)痛的一大限制是持續(xù)時(shí)間短[1]。在局麻藥中添加佐劑可使局麻藥的鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)[2]，早在20多年前就有研究表明地塞米松可以延長(zhǎng)大鼠坐骨神經(jīng)周?chē)⑸湮⑶虿急瓤ㄒ蚝蟾杏X(jué)神經(jīng)阻滯的持續(xù)時(shí)間[3]。地塞米松屬于糖皮質(zhì)激素，具有強(qiáng)大的抗炎、抗過(guò)敏和抗休克作用[4]，短期使用很少出現(xiàn)不良反應(yīng)[5]，其作為局麻藥佐劑用于外周神經(jīng)阻滯已經(jīng)成為研究熱點(diǎn)。本文對(duì)地塞米松的藥理特性及其作為局麻輔助用藥用于外周神經(jīng)阻滯的有效性和安全性進(jìn)行綜述。

1 地塞米松的藥理特性

地塞米松的血漿半衰期為3.5 h[6]，它能抑制物理性、化學(xué)性、免疫性及病原體性等引起的炎癥反應(yīng)，可與細(xì)胞質(zhì)中糖皮質(zhì)激素受體結(jié)合，增加抗炎信使蛋白(如膜連蛋白Ⅰ)的表達(dá)，減少促炎信使蛋白(如NF-κB)的表達(dá)，最終使前列腺素水平降低，減輕炎癥反應(yīng)(如水腫、炎癥細(xì)胞聚集、毛細(xì)血管滲漏和纖維蛋白沉積)[7]。地塞米松對(duì)免疫過(guò)程中的多個(gè)環(huán)節(jié)都具有抑制作用。較小劑量主要對(duì)細(xì)胞免疫起抑制作用，較大劑量主要抑制體液免疫，抑制B細(xì)胞轉(zhuǎn)化為漿細(xì)胞，從而減少抗體生成[8]。地塞米松可以減少肥大細(xì)胞脫顆粒時(shí)組胺、5-羥色胺及緩激肽的產(chǎn)生，從而減輕過(guò)敏癥狀[9]。地塞米松還可以抑制某些炎癥因子產(chǎn)生，穩(wěn)定溶酶體膜，減少心肌抑制因子的產(chǎn)生，擴(kuò)張痙攣收縮的血管和興奮心臟、加強(qiáng)心臟收縮力，提高機(jī)體對(duì)細(xì)菌內(nèi)毒素的耐受力，從而發(fā)揮抗休克作用[10]。

需要特別注意以下人群不適宜使用地塞米松：對(duì)腎上腺皮質(zhì)激素過(guò)敏；嚴(yán)重骨質(zhì)疏松；糖尿??；活動(dòng)性胃、十二指腸潰瘍；嚴(yán)重高血壓；全身性真菌感染；血栓性靜脈炎；活動(dòng)性肺結(jié)核；嚴(yán)重精神病史；新近胃腸吻合術(shù)后；嚴(yán)重的細(xì)菌、病毒、真菌感染。

2 地塞米松用于外周神經(jīng)阻滯的有效性

2.1 延長(zhǎng)阻滯時(shí)間

羅哌卡因是常用于外周神經(jīng)阻滯的長(zhǎng)效酰胺類(lèi)局麻藥，但用于圍術(shù)期鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛效果只能持續(xù)幾個(gè)小時(shí)。Xuan等[11]的網(wǎng)狀meta分析顯示，地塞米松可以將鎮(zhèn)痛時(shí)間延長(zhǎng)4～7 h。Pehora等[1]的meta分析包括35項(xiàng)臨床研究，共2702例，結(jié)果表明，與局麻藥加安慰劑組相比，局麻藥加地塞米松組感覺(jué)神經(jīng)阻滯持續(xù)時(shí)間明顯延長(zhǎng)(MD=6.70 h，95%CI：5.54～7.85)。Chong等[12]的meta分析包括11項(xiàng)RCT共1076例，結(jié)果表明，局麻藥中添加地塞米松可以顯著延長(zhǎng)感覺(jué)阻滯(3.47 h，95%CI：1.49～5.45，P<0.001)和運(yùn)動(dòng)阻滯(2.28 h，95%CI：0.38～4.17，P=0.019)持續(xù)時(shí)間。Choi等[13]的meta分析納入9項(xiàng)臨床研究共801例，結(jié)果表明，地塞米松可以延長(zhǎng)長(zhǎng)效局麻藥的感覺(jué)神經(jīng)阻滯持續(xù)時(shí)間(MD=576 min，95%CI:522～631)，還可以延長(zhǎng)中效局麻藥感覺(jué)神經(jīng)阻滯持續(xù)時(shí)間(MD=175 min，95%CI：73～277)。Acharya等[14]選擇60例股骨近端髓內(nèi)釘手術(shù)觀察0.5%布比卡因加4 mg或8 mg地塞米松進(jìn)行術(shù)前髂筋膜間隙阻滯的鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間，結(jié)果表明，加8 mg地塞米松組感覺(jué)神經(jīng)阻滯持續(xù)時(shí)間[(17.02±0.45)h]明顯長(zhǎng)于加4 mg地塞米松組[(14.29±0.45)h]。Zhang等[15]的研究顯示，在肋間神經(jīng)阻滯的局麻藥中添加10 mg地塞米松能顯著延長(zhǎng)感覺(jué)神經(jīng)阻滯持續(xù)時(shí)間(P<0.05)。盛芳等[16]將128例擇期胸腔鏡肺葉切除術(shù)分為3組，術(shù)前行椎旁神經(jīng)阻滯，對(duì)照組使用0.5%羅哌卡因15 ml，右美托咪定組使用0.5%羅哌卡因+右美托咪定100 μg共15 ml，地塞米松組使用0.5%羅哌卡因+地塞米松10 mg共15 ml。結(jié)果顯示右美托咪定組、地塞米松組術(shù)后首次鎮(zhèn)痛泵按壓時(shí)間明顯長(zhǎng)于對(duì)照組，地塞米松組術(shù)后首次鎮(zhèn)痛泵按壓時(shí)間明顯長(zhǎng)于右美托咪定組(P<0.05)，提示地塞米松能顯著延長(zhǎng)羅哌卡因鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間。

以上研究表明，局麻藥中添加地塞米松能夠延長(zhǎng)感覺(jué)神經(jīng)和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯的持續(xù)時(shí)間。但Veneziano等[17]的研究表明，對(duì)膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的兒童，術(shù)前股神經(jīng)阻滯局麻藥中添加0.1 mg/kg(最大4 mg)地塞米松并沒(méi)有改善鎮(zhèn)痛效果，提示地塞米松延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間可能對(duì)于不同人群存在差異。地塞米松延長(zhǎng)局麻藥鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間的機(jī)制尚不清楚，可能與對(duì)傷害性C類(lèi)纖維的抑制和其抗炎作用有關(guān)[18]。地塞米延長(zhǎng)局麻藥感覺(jué)阻滯持續(xù)時(shí)間對(duì)于圍術(shù)期鎮(zhèn)痛是有利的，但由于運(yùn)動(dòng)阻滯時(shí)間延長(zhǎng)，會(huì)推遲下肢手術(shù)患者術(shù)后下地活動(dòng)的時(shí)間，可能導(dǎo)致并發(fā)癥增加及住院時(shí)間延長(zhǎng)。

2.2 增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果

Sherif等[19]將200例膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者隨機(jī)分為2組，對(duì)照組術(shù)前股神經(jīng)阻滯單純用0.5%布比卡因，地塞米松組用0.5%布比卡因加8 mg地塞米松，結(jié)果顯示，術(shù)后6 h內(nèi)地塞米松組嗎啡用量顯著少于對(duì)照組。Xuan等[11]的網(wǎng)狀meta分析顯示，相比于右美托咪定、可樂(lè)定作為局麻藥佐劑，地塞米松能夠顯著推遲患者術(shù)后第一次需要補(bǔ)救鎮(zhèn)痛的時(shí)間。Tomar等[20]將接受椎旁神經(jīng)阻滯的60例患者隨機(jī)分為2組，對(duì)照組給予0.25%布比卡因18 ml加生理鹽水2 ml，地塞米松組給予0.25%布比卡因18 ml加地塞米松8 mg (2 ml)，結(jié)果顯示，地塞米松組疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(Visual Analogue Scale，VAS)在術(shù)后1、2、4、6、10、14 h顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，并且術(shù)后24 h內(nèi)靜脈注射芬太尼總量[(98.6±14.14)μg]明顯少于對(duì)照組[(147.6±18.22)μg]。Albrecht等[21]的meta分析顯示，在神經(jīng)阻滯局麻藥中加入地塞米松組術(shù)后24 h內(nèi)嗎啡消耗量顯著少于單純用局麻藥組(P<0.05)。喬璐等[22]將60例擇期Ivor-Lewis食管癌根治術(shù)隨機(jī)分為2組，全麻誘導(dǎo)前在超聲引導(dǎo)下行胸椎旁阻滯，羅哌卡因組采用0.5%羅哌卡因15 ml加生理鹽水3 ml，羅哌卡因復(fù)合地塞米松組采用0.5%羅哌卡因15 ml加地塞米松0.15 mg/kg(用生理鹽水稀釋到3 ml)，結(jié)果顯示羅哌卡因復(fù)合地塞米松組術(shù)后48 h內(nèi)鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數(shù)更少，術(shù)后2、4、8、12、24 h靜息和咳嗽時(shí)疼痛VAS評(píng)分更低(P<0.05)。

以上研究表明，在神經(jīng)阻滯局麻藥中加入地塞米松可以顯著增強(qiáng)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。

2.3 減少術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生

術(shù)后惡心嘔吐(postoperative nausea and vomiting，PONV)是麻醉后常見(jiàn)并發(fā)癥，其發(fā)生與患者情況(性別、年齡、吸煙史、PONV史、暈動(dòng)癥病史)以及麻醉用藥和手術(shù)種類(lèi)有關(guān)。惡心嘔吐不僅使患者痛苦，也容易導(dǎo)致水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，更嚴(yán)重的是可能導(dǎo)致誤吸。地塞米松常用于預(yù)防和治療化療引起的惡心嘔吐，現(xiàn)在也用于防治圍術(shù)期惡心嘔吐[6]。多項(xiàng)研究顯示術(shù)前靜脈注射地塞米松可以有效減少PONV的發(fā)生[23,24]。地塞米松防治惡心嘔吐的機(jī)制尚不十分清楚，可能與其抗炎作用，與神經(jīng)遞質(zhì)如血清素、α-腎上腺素等的相互作用以及對(duì)下丘腦-垂體-腎上腺軸的調(diào)節(jié)有關(guān)[25]。地塞米松在外周神經(jīng)阻滯中對(duì)于PONV的影響尚不清楚。Sakae等[26]的研究納入60例擇期肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，術(shù)前行肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯，隨機(jī)分為3組，對(duì)照組給予0.75%羅哌卡因20 ml+1 ml等滲生理鹽水，地塞米松神經(jīng)周?chē)⑸浣M給予0.75%羅哌卡因20 ml+1 ml(4 mg)地塞米松神經(jīng)周?chē)⑸洌厝姿伸o脈注射組給予0.75%羅哌卡因20 ml+地塞米松1 ml(4 mg)靜脈注射，結(jié)果顯示，地塞米松神經(jīng)周?chē)⑸浣M術(shù)后24 h內(nèi)PONV發(fā)生率顯著低于其他2組(1/19 vs. 5/15 vs. 4/16，P<0.05)。Chen等[27]的meta分析包括9項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究，結(jié)果顯示，在腹橫平面(transversus abdominis plane，TAP)阻滯局麻藥中加入地塞米松可以減少PONV的發(fā)生(OR=0.28，95%CI：0.16～0.49)。Huynh等[28]的meta分析包括12項(xiàng)臨床研究，結(jié)果表明，外周神經(jīng)阻滯局麻藥中加入地塞米松比單純用局麻藥組PONV發(fā)生率降低(9% vs. 27%，RR=0.36，95%CI：0.19～0.70，P<0.05)。王曉娜等[29]的研究評(píng)估地塞米松及右美托咪定對(duì)足踝手術(shù)患者腘窩坐骨神經(jīng)阻滯效果及術(shù)后情況的影響，結(jié)果顯示與單純用羅哌卡因組相比，羅哌卡因加地塞米松組PONV發(fā)生率低(P<0.05)。

由以上研究結(jié)果可見(jiàn)，外周神經(jīng)阻滯局麻藥中加入地塞米松能降低PONV的發(fā)生率，但目前研究較少，還有待于進(jìn)一步驗(yàn)證。

3 地塞米松用于外周神經(jīng)阻滯的安全性

3.1 血糖升高

糖皮質(zhì)激素會(huì)促進(jìn)糖原異生，降低組織對(duì)葡萄糖的利用，抑制腎小管對(duì)葡萄糖的重吸收作用。Desmet等[30]的隨機(jī)對(duì)照研究將150例肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)行肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯隨機(jī)分為3組，結(jié)果表明，2個(gè)地塞米松組術(shù)后平均血糖水平均有增加，其中羅哌卡因+地塞米松周?chē)窠?jīng)阻滯組血糖平均增加3.8 mg/ml(P=0.026)，羅哌卡因神經(jīng)周?chē)铚?地塞米松靜脈注射組血糖平均增加5.1 mg/ml(P=0.0095)，而單純羅哌卡因組術(shù)后血糖無(wú)明顯變化。

地塞米松在外周神經(jīng)阻滯中作為局麻藥佐劑可能會(huì)導(dǎo)致術(shù)后血糖升高，但相關(guān)臨床研究非常有限，因此其對(duì)糖耐量受損患者的安全性還有待確定；是否會(huì)引起術(shù)后傷口愈合延遲或使術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)增加，目前還缺乏相關(guān)報(bào)道[31]。

3.2 神經(jīng)毒性

多項(xiàng)研究表明糖皮質(zhì)激素具有一定的神經(jīng)毒性。Zuloaga等[32]的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示糖皮質(zhì)激素會(huì)誘導(dǎo)大鼠紋狀體細(xì)胞、小腦神經(jīng)元、SH-SY5Y細(xì)胞死亡，導(dǎo)致海馬顆粒細(xì)胞層凋亡，從而損害認(rèn)知。Ozer Bekmez等[33]的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)比較等劑量地塞米松、氫化可的松及甲潑尼龍對(duì)新生大鼠的神經(jīng)毒性，結(jié)果表明，地塞米松組大鼠頂葉皮質(zhì)和海馬神經(jīng)元凋亡最明顯。Williams等[34]通過(guò)臺(tái)盼藍(lán)拒染實(shí)驗(yàn)評(píng)估大鼠感覺(jué)神經(jīng)元暴露于羅哌卡因和佐劑可樂(lè)定、丁丙諾啡、地塞米松和咪達(dá)唑侖24 h后神經(jīng)元存活情況，結(jié)果顯示高劑量地塞米松會(huì)增加羅哌卡因的神經(jīng)毒性。Huntoon等[35]報(bào)道一例多次脊柱手術(shù)后慢性腰痛的64歲男性患者，左L1經(jīng)椎間孔硬膜外注射布比卡因和糖皮質(zhì)激素1～2 min后下肢無(wú)法活動(dòng)，持續(xù)麻痹和感覺(jué)喪失，伴尿失禁，術(shù)后18 h MRI顯示T11～T12處髓圓錐灰質(zhì)T2信號(hào)改變，認(rèn)為硬膜外注射糖皮質(zhì)激素可能引起髓磷脂和軸突損傷。其機(jī)制可能與糖皮質(zhì)激素增加細(xì)胞內(nèi)鈣流動(dòng)(誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡)及激活誘導(dǎo)凋亡因子和caspase 3有關(guān)[28]。

以上研究顯示，地塞米松作為外周神經(jīng)阻滯佐劑可能具有一定的神經(jīng)毒性，但目前尚缺乏足夠的證據(jù)，還有待于進(jìn)一步驗(yàn)證。

4 小結(jié)

地塞米松是目前外周神經(jīng)阻滯中常用的佐劑，可以顯著延長(zhǎng)感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)阻滯持續(xù)時(shí)間，增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果，其效果較為穩(wěn)定、可靠，使外周神經(jīng)阻滯更好地為患者提供圍術(shù)期鎮(zhèn)痛，避免置入周?chē)窠?jīng)導(dǎo)管帶來(lái)的一系列麻煩如感染、導(dǎo)管移位等。但其安全性還有待進(jìn)一步探究，比如其神經(jīng)毒性以及對(duì)術(shù)后血糖的影響，尤其對(duì)于糖耐量受損患者血糖的影響。近年來(lái)有研究表明術(shù)前靜脈給予地塞米松可以降低心臟手術(shù)患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙(post operative cognitive dysfunction，POCD)的發(fā)生[36,37]，外周神經(jīng)阻滯局麻藥中添加地塞米松對(duì)患者術(shù)后認(rèn)知是否會(huì)產(chǎn)生影響，目前還缺乏相關(guān)研究。