“三位一體”智慧醫(yī)院集團(tuán)化財(cái)務(wù)管理問題及對(duì)策研究

李祎迪

北京大學(xué)口腔醫(yī)院 北京

隨著醫(yī)療改革的不斷深化，三醫(yī)聯(lián)動(dòng)、全民參與，取得了豐碩成果。在三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核、醫(yī)院評(píng)級(jí)和醫(yī)療資源下沉管理同質(zhì)化等要求之下，關(guān)于醫(yī)院集團(tuán)化財(cái)務(wù)管理的討論和研究如火如荼地開展著。2021年9月國(guó)家衛(wèi)健委、中醫(yī)藥管理局聯(lián)合印發(fā)《公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展促進(jìn)行動(dòng)（2021—2025年）》，提出重點(diǎn)建設(shè)“三位一體”智慧醫(yī)院，即以服務(wù)臨床為基礎(chǔ)、服務(wù)患者為中心、提升運(yùn)營(yíng)效率為導(dǎo)向，開展智慧醫(yī)療、智慧服務(wù)、智慧管理的智慧醫(yī)院一體化建設(shè)。隨著醫(yī)院集團(tuán)化管理工作的不斷推進(jìn)，如何提升醫(yī)院智慧管理水平、建立與之匹配的醫(yī)院財(cái)務(wù)管理體系，這就需要我們從“三位一體”的視角，深入挖掘醫(yī)院財(cái)務(wù)管理工作潛能，提高醫(yī)院服務(wù)效率、運(yùn)營(yíng)效率和管理效能。本文圍繞財(cái)務(wù)管理工作，以B醫(yī)院集團(tuán)化財(cái)務(wù)管理為實(shí)例，開展了集團(tuán)化財(cái)務(wù)管理轉(zhuǎn)型工作的探討。

一、背景

1.多院區(qū)醫(yī)院集團(tuán)化管理研究現(xiàn)狀

多院區(qū)是醫(yī)院集團(tuán)化管理的主體，多院區(qū)的建立并非簡(jiǎn)單的資源投放，因其區(qū)域的不同，多院區(qū)發(fā)展會(huì)顯示出與主院區(qū)功能定位的差異性。有學(xué)者認(rèn)為，與單獨(dú)院區(qū)發(fā)展形式相比較，多院區(qū)發(fā)展過程中的集團(tuán)化管理難度較大。而且從醫(yī)院戰(zhàn)略發(fā)展和協(xié)調(diào)管理方面分析，主院區(qū)與分院區(qū)的設(shè)立應(yīng)建立在醫(yī)療分工差異化、區(qū)域功能定位差異化、發(fā)展趨勢(shì)差異化等基礎(chǔ)之上，各院區(qū)醫(yī)院功能定位應(yīng)清晰界定、各有側(cè)重。醫(yī)院在建立分院區(qū)時(shí)，應(yīng)從戰(zhàn)略角度結(jié)合“三位一體”發(fā)展要求對(duì)整體進(jìn)行集團(tuán)化規(guī)劃和布局，而不只是簡(jiǎn)單的復(fù)制主院區(qū)，應(yīng)該在設(shè)置分院的同時(shí)在一定程度上解決總院的發(fā)展瓶頸。在實(shí)踐中，多院區(qū)因規(guī)模不同、科室分布不均衡、人員不穩(wěn)定也會(huì)產(chǎn)生內(nèi)部管理問題，加上醫(yī)院自身的歷史遺留問題、錯(cuò)綜復(fù)雜的機(jī)構(gòu)設(shè)置問題等，都為多院區(qū)的發(fā)展帶來了不小的困難。

2.多院區(qū)醫(yī)院集團(tuán)化財(cái)務(wù)管理研究現(xiàn)狀

醫(yī)院財(cái)務(wù)管理，是醫(yī)院為了更好地開展醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展，在國(guó)家、地區(qū)和行業(yè)政策規(guī)范下，開展的一系列與資金有關(guān)的活動(dòng)的總稱，是醫(yī)院智慧管理的重要組成部分?，F(xiàn)代醫(yī)院管理的要求給公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理帶來了新的挑戰(zhàn)。多院區(qū)財(cái)務(wù)管理的目標(biāo)是在兼顧社會(huì)效益最大化和自身發(fā)展的同時(shí)，實(shí)現(xiàn)不同診療組織間社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益的平衡發(fā)展。集中式醫(yī)院財(cái)務(wù)管理有利于合理配置醫(yī)院資源，發(fā)揮集團(tuán)優(yōu)勢(shì)，提高資本的運(yùn)營(yíng)效率，但因?yàn)樨?cái)務(wù)決策權(quán)高度集中于總院，在一定程度上不利于調(diào)動(dòng)分院的積極性和主動(dòng)性，所以面對(duì)出現(xiàn)的問題可能無法及時(shí)做出反應(yīng)。醫(yī)院集團(tuán)化財(cái)務(wù)管理目前面臨著財(cái)務(wù)預(yù)算管理不全面、成本管理水平不高、固定資產(chǎn)管理不規(guī)范、會(huì)計(jì)核算時(shí)效性較差、財(cái)務(wù)信息化發(fā)展不均衡、服務(wù)意識(shí)不高等一系列問題。

目前，結(jié)合醫(yī)院數(shù)字化轉(zhuǎn)型工作，利用信息系統(tǒng)工具，開展智慧醫(yī)院建設(shè)的案例屢見不鮮。筆者認(rèn)為，集團(tuán)化財(cái)務(wù)管理的核心問題是資源、作業(yè)、流程在“三位一體”的視角下，與地區(qū)政策、醫(yī)院戰(zhàn)略和創(chuàng)新能力的有機(jī)融合，通過專業(yè)化財(cái)務(wù)管理組織和團(tuán)隊(duì)進(jìn)行資源協(xié)同、流程優(yōu)化、信息系統(tǒng)建設(shè)等工作，提高醫(yī)院集團(tuán)化財(cái)務(wù)管理水平。

二、多院區(qū)醫(yī)院集團(tuán)化財(cái)務(wù)管理實(shí)例研究

1.B 醫(yī)院基本情況

（1）B醫(yī)院簡(jiǎn)介。B醫(yī)院是國(guó)內(nèi)最早創(chuàng)辦的公立醫(yī)院、首批建立的臨床醫(yī)學(xué)院之一，是集醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防為一體的大型綜合性三級(jí)甲等醫(yī)院。醫(yī)院總建筑面積約20萬平方米，日均門診量約1.80萬人次，年急診量約400萬人次，年門診量達(dá)3500萬人次，年出院病人約12萬人次。

（2）多院區(qū)基本情況。B醫(yī)院地處城市中心位置，但劃分區(qū)域比較分散，以老舊建筑居多。B醫(yī)院自成立以來，經(jīng)過100余年的發(fā)展共形成了6個(gè)院區(qū)，分別是總院本部、第一住院部、第二住院部、第三住院部、第四住院部，以及南城院區(qū)。從地理位置來看，總院本部、第一住院部、第二住院部、第三住院部、第四住院部距離較為分散，南城院區(qū)距離其他院區(qū)約30公里，相對(duì)獨(dú)立。各院區(qū)均設(shè)了編制床位，目前都已形成一定規(guī)模。隨著醫(yī)院各項(xiàng)工作的持續(xù)推進(jìn)，總體用房面積已無法滿足現(xiàn)階段的發(fā)展需要，各院區(qū)布局和功能設(shè)定亟須新的規(guī)劃和設(shè)計(jì)。從形成方式來看，總院本部、第一住院部、第二住院部形成方式為醫(yī)院興建形成，第三住院部形成方式為兼并形成，第四住院部和南城院區(qū)均為政府投資興建而成。

2.多院區(qū)醫(yī)院管理現(xiàn)狀

根據(jù)醫(yī)院本部對(duì)各分院區(qū)經(jīng)營(yíng)權(quán)、決策權(quán)授予的程度，多院區(qū)管理可分為三類，即緊密型管理、松散型管理和混合型管理。其中緊密型管理指單個(gè)分院區(qū)沒有獨(dú)立的法人，醫(yī)院為一個(gè)整體，進(jìn)行一體化財(cái)務(wù)管理；松散型管理指各院區(qū)都有各自的法人，財(cái)務(wù)管理也相對(duì)獨(dú)立；混合型管理顧名思義是指以上兩種管理方式的結(jié)合。

目前，B醫(yī)院的多院區(qū)管理方式可歸為緊密型管理方式，即由醫(yī)院統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)院內(nèi)各項(xiàng)工作，制定統(tǒng)一的管理規(guī)章制度。在緊密型管理方式下，各分院區(qū)醫(yī)療、教學(xué)、科研、行政、財(cái)務(wù)等事項(xiàng)均接受醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層的統(tǒng)一集中管理，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層負(fù)責(zé)制定醫(yī)院整體戰(zhàn)略發(fā)展目標(biāo)，規(guī)劃各學(xué)科發(fā)展路徑，并對(duì)醫(yī)院各項(xiàng)資源進(jìn)行統(tǒng)一統(tǒng)籌分配；各院區(qū)及其相關(guān)科室人員僅為工作執(zhí)行人，接受總院區(qū)領(lǐng)導(dǎo)層的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)與監(jiān)督。B醫(yī)院組織架構(gòu)圖見圖1。

圖1 B 醫(yī)院組織架構(gòu)圖

B醫(yī)院6個(gè)院區(qū)的成立時(shí)間、功能定位各有不同，且發(fā)展不均衡，使各院區(qū)形成了各自的文化，各院區(qū)發(fā)展目標(biāo)與醫(yī)院總體戰(zhàn)略目標(biāo)存在一定程度上不一致的情況。6個(gè)院區(qū)地理位置較為分散且相互間都存在一定的距離，增加了院區(qū)間人、財(cái)、物及信息傳遞的成本，降低了院區(qū)間人員溝通的效率和物流、信息流傳遞的效率。

3.多院區(qū)醫(yī)院集團(tuán)化財(cái)務(wù)管理現(xiàn)狀

通過對(duì)B醫(yī)院多院區(qū)集團(tuán)化財(cái)務(wù)管理體制及財(cái)務(wù)管理權(quán)限授予程度進(jìn)行分析，可將B醫(yī)院財(cái)務(wù)管理體制歸納為“一級(jí)核算、一級(jí)管理”的體制。醫(yī)院本部設(shè)置財(cái)務(wù)處作為醫(yī)院一級(jí)財(cái)務(wù)機(jī)構(gòu)，統(tǒng)一核算、管理醫(yī)院內(nèi)各項(xiàng)業(yè)務(wù)，屬于集權(quán)式扁平化財(cái)務(wù)管理模式。

總院區(qū)財(cái)務(wù)處統(tǒng)一建立使用一套財(cái)務(wù)賬套，對(duì)醫(yī)院各院區(qū)進(jìn)行財(cái)務(wù)核算和財(cái)務(wù)管理，對(duì)醫(yī)院各項(xiàng)資金使用、收支結(jié)余分配、資產(chǎn)增值保值等進(jìn)行管理，識(shí)別和應(yīng)對(duì)醫(yī)院層面各項(xiàng)財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)（B醫(yī)院財(cái)務(wù)組織架構(gòu)圖見圖2）。

圖2 B 醫(yī)院財(cái)務(wù)組織架構(gòu)圖

B醫(yī)院僅設(shè)總院區(qū)財(cái)務(wù)處，財(cái)務(wù)負(fù)責(zé)人由醫(yī)院進(jìn)行聘任、解聘。各個(gè)分院區(qū)不再另設(shè)財(cái)務(wù)科室，僅設(shè)置門診與住院收費(fèi)處，各分院區(qū)的財(cái)務(wù)人員包括收費(fèi)人員及會(huì)計(jì)核算輔助人員，人員相對(duì)固定，由本院區(qū)財(cái)務(wù)處按照醫(yī)院人事招聘流程及規(guī)定統(tǒng)一進(jìn)行招聘、培訓(xùn)、委派和調(diào)配，并進(jìn)行定期考核。

（1）戰(zhàn)略管理。醫(yī)院戰(zhàn)略管理是全局的、長(zhǎng)遠(yuǎn)的發(fā)展方向、目標(biāo)、政策和任務(wù)，以及根據(jù)決策做出的資源配置和管理的全過程，一般需要遵循目標(biāo)可行、資源匹配、責(zé)任落實(shí)、協(xié)同管理等原則。關(guān)于印發(fā)《公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展促進(jìn)行動(dòng)（2021—2025年）》的通知中明確指出，建設(shè)“三位一體”智慧醫(yī)院要將信息化作為醫(yī)院基本建設(shè)的優(yōu)先領(lǐng)域，建設(shè)電子病歷、智慧服務(wù)、智慧管理“三位一體”的智慧醫(yī)院信息系統(tǒng)，完善智慧醫(yī)院分級(jí)評(píng)估頂層設(shè)計(jì)。截至2022年，全國(guó)三級(jí)公立醫(yī)院電子病歷應(yīng)用水平平均級(jí)別達(dá)到4級(jí)，智慧服務(wù)平均級(jí)別力爭(zhēng)達(dá)到3級(jí)，智慧管理平均級(jí)別力爭(zhēng)達(dá)到2級(jí)，能夠支撐線上線下一體化的醫(yī)療服務(wù)新模式。B醫(yī)院制定了“卓越醫(yī)院”發(fā)展總體戰(zhàn)略，以文化引領(lǐng)、方向夢(mèng)想、體系建設(shè)、優(yōu)異成績(jī)四個(gè)維度開展戰(zhàn)略管理工作。在集團(tuán)化財(cái)務(wù)管理方面，B醫(yī)院僅制定了年度工作計(jì)劃和預(yù)算執(zhí)行計(jì)劃，未根據(jù)醫(yī)院總體戰(zhàn)略制定財(cái)務(wù)管理工作的具體目標(biāo)和行動(dòng)方案。

（2）報(bào)賬管理。費(fèi)用報(bào)銷是財(cái)務(wù)部門的基本職能，通過線上財(cái)務(wù)業(yè)務(wù)平臺(tái)的“財(cái)務(wù)報(bào)銷”模塊進(jìn)行各院區(qū)的支出事項(xiàng)。按照B醫(yī)院總院區(qū)財(cái)務(wù)報(bào)銷管理制度的規(guī)定，在線上財(cái)務(wù)業(yè)務(wù)平臺(tái)填寫支出申請(qǐng)，并上傳相關(guān)原始憑證，依次由經(jīng)辦部門負(fù)責(zé)人、歸口管理部門負(fù)責(zé)人和主管院領(lǐng)導(dǎo)審批通過完成線上審批部分，之后由經(jīng)辦人將審批通過的支出申請(qǐng)單和原始票據(jù)送交財(cái)務(wù)處進(jìn)行預(yù)算、發(fā)票、開支標(biāo)準(zhǔn)等線下審核，審核通過后由出納付款。因?yàn)楦鞣衷簠^(qū)相對(duì)獨(dú)立，所以其費(fèi)用報(bào)銷人員與本部財(cái)務(wù)處會(huì)產(chǎn)生一定的溝通遲滯及溝通不暢等問題，而影響了分院區(qū)報(bào)銷工作的效率。按照醫(yī)院智慧管理分級(jí)評(píng)估具體要求，B醫(yī)院未建立集團(tuán)化統(tǒng)一電子科目字典，且各分院的藥品試劑、物資耗材采購(gòu)消耗、職工薪酬等重要支出數(shù)據(jù)未能與相應(yīng)業(yè)務(wù)系統(tǒng)對(duì)接，從而未達(dá)到集團(tuán)化原始單據(jù)記錄、憑證、應(yīng)付賬款、付款申請(qǐng)、付款記錄等能夠在財(cái)務(wù)部門內(nèi)各崗位之間的共享。

（3）預(yù)算管理。B醫(yī)院根據(jù)戰(zhàn)略發(fā)展規(guī)劃與事業(yè)發(fā)展方向?qū)δ甓蓉?cái)務(wù)預(yù)算進(jìn)行編制與管理。每年7月份，醫(yī)院組織各科室根據(jù)本年的實(shí)際情況測(cè)算來年的相關(guān)數(shù)據(jù)，開展來年預(yù)算編制的“三上三下”工作。B醫(yī)院協(xié)調(diào)各分院區(qū)在“部門+事項(xiàng)+支出范圍”預(yù)算管理模式基礎(chǔ)上細(xì)化項(xiàng)目?jī)?nèi)涵，按照醫(yī)院內(nèi)部控制要求及部門管理職責(zé)，將部門間重復(fù)、交叉管理的經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)統(tǒng)一進(jìn)行歸口，再由各院區(qū)各歸口管理部門進(jìn)行預(yù)算上報(bào)；財(cái)務(wù)處預(yù)算管理辦公室對(duì)歸口管理部門的預(yù)算進(jìn)行審核匯總、綜合平衡，與各歸口管理部門、業(yè)務(wù)部門以會(huì)議等形式進(jìn)行溝通協(xié)商，聯(lián)合相關(guān)職能部門對(duì)項(xiàng)目可行性、經(jīng)濟(jì)性、合理性進(jìn)行審議、測(cè)算后上報(bào)預(yù)算管理委員會(huì)進(jìn)行集體決策審議，上報(bào)院務(wù)辦公會(huì)批準(zhǔn)通過后下達(dá)執(zhí)行。集團(tuán)化管理增加了系統(tǒng)建設(shè)的復(fù)雜性和數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化的難度，增加了分院區(qū)之間預(yù)算內(nèi)涵和預(yù)算項(xiàng)目重復(fù)的風(fēng)險(xiǎn)，財(cái)務(wù)人員預(yù)算編制、審批、執(zhí)行、調(diào)整、分析及考評(píng)等工作的平衡性受到了極大的挑戰(zhàn)，工作量和工作難度也成倍增加。

（4）收入管理。目前醫(yī)院主要收入包括醫(yī)療業(yè)務(wù)收入、科教項(xiàng)目收入、教學(xué)項(xiàng)目收入、對(duì)外合作收入、科技成果轉(zhuǎn)化收入、財(cái)政收入等；醫(yī)院主要支出包括醫(yī)療支出、科教支出等。B醫(yī)院總院區(qū)財(cái)務(wù)處統(tǒng)一建立嚴(yán)格的財(cái)務(wù)收支管理制度，設(shè)置合理的收入支出會(huì)計(jì)核算賬簿體系，并健全內(nèi)部控制機(jī)制。醫(yī)院醫(yī)療收入項(xiàng)目嚴(yán)格執(zhí)行市統(tǒng)一醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，各分院收入支出票據(jù)按照規(guī)定于每日下班前及時(shí)向財(cái)務(wù)處傳遞。本院區(qū)財(cái)務(wù)處相關(guān)崗位人員根據(jù)核對(duì)無誤的各院區(qū)門診、住院結(jié)算處定期上報(bào)的收入日?qǐng)?bào)表、收入相關(guān)票據(jù)、各項(xiàng)支出的原始憑證進(jìn)行會(huì)計(jì)核算。為了保證收支及時(shí)、準(zhǔn)確入賬，各分院區(qū)每日下班前由收費(fèi)人員對(duì)收入相關(guān)票據(jù)進(jìn)行歸集，與賬目核對(duì)無誤后上交醫(yī)院財(cái)務(wù)處。B醫(yī)院在匯集收入的過程中，財(cái)務(wù)人員通過HIS系統(tǒng)打印門（急）診、住院結(jié)算表，通過線下流程將單據(jù)傳遞至總賬人員，過程中存在著數(shù)據(jù)反復(fù)核對(duì)和出錯(cuò)的風(fēng)險(xiǎn)，無形中增加了各分院間財(cái)務(wù)管理信息傳遞的成本。

（5）成本管理。醫(yī)院成本項(xiàng)目包括人員經(jīng)費(fèi)、耗用的藥品及衛(wèi)生材料支出、計(jì)提的固定資產(chǎn)折舊、無形資產(chǎn)攤銷、提取醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金和其他費(fèi)用等。B醫(yī)院總院區(qū)財(cái)務(wù)處以科室為單位在全院層面統(tǒng)一進(jìn)行成本核算、成本控制和考核工作。總院區(qū)財(cái)務(wù)處統(tǒng)一對(duì)各分院和科室全部項(xiàng)目成本進(jìn)行測(cè)算，保證測(cè)算范圍、項(xiàng)目、方法的正確性，并以此作為財(cái)務(wù)入賬基礎(chǔ)。總院區(qū)財(cái)務(wù)處建立了全院各級(jí)成本分?jǐn)偟臉?biāo)準(zhǔn)和方法，未開展各分院成本核算和管理精細(xì)化的管理工作，成本分?jǐn)偟墓叫院秃侠硇圆蛔?，特別是需要跨院區(qū)分?jǐn)偟娜肆?、物資等成本存在數(shù)據(jù)歸集和分?jǐn)偡椒ú豢茖W(xué)、分?jǐn)偡绞捷^單一的情況，客觀上造成了各院區(qū)成本分析結(jié)果合理性較低。

（6）績(jī)效管理。B醫(yī)院開展的績(jī)效管理工作包括工資績(jī)效管理和項(xiàng)目績(jī)效管理。在工資績(jī)效管理方面，績(jī)效管理實(shí)施的目的是為了充分調(diào)動(dòng)員工工作的積極性，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院整體目標(biāo)與員工目標(biāo)的協(xié)同發(fā)展。B醫(yī)院總院區(qū)財(cái)務(wù)處制定了統(tǒng)一的工資績(jī)效管理制度，對(duì)各個(gè)院區(qū)各個(gè)科室人員進(jìn)行績(jī)效激勵(lì)，并根據(jù)醫(yī)院發(fā)展情況調(diào)整。在項(xiàng)目績(jī)效管理方面，對(duì)于設(shè)備購(gòu)置、修繕工程、基本建設(shè)工程等大額資金項(xiàng)目，B醫(yī)院總院區(qū)財(cái)務(wù)處開展績(jī)效評(píng)價(jià)時(shí)對(duì)經(jīng)濟(jì)效益、學(xué)科發(fā)展、社會(huì)效益、配套條件等指標(biāo)進(jìn)行詳細(xì)分析和打分，綜合考慮不同維度的指標(biāo)，聯(lián)合科室，對(duì)標(biāo)國(guó)家對(duì)醫(yī)療、感控、管理等方面的管理規(guī)定，對(duì)項(xiàng)目開展的必要性、可行性、經(jīng)濟(jì)效益等進(jìn)行院區(qū)間聯(lián)合評(píng)審，加強(qiáng)了評(píng)價(jià)的客觀性和綜合性。在實(shí)際執(zhí)行過程中，B醫(yī)院對(duì)院區(qū)間、各院區(qū)內(nèi)不同科室間開展績(jī)效評(píng)價(jià)時(shí)，由于各分院區(qū)功能定位、地理位置、經(jīng)營(yíng)目標(biāo)等方面存在差異，績(jī)效設(shè)定和評(píng)價(jià)會(huì)借助于院區(qū)間差異較大的收支、成本等數(shù)據(jù)，且僅使用了KPI關(guān)鍵指標(biāo)法進(jìn)行測(cè)算，從而導(dǎo)致績(jī)效評(píng)價(jià)結(jié)果科學(xué)性、合理性不足。

（7）資產(chǎn)管理。根據(jù)國(guó)有資產(chǎn)管理辦法規(guī)定，B醫(yī)院對(duì)各項(xiàng)資產(chǎn)進(jìn)行歸口管理，各資產(chǎn)歸口管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)建立健全歸口管理資產(chǎn)的購(gòu)置、驗(yàn)收、保管、使用等內(nèi)部管理制度并對(duì)資產(chǎn)進(jìn)行全過程管理。各資產(chǎn)歸口管理機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)實(shí)物資產(chǎn)進(jìn)行定期清查，做到賬賬相符、賬證相符、賬實(shí)相符，加強(qiáng)無形資產(chǎn)管理，防止無形資產(chǎn)流失。B醫(yī)院總院區(qū)財(cái)務(wù)處對(duì)各項(xiàng)資產(chǎn)進(jìn)行資產(chǎn)購(gòu)置、租入、維修、出租、出售、轉(zhuǎn)讓、報(bào)廢等全流程的賬目管理，保證賬實(shí)相符、賬賬相符、賬證相符。B醫(yī)院總院區(qū)財(cái)務(wù)處因未建立統(tǒng)一的資產(chǎn)管理系統(tǒng)平臺(tái)，存在溝通不及時(shí)、聯(lián)動(dòng)協(xié)調(diào)效率低下等問題，如存在盤點(diǎn)不及時(shí)、盈虧資產(chǎn)報(bào)賬和人工處理時(shí)間滯后等情況，客觀上造成了賬實(shí)不符的現(xiàn)象。

（8）內(nèi)部控制管理。在全院共同配合下，醫(yī)院內(nèi)控手冊(cè)編制工作于2017年正式啟動(dòng)。B醫(yī)院審計(jì)部門作為內(nèi)部控制管理辦公室，每年組織醫(yī)院各職能管理部門進(jìn)行內(nèi)部控制流程的梳理、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及完善工作，對(duì)象包括財(cái)務(wù)管理相關(guān)崗位及流程。B醫(yī)院已經(jīng)制定醫(yī)院層面的內(nèi)部控制制度，并督促相關(guān)職能科室及時(shí)梳理工作制度、發(fā)現(xiàn)工作流程中的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)或者控制點(diǎn)。目前，醫(yī)院已有的財(cái)務(wù)管理方面內(nèi)部控制制度包括《醫(yī)院重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)集體決策制度》《醫(yī)院預(yù)算管理制度》《醫(yī)院收入管理制度》《醫(yī)院財(cái)務(wù)報(bào)銷審批權(quán)限管理制度》《醫(yī)院現(xiàn)金管理制度》《醫(yī)院國(guó)有固定資產(chǎn)管理制度暫行規(guī)定》《醫(yī)院招標(biāo)管理辦法》《醫(yī)院合同管理辦法》等。B醫(yī)院內(nèi)部控制各項(xiàng)工作的開展，有利于提升報(bào)賬管理、預(yù)算管理、收入管理、績(jī)效管理、成本管理及資產(chǎn)管理等各項(xiàng)工作的內(nèi)部控制水平，但因信息系統(tǒng)建設(shè)不健全，沒有搭建內(nèi)部控制管理系統(tǒng)，所以內(nèi)控工作存在控制人工化、延時(shí)化甚至漏控、缺控的情況。

（9）財(cái)務(wù)管理信息系統(tǒng)。B醫(yī)院總院區(qū)財(cái)務(wù)處近年來逐步推進(jìn)信息化建設(shè)和信息平臺(tái)共享以提高財(cái)務(wù)管理水平和效率。醫(yī)院尚未實(shí)現(xiàn)合同全流程、電子發(fā)票、財(cái)務(wù)績(jī)效管理、收入和成本核算等工作的線上流程，且HIS系統(tǒng)、財(cái)務(wù)報(bào)銷系統(tǒng)等沒有通過集成進(jìn)行數(shù)據(jù)和業(yè)務(wù)的連接，尚未實(shí)現(xiàn)財(cái)務(wù)和業(yè)務(wù)的信息共享。B醫(yī)院分院區(qū)因整體信息基礎(chǔ)設(shè)施和規(guī)劃等問題也尚未實(shí)現(xiàn)院區(qū)間的數(shù)據(jù)互聯(lián)互通和實(shí)時(shí)共享。總體來說，B醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)滯后，無法支撐集團(tuán)化財(cái)務(wù)管理工作。

三、B 醫(yī)院多院區(qū)集團(tuán)化財(cái)務(wù)管理的對(duì)策及建議

1.加強(qiáng)集團(tuán)化財(cái)務(wù)管理戰(zhàn)略規(guī)劃工作

從實(shí)現(xiàn)醫(yī)院總體戰(zhàn)略目標(biāo)的角度出發(fā)，根據(jù)總體框架下的資源整合效應(yīng)、管理協(xié)同效應(yīng)來確定醫(yī)院財(cái)務(wù)管理總體目標(biāo)框架，以“三位一體”整體發(fā)展觀為視角，選擇適合的集團(tuán)化財(cái)務(wù)管理戰(zhàn)略規(guī)劃。B醫(yī)院應(yīng)利用各類管理會(huì)計(jì)工具，將醫(yī)院年度戰(zhàn)略規(guī)劃通過預(yù)算、成本、績(jī)效工具與集團(tuán)化財(cái)務(wù)管理工作有機(jī)結(jié)合，充分考慮集團(tuán)化內(nèi)部各機(jī)構(gòu)的獨(dú)立性和特殊性，制定分院區(qū)層面的發(fā)展戰(zhàn)略及集團(tuán)化財(cái)務(wù)管理工作的具體目標(biāo)和行動(dòng)方案。B醫(yī)院還應(yīng)充分發(fā)揮財(cái)務(wù)資源聚合的優(yōu)勢(shì)，使總院區(qū)和分院區(qū)之間達(dá)到財(cái)務(wù)戰(zhàn)略目標(biāo)、財(cái)務(wù)管理制度、會(huì)計(jì)政策、財(cái)務(wù)管理方法等方面的統(tǒng)一。通過有效的控制形式強(qiáng)化醫(yī)院內(nèi)部財(cái)務(wù)活動(dòng)監(jiān)管工作，促進(jìn)分院區(qū)對(duì)醫(yī)院總體發(fā)展戰(zhàn)略和總體財(cái)務(wù)戰(zhàn)略的認(rèn)同和落地，克服目標(biāo)逆向選擇，提高財(cái)務(wù)資源整合配置與使用效率，實(shí)現(xiàn)財(cái)務(wù)資源配置的秩序性與效率性。

2.提高集團(tuán)同質(zhì)化管理水平

醫(yī)院集團(tuán)同質(zhì)化管理體現(xiàn)為醫(yī)療質(zhì)量同質(zhì)化與管理質(zhì)量同質(zhì)化。為實(shí)現(xiàn)同質(zhì)化管理，首先，B醫(yī)院應(yīng)在總體管控層面加強(qiáng)院區(qū)間制度、人員等統(tǒng)一化管理，規(guī)范各項(xiàng)醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)和管理活動(dòng)的制度與流程，提高醫(yī)療和管理服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化水平，提升面向患者的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)和面向院內(nèi)職工的暖心管理水平。其次，B醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)元數(shù)據(jù)和主數(shù)據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)化管理，建立多活數(shù)據(jù)中心，為臨床和管理工作奠定數(shù)據(jù)基石。多活數(shù)據(jù)中心可以使臨床產(chǎn)生的每一條數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)同步到各院區(qū)數(shù)據(jù)庫(kù)，保證信息的完整性、統(tǒng)一性。通過多活數(shù)據(jù)中心的建立形成醫(yī)院數(shù)據(jù)文化，有利于促進(jìn)集團(tuán)化業(yè)財(cái)協(xié)同。最后，B醫(yī)院應(yīng)向基礎(chǔ)薄弱的院區(qū)加大投入力度，使各院區(qū)人員技術(shù)水平、服務(wù)水平、管理水平及基礎(chǔ)設(shè)施條件等方面實(shí)現(xiàn)趨同，同時(shí)加強(qiáng)全院文化建設(shè)，促進(jìn)院區(qū)間文化融合，形成“求大同、存小異”的文化氛圍，消除分院區(qū)之間的隔閡，確保分院區(qū)工作人員改革的積極性，為提升多院區(qū)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理水平提供人員和文化環(huán)境條件。

3.優(yōu)化和完善集團(tuán)化財(cái)務(wù)管理業(yè)務(wù)流程

流程管理是醫(yī)院實(shí)現(xiàn)“三位一體”智慧醫(yī)院的根基所在，智慧醫(yī)療、智慧服務(wù)、智慧管理都是因卓越的流程管理而實(shí)現(xiàn)。集團(tuán)化流程管理需要醫(yī)院以戰(zhàn)略視角，對(duì)全業(yè)務(wù)流程進(jìn)行梳理和優(yōu)化，充分關(guān)注從臨床到數(shù)據(jù)末端的統(tǒng)一性和融合性。在財(cái)務(wù)管理領(lǐng)域，流程梳理應(yīng)以數(shù)據(jù)為核心，以場(chǎng)景化為抓手，以預(yù)算、報(bào)銷、核算、成本、績(jī)效等重點(diǎn)財(cái)務(wù)管理環(huán)節(jié)為基點(diǎn)，建立集團(tuán)化多維度財(cái)務(wù)管理業(yè)務(wù)流程。B 醫(yī)院應(yīng)根據(jù)相關(guān)制度對(duì)財(cái)務(wù)職能進(jìn)行全面梳理和邊界劃分，履行財(cái)務(wù)職能，對(duì)現(xiàn)有集團(tuán)財(cái)務(wù)管理業(yè)務(wù)流程進(jìn)行全面優(yōu)化，按照業(yè)務(wù)流、信息流、數(shù)據(jù)流三流合一，對(duì)預(yù)算、報(bào)銷、核算、成本、績(jī)效等工作進(jìn)行充分場(chǎng)景化梳理，形成業(yè)務(wù)連接文檔，通過系統(tǒng)建設(shè)，確保管理的落地。在此過程中，應(yīng)對(duì)基礎(chǔ)業(yè)務(wù)流程和管理決策流程加以分離，按照結(jié)構(gòu)化流程、半結(jié)構(gòu)化流程、非結(jié)構(gòu)化流程將財(cái)務(wù)業(yè)務(wù)流程進(jìn)行分類，深入分析關(guān)鍵財(cái)務(wù)流程，改進(jìn)不規(guī)范流程，完善缺失流程，促進(jìn)財(cái)務(wù)業(yè)務(wù)流程標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化，為集團(tuán)化運(yùn)營(yíng)數(shù)據(jù)分析中心的建設(shè)打下良好的基礎(chǔ)。

4.搭建集團(tuán)化數(shù)據(jù)集成平臺(tái)與財(cái)務(wù)智能服務(wù)應(yīng)用

數(shù)字化技術(shù)徹底改變了財(cái)務(wù)管理模式，財(cái)務(wù)信息化、數(shù)字化、智能化系統(tǒng)建設(shè)已經(jīng)成為推進(jìn)醫(yī)院“三位一體”建設(shè)的邏輯選擇。集團(tuán)化財(cái)務(wù)管理的發(fā)展，離不開集團(tuán)化數(shù)據(jù)集成平臺(tái)和財(cái)務(wù)智能系統(tǒng)的支撐?；谠萍軜?gòu)的醫(yī)院信息平臺(tái)構(gòu)建是滿足集團(tuán)化多院區(qū)及醫(yī)療聯(lián)合體同質(zhì)化管理及創(chuàng)新服務(wù)需求的路徑之一。B醫(yī)院應(yīng)按照“數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化、系統(tǒng)集成化、業(yè)務(wù)自動(dòng)化”的建設(shè)思路，整合集團(tuán)組織單元，統(tǒng)一管理體系框架，按照醫(yī)院集團(tuán)化管理模式搭建數(shù)據(jù)集成平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)集團(tuán)內(nèi)部信息數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)協(xié)同。在財(cái)務(wù)管理方面，B醫(yī)院在建設(shè)集團(tuán)財(cái)務(wù)智能服務(wù)系統(tǒng)時(shí)，應(yīng)以戰(zhàn)略財(cái)務(wù)管理的要求為藍(lán)本，推動(dòng)新興技術(shù)與醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的深度融合，以價(jià)值鏈管理為核心，以標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)為先導(dǎo)，規(guī)劃建設(shè)集團(tuán)化財(cái)務(wù)智能服務(wù)應(yīng)用集群，推動(dòng)多院區(qū)實(shí)現(xiàn)物流、價(jià)值流、業(yè)務(wù)流、信息流四流合一，實(shí)現(xiàn)財(cái)務(wù)智能管理、風(fēng)險(xiǎn)管控，為未來財(cái)務(wù)建設(shè)的深化應(yīng)用打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)，最終實(shí)現(xiàn)集團(tuán)化數(shù)據(jù)的規(guī)范性、準(zhǔn)確性，保證關(guān)鍵數(shù)據(jù)信息自動(dòng)生成，確?？己私Y(jié)果的真實(shí)客觀，推動(dòng)醫(yī)院由“單體信息反映精細(xì)化”向“集團(tuán)財(cái)務(wù)管理精益化”邁進(jìn)。

5.加強(qiáng)財(cái)務(wù)管理人才隊(duì)伍建設(shè)和轉(zhuǎn)型

醫(yī)院集團(tuán)化轉(zhuǎn)型給人才建設(shè)提出了更高的要求，由于機(jī)構(gòu)設(shè)置、人員構(gòu)成和業(yè)務(wù)情況相對(duì)較復(fù)雜，加上數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性和實(shí)時(shí)性的要求，財(cái)務(wù)部門亟須建立一支具備專業(yè)素質(zhì)、團(tuán)結(jié)協(xié)作能力強(qiáng)、富有創(chuàng)新精神、甘于奉獻(xiàn)的智慧型財(cái)務(wù)管理服務(wù)團(tuán)隊(duì)。B醫(yī)院應(yīng)注重人才素質(zhì)的綜合培養(yǎng)，強(qiáng)化人才培養(yǎng)、引進(jìn)和使用的三個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)，探索科學(xué)、高效的集團(tuán)管理人才培養(yǎng)模式，加強(qiáng)多層次人才梯隊(duì)建設(shè)，實(shí)現(xiàn)規(guī)范化和系統(tǒng)化的人才培養(yǎng)。在人才招聘方面，結(jié)合公開招錄、擇優(yōu)選拔等方式，打破新入職的財(cái)務(wù)人員先在總院區(qū)和分院區(qū)的收費(fèi)、結(jié)算、出納以及相關(guān)基礎(chǔ)崗位輪轉(zhuǎn)后上崗的制度，大膽創(chuàng)新、敢于嘗試，對(duì)于特殊人員應(yīng)采用更為效率的特別培養(yǎng)方式。另外，要加大財(cái)務(wù)管理人員的培訓(xùn)，拓寬管理型財(cái)務(wù)團(tuán)隊(duì)視野，設(shè)立有連續(xù)性和針對(duì)性的梯度培訓(xùn)方案，強(qiáng)化專業(yè)技能，提高創(chuàng)新意識(shí)。另外，要利用一切院外資源平臺(tái)，通過國(guó)家層面制度建設(shè)與項(xiàng)目建設(shè)加速財(cái)務(wù)管理隊(duì)伍的建設(shè)和轉(zhuǎn)型，為智慧醫(yī)院集團(tuán)化財(cái)務(wù)管理奠定堅(jiān)實(shí)的人力資源基礎(chǔ)。

四、結(jié)語

集團(tuán)化財(cái)務(wù)管理是以同質(zhì)化制度和流程為基礎(chǔ)，以“共建、共享、共用”為目標(biāo)，利用管理會(huì)計(jì)的思維和工具，以集團(tuán)化數(shù)據(jù)集成平臺(tái)與財(cái)務(wù)智能服務(wù)應(yīng)用為工具，自上而下、從外到內(nèi)，由醫(yī)院完成自身管理生態(tài)變革的全過程。醫(yī)院只有站在集團(tuán)化全局的視角，結(jié)合“三位一體”建設(shè)目標(biāo)，通過卓越流程和數(shù)據(jù)管理，才有可能將業(yè)務(wù)和財(cái)務(wù)、系統(tǒng)和信息相貼合，構(gòu)建集團(tuán)化智慧管理生態(tài)環(huán)節(jié)。