藥品耗材零差率對(duì)老年病醫(yī)院影響的實(shí)證分析*

李艷萍 梁新佳 余廉 李艷麗 宋文昭 陸巖 李蓓麗

1 廣西壯族自治區(qū)江濱醫(yī)院 廣西南寧；2 廣西南寧市第一人民醫(yī)院 廣西南寧

一、引言

為貫徹落實(shí)國(guó)家關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)城市公立醫(yī)院綜合改革、深化醫(yī)療保障制度改革的要求，根據(jù)南寧市人民政府辦公廳發(fā)布的《關(guān)于印發(fā)南寧市城市公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整和醫(yī)保支付政策改革工作實(shí)施方案的通知》，2017年5月1日起廣西壯族自治區(qū)內(nèi)的公立醫(yī)院全面取消藥品加成。根據(jù)廣西壯族自治區(qū)醫(yī)保局和衛(wèi)健委發(fā)布的《關(guān)于全面取消我區(qū)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)用耗材加成及有關(guān)問(wèn)題的通知》，2020年1月1日起，廣西壯族自治區(qū)內(nèi)的公立醫(yī)院全面取消耗材加成。

在取消藥品和耗材加成后，按照“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整、有升有降、逐步到位”的原則，將藥品耗材降價(jià)騰出來(lái)的空間，通過(guò)提高體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)含量、醫(yī)療水平、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)性調(diào)整，總體保證公立醫(yī)院良性運(yùn)行、醫(yī)?；鹂沙惺?、群眾整體就醫(yī)負(fù)擔(dān)不額外增加。本文通過(guò)分析廣西H醫(yī)院實(shí)施藥品耗材零差率改革以來(lái)的運(yùn)營(yíng)數(shù)據(jù)變化情況，總結(jié)醫(yī)院取得的成效及存在的問(wèn)題，為進(jìn)一步推進(jìn)公立醫(yī)院綜合改革提供經(jīng)驗(yàn)和數(shù)據(jù)支撐。

二、資料來(lái)源及方法

H醫(yī)院是集醫(yī)教研及康復(fù)于一體的三級(jí)甲等專科醫(yī)院，已有70年歷史，醫(yī)療收入中住院收入占絕大部分，具有鮮明的“小門診、大住院”的特點(diǎn)。住院患者多為高齡、存在行動(dòng)或認(rèn)知障礙需要康復(fù)治療的病人，住院時(shí)間比綜合性醫(yī)院要長(zhǎng)，因此出院次均費(fèi)用較一般的綜合性醫(yī)院高。

本文以H醫(yī)院2016—2020年的財(cái)務(wù)報(bào)表、統(tǒng)計(jì)報(bào)表、病案管理系統(tǒng)的數(shù)據(jù)，用Excel 2007建立數(shù)據(jù)庫(kù)，采取趨勢(shì)分析法、因素分析法、比率分析法對(duì)該院的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行情況進(jìn)行分析。

三、結(jié)果分析

1.對(duì)醫(yī)院整體運(yùn)營(yíng)的影響

（1）藥品零差率對(duì)醫(yī)院的整體影響。2017年為H醫(yī)院實(shí)行藥品零差率銷售的第一年，當(dāng)年取消藥品加成減少的收入約為1406.32萬(wàn)元，得到財(cái)政專項(xiàng)補(bǔ)助341.82萬(wàn)元，補(bǔ)償率約為24.31%。業(yè)務(wù)支出增長(zhǎng)率由3.4%猛增至14.54%，主要是受勞動(dòng)力成本、物價(jià)上漲的影響。業(yè)務(wù)收支結(jié)余率由5.65%降至2.09%，降幅超過(guò)50%，說(shuō)明H醫(yī)院對(duì)藥品加成收入有較大依賴。雖然取消藥品加成得到一部分財(cái)政補(bǔ)助，調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格增加了一部分醫(yī)療收入，但是仍然無(wú)法彌補(bǔ)取消藥品加成減少的收入，醫(yī)院結(jié)余減少幅度較大。

（2）醫(yī)用耗材零差率對(duì)醫(yī)院的整體影響。2020年是H醫(yī)院實(shí)行醫(yī)用耗材零差率銷售的第一年，沒(méi)有因取消醫(yī)用耗材加成而額外增加專項(xiàng)補(bǔ)助，財(cái)政補(bǔ)助占總收入的比率略有下降。在業(yè)務(wù)收入減少的情況下，全院職工凝心聚力，多舉措加強(qiáng)成本管控，改變了支出增長(zhǎng)過(guò)快的局面，將支出增長(zhǎng)率控制在6.76%，業(yè)務(wù)收支結(jié)余率由 0.73%增至0.5%，扭轉(zhuǎn)了2019年虧損的局面。詳情見(jiàn)見(jiàn)表1。

表1 2016—2020 年運(yùn)營(yíng)指標(biāo)明細(xì)表

2.對(duì)醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)的影響

（1）對(duì)門診收入結(jié)構(gòu)的影響。對(duì)比2016—2020年H醫(yī)院的門診收入構(gòu)成，藥品取消加成后藥占比逐年降低，由51.52%降至29.2%。由于H醫(yī)院的門診患者以慢性病人居多，耗材占門診收入的比例較低，耗占比波動(dòng)幅度不大。醫(yī)療服務(wù)性收入占比由 46.07%增至68.14%，其中診察、治療、化驗(yàn)、體檢收入占比增加幅度較大，各類收入占比的變化趨勢(shì)與改革的預(yù)期相符。詳情見(jiàn)表2。

表2 2016—2020 年門診收入結(jié)構(gòu)表

（2）對(duì)住院收入結(jié)構(gòu)的影響。對(duì)比2016—2020年H醫(yī)院的住院收入結(jié)構(gòu)，住院藥占比由35.08%逐年下降至25.04%，耗占比由5.67逐步增長(zhǎng)至8.51%，醫(yī)療服務(wù)性收入占比由59.25%穩(wěn)步增長(zhǎng)至66.45%，其中治療、護(hù)理收入占比增幅較大。

醫(yī)療服務(wù)性收入占比提高，藥占比降低，較好地體現(xiàn)醫(yī)改總量控制、有升有降、結(jié)構(gòu)性調(diào)整的成效。耗占比呈現(xiàn)逐年增長(zhǎng)的趨勢(shì)，既有業(yè)務(wù)量增長(zhǎng)及開(kāi)展新技術(shù)新項(xiàng)目的因素，也存在一定利益驅(qū)動(dòng)的影響，需要注意加強(qiáng)監(jiān)管。治療收入占比居首位，手術(shù)收入占比很小，體現(xiàn)了該院康復(fù)醫(yī)學(xué)、老年醫(yī)學(xué)的特色，同時(shí)未能充分享受到醫(yī)改調(diào)整手術(shù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格的紅利。詳情見(jiàn)表3。

表3 2016—2020 年住院收入結(jié)構(gòu)表

3.對(duì)患者的影響

（1）改革對(duì)門診患者的影響。采用GDP平減指數(shù)，扣除通貨膨脹因素對(duì)各項(xiàng)費(fèi)用的影響后，對(duì)比H醫(yī)院的門診次均費(fèi)用結(jié)構(gòu)，藥品取消加成后的2017年較2016年門診次均費(fèi)用增長(zhǎng)4.21%，其中藥費(fèi)降低4.73%，材料費(fèi)、醫(yī)療服務(wù)性費(fèi)用分別增長(zhǎng)8.6%、16.14%。耗材取消加成后的2020 年，較2019 年門診次均費(fèi)用增長(zhǎng)9.21%，其中材料費(fèi)降低0.21%，藥費(fèi)、醫(yī)療服務(wù)性費(fèi)用分別增長(zhǎng)1.65%、15.62%。詳情見(jiàn)表4。

表4 2016—2020 年門診次均費(fèi)用結(jié)構(gòu)表

（2）改革對(duì)住院患者的影響。采用GDP平減指數(shù)，扣除通貨膨脹因素對(duì)各項(xiàng)費(fèi)用的影響后，對(duì)比H醫(yī)院的出院者次均費(fèi)用情況，藥品取消加成后的2017年較2016年出院者平均住院日縮短3.53天，日均費(fèi)用增長(zhǎng)0.53%，次均費(fèi)用降低11.49%。采用因素分析法，2017年次均費(fèi)用同比降低3208元，一是由于平均住院日縮短引起次均費(fèi)用降低3350元，二是由于日均費(fèi)用增長(zhǎng)引起次均費(fèi)用增加142元。

耗材取消加成后的2020年，較2019年出院者平均住院日增加0.42天，日均費(fèi)用和次均費(fèi)用增長(zhǎng)6.66%和8.63%。采用因素分析法，2020 年次均費(fèi)用同比增加1802元，一是由于平均住院日增加引起的次均費(fèi)用增加383元，二是由于日均費(fèi)用增長(zhǎng)引起的次均費(fèi)用增加1419元。詳情見(jiàn)表5。

表5 2016—2020 年出院者次均費(fèi)用結(jié)構(gòu)表

數(shù)據(jù)顯示，H醫(yī)院的門診次均費(fèi)用和住院日均費(fèi)用上升，平均住院日和次均住院費(fèi)在下降。費(fèi)用增加的主要原因：一是調(diào)整的醫(yī)療價(jià)格，有增有減相互抵消，甚至價(jià)格提高部分大于價(jià)格降低部分；二是醫(yī)院通過(guò)提高服務(wù)效率、優(yōu)化工作流程，在縮短的時(shí)間內(nèi)達(dá)到既定的治療效果；三是不斷開(kāi)展的新技術(shù)、新項(xiàng)目費(fèi)用較高；四是實(shí)行藥品零差率后，公立醫(yī)院的藥價(jià)比藥店低，部分患者回流到醫(yī)院配藥；五是群眾的保健意識(shí)增強(qiáng)，門診診察費(fèi)提高后，單次開(kāi)藥檢查需求量提升，重復(fù)掛號(hào)人數(shù)減少。

總體來(lái)說(shuō)，醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)過(guò)快的速度得到有效控制，藥品費(fèi)是逐年減少的。材料費(fèi)呈現(xiàn)逐年增長(zhǎng)的趨勢(shì)，即使是2020年實(shí)行耗材零加成也沒(méi)有改變，雖然醫(yī)用耗材實(shí)行零差率銷售，減少了3%～8%的加成部分，但因介入檢查、神經(jīng)外科和骨科的手術(shù)增長(zhǎng)較多，使用介入性、植入性材料增多。醫(yī)療服務(wù)性費(fèi)用逐年增長(zhǎng)，藥品費(fèi)持續(xù)降低，總體達(dá)到醫(yī)改的預(yù)期效果。

4.對(duì)病種費(fèi)用結(jié)構(gòu)的影響

以H醫(yī)院歷年病例數(shù)量排名前五位的“不穩(wěn)定型心絞痛”為例，提取主要診斷ICD碼為I69.300的2016—2020年病案數(shù)據(jù)2205例，用GDP平減指數(shù)扣除通貨膨脹因素對(duì)各項(xiàng)費(fèi)用的影響后，采用因素分析析法、趨勢(shì)分析法對(duì)該病種在不同年份的費(fèi)用結(jié)構(gòu)進(jìn)行分析。

2017年實(shí)施藥品零加成后，該病種平均住院日為27.6天，較2016年減少0.21天，平均住院費(fèi)和日均費(fèi)用分別較2016 年增加207.09 元和14.74 元，增幅分別為0.75%和1.49%。因平均住院日減少而引起的住院費(fèi)用減少204.21元，因日均費(fèi)用增加而引起的住院費(fèi)用增加411.3元。綜合上述兩個(gè)因素，該病種2017年較2016年平均住院費(fèi)用增加主要是受日均費(fèi)用增加的影響。分析日均費(fèi)用中的各明細(xì)項(xiàng)目，其中藥品費(fèi)、化驗(yàn)和檢查分別降低18.95%、11.79%和3.25%，材料、治療、護(hù)理、檢查分別增加了39.13%、7.41%、141.06%，總體呈現(xiàn)了2017年公立醫(yī)院綜合醫(yī)改調(diào)整收入結(jié)構(gòu)的成果。值得注意的是，材料費(fèi)增長(zhǎng)勢(shì)頭較猛，既有新技術(shù)新材料在臨床方面的應(yīng)用，也有在取消藥品加成后轉(zhuǎn)為“以耗養(yǎng)醫(yī)”的影響。

2020年實(shí)行醫(yī)用耗材零加成后，該病種平均住院日為23.1天，較2019年增加0.11天，平均住院費(fèi)和日均費(fèi)用分別較2019年減少860.53元和41.5元，減少幅度分別為4.05%和4.49%。因平均住院日增加而引起的住院費(fèi)用增加102.78元，因日均費(fèi)用減少而引起的住院費(fèi)用減少963.31元。綜合上述兩個(gè)因素，該病種2020年較2019年平均住院費(fèi)用減少主要是受日均費(fèi)用減少的影響。分析日均費(fèi)用中的各明細(xì)項(xiàng)目顯示，其中藥品、材料、化驗(yàn)分別降低15.04%、13.46%、5.88%，治療、護(hù)理、檢查分別增加6.48%、27.92%、1.53%，體現(xiàn)了本次醫(yī)改醫(yī)用耗材零加成、藥品集中采購(gòu)、調(diào)整醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)的改革成果。詳情見(jiàn)表6。

表6 2016—2020 年不穩(wěn)定型心絞痛費(fèi)用結(jié)構(gòu)表

四、相關(guān)建議

實(shí)施改革后，醫(yī)藥費(fèi)用增幅控制見(jiàn)成效，業(yè)務(wù)支出增幅超過(guò)收入的增幅，財(cái)政補(bǔ)助占總收入比率下降，結(jié)余減少幅度較大甚至虧損；藥占比大幅度降低，耗占比在實(shí)行醫(yī)用耗材零差率后，增長(zhǎng)速度有所放緩，減少了資源浪費(fèi)；醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)性收入占比持續(xù)增加，醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)不斷優(yōu)化；門診、住院患者的次均費(fèi)用增長(zhǎng)幅度得到有效控制，其中次均藥費(fèi)降幅明顯，而次均材料費(fèi)仍在增長(zhǎng)，這與手術(shù)介入業(yè)務(wù)量增長(zhǎng)帶動(dòng)耗材增長(zhǎng)有密切關(guān)系；在“不穩(wěn)定型心絞痛”病種費(fèi)用中，各項(xiàng)目的變化趨勢(shì)與醫(yī)院整體醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)的變化基本趨勢(shì)一致。

H醫(yī)院屬于門診量較小的?？漆t(yī)院，手術(shù)量比綜合性醫(yī)院少，對(duì)藥品加成收入的依賴性較大，取消加成后減少的收入補(bǔ)償不到位。該院患者大多為行動(dòng)不便的康復(fù)人群，檢查治療需要占用更多的時(shí)間，并沒(méi)有在價(jià)格收費(fèi)上得以體現(xiàn)。醫(yī)院減少了藥品耗材加成這塊收入來(lái)源，但藥學(xué)部門及耗材倉(cāng)管人員經(jīng)費(fèi)仍然需要正常開(kāi)支，藥品及耗材的購(gòu)入及庫(kù)存仍占用大量的資金又無(wú)法產(chǎn)生效益。對(duì)此，H醫(yī)院需要做好以下工作。

1.加強(qiáng)內(nèi)部管理，提高運(yùn)營(yíng)效率

H醫(yī)院需要加強(qiáng)內(nèi)部管理，提高運(yùn)營(yíng)效率。加強(qiáng)精細(xì)化管理，實(shí)現(xiàn)節(jié)能減耗，加強(qiáng)成本管控是提升醫(yī)院核心競(jìng)爭(zhēng)力的有效途徑。增強(qiáng)職工成本管理意識(shí)，自覺(jué)減少浪費(fèi)。加強(qiáng)藥品耗材管理，運(yùn)用現(xiàn)代信息化管理手段，確定最佳庫(kù)存量，減少物資積壓浪費(fèi)、加快資金周轉(zhuǎn)、降低倉(cāng)儲(chǔ)及資金成本。

2.提高醫(yī)療技術(shù)，優(yōu)化服務(wù)流程

加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)管理，優(yōu)化服務(wù)流程，針對(duì)常見(jiàn)病多發(fā)病積極推進(jìn)臨床路徑管理，規(guī)范診療行為，合理用藥及耗材，控制診療費(fèi)用，根據(jù)實(shí)際情況制訂藥占比、耗占比標(biāo)準(zhǔn)并納入績(jī)效考核。發(fā)揮醫(yī)院的長(zhǎng)處和特征，積極發(fā)展康復(fù)特色?？?，鼓勵(lì)開(kāi)展新技術(shù)新項(xiàng)目，不斷提升急危重癥和疑難雜癥的救治能力，增強(qiáng)醫(yī)院的技術(shù)競(jìng)爭(zhēng)力，提高醫(yī)療收入的含金量。