膝骨關(guān)節(jié)炎高齡患者單髁置換術(shù)后下肢平衡功能及步態(tài)評價

那日蘇，姜永辰，陳平，王世武，滿達，包昌盛，義布格勒，錫林寶勒日

(內(nèi)蒙古國際蒙醫(yī)醫(yī)院骨外科，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010000)

世界衛(wèi)生組織(world henlth organization，WHO)老年人年齡標(biāo)準(zhǔn)劃分定義，75～89歲為老老年人或高齡老年人。據(jù)統(tǒng)計高齡老年的膝骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病率高達80%[1-2]，致殘率達53%[2]。最新統(tǒng)計結(jié)果，截至2019年底，我國65歲及以上人口達到17 599萬人，占總?cè)丝诘?2.6%[3]，因此針對膝骨關(guān)節(jié)炎高齡患者的治療將日益增多。

膝骨關(guān)節(jié)炎的治療采用階梯化標(biāo)準(zhǔn)方案[4-5]。其中，膝關(guān)節(jié)單髁置換術(shù)(unicompartmental knee arthroplasty，UKA)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、圍術(shù)期安全、療效肯定等優(yōu)點，已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于老年人膝骨關(guān)節(jié)炎的治療。對于老年人，尤其是高齡老年人在膝骨關(guān)節(jié)炎的治療中最需要解決的問題是疼痛和行走功能。老年人通過治療實現(xiàn)自行行走、不易跌倒，獲得一定的生活自理能力，達到預(yù)期的治療滿意度。而行走功能的改善直接與下肢平衡和步態(tài)有關(guān)。目前，UKA療效評價系統(tǒng)[6-7]中主要的指標(biāo)以疼痛和關(guān)節(jié)活動度改善為主，因此針對骨關(guān)節(jié)炎老年患者UKA術(shù)后下肢平衡功能和步態(tài)評價的研究有重要意義。本研究以2016年1月至2021年11月內(nèi)蒙古國際蒙醫(yī)醫(yī)院骨外科行UKA治療的老年膝前內(nèi)側(cè)骨關(guān)節(jié)炎(anterior medial osteoarthritis，AMOA)患者為研究對象，術(shù)后采用Berg平衡量表[8]和Tinetti量表[9]評價下肢平衡功能和步態(tài)，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 手術(shù)組患者納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡為75～89歲；(2)患膝前內(nèi)側(cè)骨關(guān)節(jié)炎Kellgren-Lawrence(K-L)Ⅲ級及以上，且經(jīng)過系統(tǒng)保守治療無效；(3)膝關(guān)節(jié)交叉韌帶和側(cè)副韌帶完整；(4)膝關(guān)節(jié)屈曲角度>90°，屈曲畸形<15°，內(nèi)翻畸形<15°，屈曲無內(nèi)翻畸形；(5)無輔助自行行走50 m；(6)影像學(xué)提示髕股關(guān)節(jié)面軟骨完好或輕度退變，外側(cè)間室關(guān)節(jié)軟骨厚度正常；(7)無頸椎、腰椎及其他疾病影響下肢肌力和運動；(8)膝關(guān)節(jié)疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)1～3分。手術(shù)組患者排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)內(nèi)翻、外翻和屈曲攣縮畸形大于15°，固定的關(guān)節(jié)畸形；(2)伴有中重度髕股關(guān)節(jié)疼痛或2個以上間室的骨關(guān)節(jié)炎癥狀；(3)炎癥性膝關(guān)節(jié)炎；(4)影像學(xué)提示外側(cè)間室和髕股關(guān)節(jié)軟骨缺失或前交叉韌帶及內(nèi)側(cè)副韌帶損傷。

共納入患者34例，其中男16例，女21例；年齡75～87歲，平均(78.6±2.3)歲。同時選擇27位非手術(shù)高齡老年志愿者作為高齡老年對照組，男13例，女14例；年齡75～88歲，平均(78.3±3.0)歲。手術(shù)組與對照組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表1)。

表1 手術(shù)組與對照組一般情況比較

1.2 手術(shù)方法 37例患者術(shù)前完善常規(guī)站立位、膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻位X線片及膝關(guān)節(jié)MRI檢查，了解膝關(guān)節(jié)力線、內(nèi)側(cè)副韌帶、前交叉韌帶的完整情況，評估膝關(guān)節(jié)三間室軟骨磨損程度。手術(shù)由同一組手術(shù)醫(yī)師完成，均采用Oxford活動平臺單髁假體。112例患者采用椎管內(nèi)麻醉，2例因內(nèi)科疾病情況選擇股神經(jīng)阻滯+麻醉完成手術(shù)。

患者取仰臥體位，患肢置于外展支架上，屈髖30°，下肢呈自然下垂位，膝關(guān)節(jié)可屈曲達110°。常規(guī)使用止血帶，取膝前內(nèi)側(cè)縱行切口，近端于髕骨內(nèi)側(cè)上緣，向下經(jīng)髕骨內(nèi)側(cè)，止于髕韌帶內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)線下方，長約8 cm，依次切開，顯露關(guān)節(jié)囊滑膜腔。切除部分脂肪墊及前側(cè)半月板，探查見股骨內(nèi)髁及脛骨內(nèi)側(cè)平臺磨損病灶，檢查膝關(guān)節(jié)外側(cè)關(guān)節(jié)面及前交叉韌帶情況。去除髁間窩及脛骨前側(cè)骨贅，選擇髓外定位進行脛骨截骨，對比試模確認(rèn)脛骨假體大小，依次做垂直截骨、水平截骨，根據(jù)截取骨塊測量所需脛骨假體。膝關(guān)節(jié)屈曲45°，4 mm電鉆在后交叉韌帶(posterior cruciate ligament，PCL)股骨止點上方約1 cm處鉆入股骨髓腔，手動插入空心髓內(nèi)桿。利用“G”形夾定位股骨髁假體植入位置，完成股骨后髁及遠端的截骨。放入脛骨、股骨假體試模，測試墊片型號。脈沖沖洗關(guān)節(jié)腔，注射“雞尾酒”后骨水泥分別固定脛骨、股骨假體。骨水泥固化后仔細清理多余骨水泥，置入合適墊片，縫合關(guān)節(jié)腔注射氨甲環(huán)酸后，逐層縫合。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)前1 h及術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。為防止深靜脈血栓，術(shù)后常規(guī)口服抗凝藥物(利伐沙班10 mg，每天1次，預(yù)防性使用4周)或蒙藥止血八味散3 g，每天1次。術(shù)后當(dāng)天晚上或第2天扶助行器下床活動。術(shù)后第2天開始給予蒙醫(yī)康復(fù)鍛煉，術(shù)后4周內(nèi)可逐步過渡至完全負重。每個月定期進行門診隨訪。

1.4 觀察指標(biāo)與方法 記錄術(shù)后VAS評分評價膝關(guān)節(jié)疼痛程度。記錄術(shù)后1、2個月美國特種外科醫(yī)院(the hospital special surgery，HSS)膝關(guān)節(jié)功能評分、Berg量表、Tinetti量表、平均步頻、平均步幅。平衡功能和步態(tài)測量需要兩個人完成，Berg量表評定需要1塊秒表、1根軟尺、1套臺階和2把椅子(1把有扶手，1把無扶手)；Tinetti測量需要1把無扶手椅子、畫出1條3 m長行走標(biāo)線。步頻和步幅測量：畫出一條20 m長無障礙行走標(biāo)線，人工計量步數(shù)及行走20米所需時間，測量3次取平均值。

Berg平衡量表(berg balance scale，BBS)包括站起、坐下、獨立站立、閉眼站立、上臂前伸、轉(zhuǎn)身一周、雙足交替踏臺階、單腿站立等14個項目，每個項目分為0～4共5個等級，滿分為56分，得分越高，提示平衡功能越好，低于46分提示高跌倒風(fēng)險。

Tinetti量表由平衡與步態(tài)兩部分組成。平衡測試包括坐位平衡、站起、試圖起身、瞬間的站立平衡(第1個5秒)、站立平衡、輕推(評估對象雙腳盡可能靠攏站立，用手輕推3次)、閉眼站立(同上一步姿勢)、轉(zhuǎn)身360°和坐下，共9個條目16分；步態(tài)測試包括起步、步伐長度或高度、步態(tài)對稱性、步伐連續(xù)性、走路路徑(行走大約3 m)、軀干穩(wěn)定和步寬，共7個條目12分。評估步態(tài)功能時，要求評估對象往返行走大約3 m的距離，出發(fā)時以一般步速向前行走，返回時以快速但安全的步速行走，必要時允許評估對象使用輔助支持設(shè)備如拐杖、步行器等，通過對評估對象軀體活動的觀察及測試進行評分。Tinetti量表總分為兩量表得分之和，分?jǐn)?shù)越高，代表移動及平衡能力越好，總分>24分提示無跌倒風(fēng)險，19～24分提示有跌倒的風(fēng)險，<19分提示有高跌倒風(fēng)險。

步頻：單位時間內(nèi)行走的步數(shù)成為步頻，以步/min表示。正常成年人平均自然步頻為95～125步/min。

步幅：指同一側(cè)足跟前后連續(xù)2次著地時間的縱向直線距離，相當(dāng)于左右2個步長相加，正常成年人步幅100～160 cm。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 23.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)手術(shù)前后比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料組間比較采用Fisher確切概率法，檢驗水準(zhǔn)α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

37例患者術(shù)后均獲隨訪，隨訪時間7～72個月，平均(9.6±10.6)個月；術(shù)后均無感染、血栓、假體松動等不良事件發(fā)生。術(shù)后2個月，高齡老年手術(shù)組的VAS、HSS、Berg量表、Tinetti量表、步幅、步頻較術(shù)前均有改善，且均優(yōu)于術(shù)后1個月，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表2)。

術(shù)前對照組的HSS、Berg量表、Tinetti量表、步幅、步頻均優(yōu)于手術(shù)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后2個月，手術(shù)組的Berg量表、Tinetti量表、步幅與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，HSS、步頻與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表2)。

表2 手術(shù)前后手術(shù)組與對照組評價指標(biāo)比較

3 討 論

UKA具有創(chuàng)傷小、安全、療效滿意等優(yōu)點，已經(jīng)得到普遍認(rèn)同和應(yīng)用。對于70歲[10]或75歲[11]以上老年人群中，UKA在緩解膝關(guān)節(jié)疼痛和改善膝關(guān)節(jié)屈伸活動功能方面都取得非常好的療效。本研究結(jié)果與文獻報道一致，在圍手術(shù)期中無并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后HSS、VAS均獲得滿意效果。

當(dāng)進入高齡老年時期，人體的力量、速度、靈敏性、協(xié)調(diào)性等功能會進一步下降，感知覺功能衰退，身體對姿勢的控制能力減弱，平衡能力降低，極易發(fā)生跌倒[12-13]。同時，并發(fā)的膝骨關(guān)節(jié)炎引起的疼痛、膝關(guān)節(jié)活動受限、肌減少等將進一步增加跌倒的風(fēng)險。老年人跌倒是一種非特異性表現(xiàn)，但其發(fā)生不僅僅是一種意外，而是存在潛在的危險因素，其中平衡能力不足是跌倒的主要危險因素之一[14]。因全身情況和局部關(guān)節(jié)問題造成的行走功能減退、跌倒風(fēng)險增加是高齡老年膝骨關(guān)節(jié)炎患者最突出的問題。所以，膝關(guān)節(jié)手術(shù)后的療效不僅僅是疼痛和膝關(guān)節(jié)屈伸活動改善程度，還應(yīng)該包括下肢平衡和行走功能。

關(guān)于下肢平衡能力、步態(tài)的訓(xùn)練和評價在腦卒中偏癱的康復(fù)領(lǐng)域應(yīng)用廣泛，近年來也開始應(yīng)用于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后康復(fù)及保膝領(lǐng)域[15-20]。UKA術(shù)后下肢平衡功能和步態(tài)快速恢復(fù)，考慮與UKA術(shù)式及其他因素有關(guān)[16-17]。UKA與全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)操作方式不一樣[21]，UKA僅切除退變的內(nèi)側(cè)半月板，對其他組織結(jié)構(gòu)進行完整保留，不做過度牽拉，能更多地保護膝關(guān)節(jié)組織中的本體感受器，保留膝關(guān)節(jié)本體感覺，而本體感覺對于關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性、協(xié)調(diào)性和平衡感覺具有重要作用，其通過感受肌肉張力和壓力的變化，接收關(guān)節(jié)伸展程度和運動狀況等信息，調(diào)節(jié)骨骼肌的運動來維持關(guān)節(jié)運動控制能力、姿勢和平衡維持能力。本研究所有老年患者UKA術(shù)后的各項步態(tài)參數(shù)較術(shù)前均有明顯改善，術(shù)后下肢行走穩(wěn)定，不易跌倒，步頻增加，擴大了老年患者的活動范圍，提高了活動能力和生活信心。

步態(tài)分析作為一種客觀評估膝關(guān)節(jié)功能的有效方法，為手術(shù)的療效評估提供了有力證據(jù)，并且可以作為指導(dǎo)患者康復(fù)訓(xùn)練的工具。在UKA及脛骨高位截骨術(shù)的研究中，采用三維步態(tài)分析記錄步態(tài)的相關(guān)時空參數(shù)及有關(guān)生物力學(xué)數(shù)據(jù)并加以理性分析，認(rèn)為保膝手術(shù)使患者步態(tài)更趨于正常，起到延緩患者膝骨關(guān)節(jié)炎進展的作用[16-19]。本研究采用了Berg平衡量表和Tinetti量表評價UKA術(shù)后療效。Berg平衡量表是衡量健康老年人靜態(tài)和動態(tài)平衡能力的最常用標(biāo)準(zhǔn)[8，12]。Tinetti量表適用于膝關(guān)節(jié)炎患者移動及平衡能力的評估[9]，表現(xiàn)出較高的評定者內(nèi)信度和同時效度。步頻和步幅受多個因素的影響，在骨關(guān)節(jié)炎患者中主要與下肢肌力和疼痛有關(guān)[15，22-23]，解除下肢關(guān)節(jié)的疼痛利于下肢肌力的恢復(fù)，提高步頻和步幅[22]。Berg平衡量表和Tinetti量表以及步頻和步幅測量所使用工具和場地簡單，評價時間短，評價指標(biāo)直觀，可以作為入院跌倒評分、術(shù)后療效評價、康復(fù)鍛煉指標(biāo)[15，20]以及老人綜合評估指標(biāo)[24]。本研究開展時間短，同時選用的觀察指標(biāo)均為人工測量，存在數(shù)據(jù)不夠精準(zhǔn)。