脛骨高位截骨術后血液內環(huán)境的變化規(guī)律研究

潘建科，徐南俊，郭斯印，黃和濤，趙金龍，劉軍，3，羅明輝，陳紅云，楊偉毅*

(1.廣州中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院，廣東省中醫(yī)院運動醫(yī)學科，廣東 廣州 510120；2.廣州中醫(yī)藥大學第二臨床醫(yī)學院，廣東 廣州 510405；3.廣東省第二中醫(yī)院，廣東 廣州 510095)

骨科加速康復外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)始于20世紀90年代[1]，目前廣泛應用于關節(jié)外科的圍手術期管理，極大地促進患者術后康復。在膝骨關節(jié)炎的外科治療中，脛骨高位截骨術(high tibial osteotomy，HTO)已廣泛用于治療內側單間室膝關節(jié)骨關節(jié)炎，但不同研究中HTO的療效存在較大的差異。有研究認為HTO存在創(chuàng)傷大、術后并發(fā)癥較多、康復周期長、患者滿意度較低等問題[2]。另有研究認為HTO手術出血量相對較小，且術后發(fā)生下肢靜脈血栓的風險較全膝關節(jié)置換術更低[3]。有學者比較了HTO組與單髁組的術中出血量，其術中出血量分別為(158±43)mL和(50±12)mL，兩組差異具有差異統(tǒng)計學意義[4]。這些研究均表明加強圍手術期的管理，減少HTO術后血液內環(huán)境的大幅度波動具有重要的臨床意義。

目前國內外尚未見脛骨高位截骨術后血液內環(huán)境變化規(guī)律的研究報道。為此，本研究回顧分析圍手術期在ERAS方案的管理下，HTO后患者血液內環(huán)境各種指標的變化，以期從血液內環(huán)境變化方面評估HTO手術對患者內環(huán)境的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年4月至2020年12月在廣東省中醫(yī)院住院部行HTO的患者。納入標準：(1)單間室骨關節(jié)炎——內側間室膝關節(jié)骨關節(jié)炎Kellgren-Lawrence分級為1～4期，外側間室經(jīng)關節(jié)鏡探查確認半月板和軟骨完好；(2)膝內翻畸形且畸形來源于脛骨側；(3)采用開放楔形脛骨高位截骨術(open wedge high tibial osteotomy，OWHTO)進行手術，術后無感染發(fā)生。排除標準：(1)同期雙側HTO手術；(2)HTO術后感染；(3)同期單側HTO、股骨遠端截骨矯形術。

共51例患者納入本研究，其中男17例，女34例；年齡18～75歲，平均(55.05±12.15)歲；左膝25例，右膝26例；20例合并高血壓病，7例合并2型糖尿病，21例合并高脂血癥，2例合并冠心病，14例合并高尿酸血癥，7例合并骨質疏松，16例合并低骨量。平均身高(159.20±0.08)cm，平均體重(66.54±11.09)kg，平均身體質量指數(shù)(body mass index，BMI)(26.25±4.01)kg/m2，膽固醇平均水平(4.93±1.04)mmol/L，甘油三脂平均水平(2.25±2.12)mmol/L，血尿酸平均水平(351.20±75.61)μmol/L，維生素D平均水平(32.69±9.45)nmol/L。骨代謝三項方面：堿性磷酸酶平均水平(79.30±30.34)ng/mL，血鈣平均水平(2.86±0.33)ng/mL，血磷平均水平(1.15±0.24)ng/mL。51例患者均行單側HTO。

1.2 圍手術期管理

1.2.1 術前指導 入院第1天按照ERAS方案做好系統(tǒng)評估、指導功能鍛煉、介紹圍手術期注意事項和個性化腸道管理[5]。

1.2.2 手術方法 手術均在氣管插管全麻下進行，患者仰臥位，X線機放在患肢同側。上止血帶后進行膝關節(jié)鏡探查，清除關節(jié)內游離體，修整內側間室損傷的軟骨，修整或縫合損傷的內側半月板。之后松止血帶進行HTO，取脛骨結節(jié)內側縱向切口，克氏針定位后X線機透視確認截骨位置，先進行上斜截骨，然后進行橫行截骨。按術前設計角度并結合術中透視緩慢撐開截骨區(qū)，注意保護外側合頁完整。應用Tomofix內側“T”型鎖定鋼板進行固定，截骨區(qū)填塞異體骨，留置引流管，術后縫合切口，無菌敷料加壓包扎。

1.2.3 出血管理 術前10 min氨甲環(huán)酸注射液1 g靜脈滴注，然后上止血帶進行關節(jié)鏡手術。關節(jié)鏡手術結束后開放止血帶行脛骨截骨術，減少止血帶反應，截骨術中進行針對性止血。術后3 h、6 h、9 h給予氨甲環(huán)酸注射液1 g靜脈滴注，減少截骨區(qū)滲血。術后6 h打開引流管進行常壓引流，術后第2天拔除引流管。

1.2.4 術后管理 術后給予疼痛、胃腸道管理和指導功能鍛煉[5]。采用基礎預防、物理預防及中醫(yī)特色護理(拍打、艾灸足底涌泉穴)預防三種方式預防血栓，必要時再給予藥物抗凝。常規(guī)術后4 h下床，患肢扶拐不負重活動。術后6周內行部分負重的功能鍛煉，術后6～8周行完全負重的功能鍛煉。

1.3 觀察指標 準確記錄術后第1、3、6天血液指標：白細胞、血紅蛋白、紅細胞比積、血小板、D-二聚體、總蛋白、白蛋白、超敏C反應蛋白、紅細胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate，ESR)等指標的變化。

2 結 果

2.1 術后血液指標變化 白細胞在術后第1天上升到高峰，然后呈逐漸下降趨勢，在術后3～6 d逐漸趨于平穩(wěn)。紅細胞、血紅蛋白、紅細胞比積的術后變化趨勢具有相似性，在術后3 d內均呈下降趨勢，術后3～6 d呈逐漸上升趨勢。血小板計數(shù)在術后3 h內呈下降趨勢，術后3 h至術后3 d內呈相對平穩(wěn)趨勢，術后3～6 d呈緩慢上升趨勢。凝血酶原時間在術后3h上升到高峰，術后3 h～3 d呈下降趨勢，術后3～6 d趨于平穩(wěn)，基本恢復術前水平。凝血酶時間在術后呈持續(xù)下降趨勢，至術后第3天降到最低，術后3～6 d趨于平穩(wěn)并有輕微回升趨勢?；罨糠帜蠲笗r間在術后第1天內呈下降趨勢，術后第1天后開始逐漸緩慢回升，術后第3天逐漸回升接近至術前水平。纖維蛋白原在術后3 h內持續(xù)下降，而在術后3h至術后第3天呈持續(xù)回升趨勢，術后3～6 d上升趨勢明顯且高于術前正常水平。D-二聚體在術后3 h內加速上升，術后3 h后至術后第1天緩慢下降，術后1～3 d上升相對緩慢，而術后3～6 d呈快速上升趨勢并達到高峰(見表1)。

表1 手術前后血液指標變化

2.2 術后總蛋白、白蛋白、超敏C反應蛋白、ESR變化 總蛋白和白蛋白術后的變化具有一致性：總蛋白和白蛋白術后均呈下降趨勢，至術后第3天降到最低峰，然后呈逐漸上升趨勢。超敏C反應蛋白在術后呈持續(xù)上升趨勢，至術后第3天達到最高峰，然后呈逐漸下降趨勢。ESR在術后6 d內呈持續(xù)上升趨勢，術后1～3 d上升趨勢相對緩慢，術后3～6 d上升趨勢明顯(見表2)。

表2 手術前后總蛋白、白蛋白、超敏C反應蛋白、ESR變化

3 討 論

ERAS理念在全膝關節(jié)置換、單髁置換、全髖關節(jié)置換等骨科手術中均獲得優(yōu)良的效果[6-8]。但目前國內外對ERAS運用于HTO的研究相對較少，且更集中于對關節(jié)活動度、疼痛、腫脹等外在臨床表現(xiàn)的研究[9]。因此，本研究突破性地研究運用ERAS理念對HTO術后患者內環(huán)境變化規(guī)律的影響。

3.1 炎癥指標變化趨勢分析 有研究表明術后早期持續(xù)的白細胞升高是骨科清潔切口感染的危險因素[10]。本研究中HTO患者術后第1天白細胞的峰值低于全膝[5]、單髁置換術[11]的患者，這對臨床規(guī)避術后感染的危險因素具有積極意義。

超敏C反應蛋白的高低與組織損傷嚴重程度和炎癥呈正相關[12]。本研究中HTO患者術后超敏C反應蛋白的水平均低于全膝置換術[5]的患者，提示HTO術后組織損傷或炎癥反應較全膝置換術輕。本研究中HTO患者術后ESR的變化均慢于全膝置換術[5]的患者，亦提示HTO術后炎癥反應或組織損傷較全膝置換術輕。

有學者發(fā)現(xiàn)膝關節(jié)單髁置換術后6 d左右，患者白細胞、超敏C反應蛋白、ESR等指標才趨于穩(wěn)定[13]。而HTO患者術后可明顯縮短以上指標恢復穩(wěn)態(tài)的時間。

3.2 紅細胞系變化趨勢分析 患者術后紅細胞、血紅蛋白、紅細胞比積的變化趨勢具有相似性，在術后第3天內均呈下降趨勢，術后3～6 d呈逐漸上升趨勢，這對監(jiān)測患者術后是否存在持續(xù)性內出血、是否需要使用止血藥物干預等均有參考意義。有學者通過全程出血管理條件下觀察單髁置換術后出血的規(guī)律，其研究結果發(fā)現(xiàn)單髁置換術后第3天時出血基本停止，此時失血量已達高峰值[10]。這與本研究中HTO患者術后第3天的紅細胞、血紅蛋白、紅細胞比積開始回升的結果相一致，也印證了ERAS理念在HTO圍手術期應用的重要臨床意義。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)HTO術后第3天紅細胞計數(shù)和血紅蛋白的水平高于全膝置換術[5]的患者，提示HTO的失血比全膝置換少。本研究結果亦提示在圍手術期進行氨甲環(huán)酸的全身用藥，可減少HTO術中及術后的失血。

3.3 凝血相關指標變化趨勢分析 本研究結果顯示，HTO患者的血小板計數(shù)、凝血酶原時間、凝血酶時間、纖維蛋白原在術后3～6 d趨于平穩(wěn)，基本恢復術前狀態(tài)或較術前更佳狀態(tài)；活化部分凝血活酶時間在術后第3天逐漸升至術前水平。相關研究發(fā)現(xiàn)采用ERAS對全膝置換患者圍手術期進行管理后，患者血小板計數(shù)、凝血酶原、凝血酶及活化部分凝血活酶等凝血指標在術后3 d左右基本趨于穩(wěn)定或正常[5]，這與本研究中凝血指標的變化規(guī)律相似。

D-二聚體在術后3 h內快速上升，而纖維蛋白原在術后3 h下降到最低值，表明HTO術后第1天內患者處于高凝狀態(tài)，術后應盡快指導患者進行踝泵、直腿抬高等功能鍛煉及術后盡早免負重下地等活動，積極進行物理抗凝治療，必要時給予藥物抗凝。

3.4 蛋白相關指標變化趨勢分析 既往研究[14]發(fā)現(xiàn)單髁置換患者術后第1天的總蛋白、白蛋白小幅度下降，術后3～6 d的總蛋白基本處于穩(wěn)定狀態(tài)，這與本研究中總蛋白、白蛋白的變化規(guī)律相似。研究表明，骨科術后早期的低蛋白水平與術口的感染強烈相關[11，14]。故在HTO術后維持患者白蛋白處于正常值范圍甚至稍高水平對于患者是獲益的。因此，HTO術后應密切關注和監(jiān)測患者白蛋白變化，積極預防和處理低蛋白血癥的發(fā)生。本研究數(shù)據(jù)亦表明，采用ERAS對HTO圍手術期進行管理，可以促進患者術后蛋白水平的回升。

綜上所述，HTO患者術后血液內環(huán)境的變化較小，白細胞峰值時間較短，紅細胞及血紅蛋白丟失較少，血小板、凝血酶、纖維蛋白等在機體損傷后重新達到平衡的時間較快。應用ERAS管理HTO圍手術期可減輕術后炎癥反應、減少紅細胞和血紅蛋白丟失，在抗凝與纖溶系統(tǒng)激活等方面均具有一定的優(yōu)勢。由于本研究是回顧性研究，存在沒有同期對照組、數(shù)據(jù)可比性差等問題，尚需進行更大規(guī)模的多中心臨床對照研究以便提供更為可靠的結論。