脊柱顯微鏡下的磨鉆技術在頸椎前路椎間隙減壓中的應用

李鑫，羅鳴然，程琳，李根，潘彬，袁峰*

(1.徐州醫(yī)科大學研究生學院，江蘇 徐州 221004；2.徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院脊柱外科，江蘇 徐州 221006)

脊髓型頸椎病在頸椎病中約占10%[1]，主要引起患者的運動功能障礙，嚴重者可以導致癱瘓。當脊髓型頸椎病診斷明確時，應盡早手術治療，以緩解和改善脊髓功能，阻止病情惡化。自從1958年提出前入路頸椎間盤切除減壓植骨融合術(anterior cervical discectomy and fusion，ACDF)以來，ACDF逐漸成為治療頸椎間盤突出癥的首選手術方式。相較于后入路手術，ACDF創(chuàng)傷更小，可以有效解除脊髓和神經(jīng)根前方的壓迫[2]。

既往手術中常使用槍鉗及刮匙去除終板軟骨及骨贅，雖然這種傳統(tǒng)手術方式已經(jīng)應用多年，臨床療效基本滿意，但仍然面臨著許多挑戰(zhàn)。由于頸椎前方解剖復雜，加之椎管前的骨性致壓物無法完全清除，因此術后常導致吞咽困難、咽后壁血腫、脊髓壓迫癥狀加重甚至腦脊液漏等并發(fā)癥的發(fā)生[3-4]。近年來，隨著外科手術器械的改進、顯微外科技術的發(fā)展以及對脊柱生物力學了解的提高，前入路植骨減壓融合微創(chuàng)技術不斷發(fā)展，顯微鏡下磨鉆技術已越來越廣泛應用于脊髓型頸椎病的手術治療。顯微鏡下磨鉆輔助ACDF具有減壓徹底、安全性高以及創(chuàng)傷較小等優(yōu)點，尤其適用于椎體后緣骨贅增生明顯的患者，并且在長期隨訪中脊髓壓迫癥狀得到有效改善[5-6]。本研究通過對比2018年1月至2019年5月于徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院脊柱外科行ACDF治療單間隙節(jié)段脊髓型頸椎病患者的臨床資料和影像學測量結果，對脊柱顯微鏡下磨鉆技術與傳統(tǒng)槍鉗刮匙減壓技術進行療效分析，探討脊柱顯微鏡下磨鉆技術的應用優(yōu)勢。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標準：(1)患者有明顯的四肢麻木疼痛、肌力下降、行走困難等脊髓壓迫表現(xiàn)；(2)影像學資料完整，并且CT、MRI檢查見頸椎間盤突出或存在壓迫脊髓的增生骨贅，影像學表現(xiàn)與癥狀體征相符合；(3)經(jīng)保守治療3個月以上脊髓壓迫癥狀無明顯緩解；(4)獲得患者及其家屬知情同意，術前簽署手術知情同意書。排除標準：(1)患有創(chuàng)傷、腫瘤、感染和結核等頸椎非退行性病變；(2)單純根性癥狀而無脊髓受壓癥狀；(3)兩個或兩個以上的多間隙脊髓型頸椎病患者；(4)嚴重的后縱韌帶骨化；(5)隨訪期間失聯(lián)。

本研究共納入102例患者，依據(jù)病歷系統(tǒng)中的手術記錄，將患者分為使用磨鉆技術減壓的磨鉆組與傳統(tǒng)槍鉗刮匙減壓的傳統(tǒng)組。磨鉆組52例，其中男27例，女25例；平均年齡為(59.9±11.9)歲；病變間隙：C3～47例，C4～511例，C5～634例。傳統(tǒng)組50例，其中男30例，女20例；平均年齡為(63.1±8.6)歲；病變間隙：C3～46例，C4～59例，C5～635例。所有手術均由同一位經(jīng)驗豐富的高年資主任醫(yī)師完成。所有患者對手術內(nèi)容知情，且簽署知情同意書。兩組患者年齡、性別、病變節(jié)段等資料比較差異無統(tǒng)計學意義。

1.2 手術方法 磨鉆組：將頸長肌向兩側拉鉤牽開，切開前縱韌帶及纖維環(huán)，Caspar椎間撐開器撐開椎間隙。通過調(diào)節(jié)顯微鏡至合適倍數(shù)及焦距，充分顯示手術視野。切除上位椎體前下緣骨唇及骨贅，留融合器充填植骨用，刮匙及髓核鉗清除大部分椎間盤。使用5 mm西瓜頭鉆頭及3 mm金剛砂鉆頭，沿鉤椎關節(jié)內(nèi)側斜坡磨除椎間隙后緣骨性壓迫及殘留終板軟骨，1 mm槍鉗和刮匙清除殘留椎間隙后緣增生的骨贅，獲得類似矩形的減壓空間。磨鉆減壓過程中使用生理鹽水沖洗周圍軟組織，避免熱損傷。后縱韌帶鉤、尖刀及槍鉗配合切開去除后縱韌帶，顯露硬脊膜。將植入自體骨的合適高度的PEEK材料的cage置入椎間隙中并用頸前路鈦板固定。再次透視確定cage及鈦板位置滿意后鎖緊鈦板，放置負壓引流管后縫合切口。記錄手術時間以及術中出血量。

傳統(tǒng)組：患者體位擺放及暴露過程與磨鉆組一致。確定融合間隙后，切開前縱韌帶及纖維環(huán)，Caspar椎間撐開器撐開椎間隙。通過調(diào)節(jié)顯微鏡至合適放大倍數(shù)及焦距，切開椎間盤前方的纖維環(huán)，使用髓核鉗去除前方纖維環(huán)及髓核，椎間隙后緣減壓過程使用常規(guī)槍鉗刮匙技術，1 mm及2 mm槍鉗及刮匙去除終板軟骨及椎體后緣骨贅，顯微鏡下切開后縱韌帶，顯露硬脊膜，完成減壓。將植入自體骨的合適高度的PEEK材料cage置入椎間隙中并用頸前路鈦板固定。再次透視確定cage及鈦板位置滿意后，鎖緊鈦板。放置負壓引流管，縫合切口。記錄手術時間以及術中出血量。

1.3 主要觀察指標

1.3.1 圍手術期評價 記錄兩組手術時間、術中出血量、隱性出血量以及住院時間。隱性失血量=理論失血總量-顯性失血量[7]。理論失血總量=2×血液總量×[術前紅細胞壓積(hematocrit，Hct)-術后Hct]/(術前Hct+術后Hct)。

1.3.2 影像學評價 CT測量患者術前及術后椎間隙前緣高度、椎間隙后緣高度。患者平躺于CT臺上，使頸部處于中立位，頸部下方墊枕，將所攝水平面圖片進行矢狀面重建，于正中矢狀面測量并記錄椎間隙前緣高度(a)及椎間隙后緣高度(p)，椎間隙高度=(a+p)/2(見圖1)[8]。椎間隙后緣改善高度=術后椎間隙后緣高度-術前椎間隙后緣高度。

圖1 椎間隙前緣高度及椎間隙后緣高度測量示意圖

1.3.3 療效評定 分別查閱兩組患者術前及術后第3、6、12個月日本骨科協(xié)會(Japanese orthopedics association，JOA)脊髓型頸椎病評分。

2 結 果

2.1 圍手術期評價 兩組患者術中出血量和住院時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。磨鉆組手術時間及隱性失血量顯著低于傳統(tǒng)組(P<0.05，見表1)。

2.2 影像學測量結果 兩組患者術前椎體前緣及椎體后緣高度比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩組術后椎間隙改善高度及椎體后緣改善高度相比，磨鉆組顯著高于傳統(tǒng)組(P<0.05，見表2)。

2.3 療效評定 兩組患者術前頸椎JOA評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩組患者術后3、6、12個月的頸椎JOA評分與術前比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。磨鉆組術后各時間點頸椎JOA評分均顯著高于傳統(tǒng)組(P<0.05，見表3)。

表1 兩組患者圍手術期評價比較

表2 兩組患者影像學測量結果比較

表3 兩組患者頸椎JOA評分比較分)

2.4 典型病例 52歲女性患者，雙手麻木1年，1個月前癥狀加重，出現(xiàn)踩棉花感。術前頸椎MRI示C5～6間隙脊髓壓迫，給予顯微鏡下磨鉆輔助ACDF術治療，術后1年JOA評分為17分，手術前后影像學資料見圖2～6。

圖2 術前頸椎正側位、過伸、過屈位X線片示頸椎生理曲度消失 圖3 術前CT示C5～6椎間隙高度喪失

圖4 術前MRI示C5～6頸椎間盤突出 圖5 術中用高速磨鉆進行椎間隙減壓 圖6 術后X線片及CT示椎間隙高度恢復良好

3 討 論

目前脊髓型脊椎病有多種手術治療方法，包括前入路、后入路和前后入路聯(lián)合治療。前入路術式通常包括ACDF、頸椎前路椎體次全體切除減壓植骨融合術和人工椎間盤置換術等[9]，主要都是通過直接解除脊髓前方的致壓物來實現(xiàn)解壓目的。ACDF現(xiàn)已經(jīng)成為脊髓型頸椎病的首選手術治療方式[10]。近年來，顯微鏡下磨鉆輔助進行ACDF手術發(fā)展迅速，不僅應用于治療脊髓型頸椎病，而且對椎管狹窄癥也效果顯著[11]。Omidi-Kashani等[12]對74例術中顯微鏡下磨鉆輔助ACDF的患者進行了研究，結果顯示大多數(shù)患者的術后脊髓壓迫癥狀都可以有效改善。應用磨鉆技術的ACDF無需部分切除病變椎體以擴大手術視野，從而有效避免了椎體不穩(wěn)和鄰近節(jié)段退變。當出現(xiàn)較大骨贅時，高速鉆頭可以在顯微鏡下安全快速地去除所有細小的骨化和椎體后緣贅生物，提高手術效率及安全性[13-14]。處理椎體后緣致壓物時，安全且充分的減壓需要使用不同規(guī)格的磨鉆頭。在椎間隙內(nèi)，使用大號(5 mm)西瓜磨鉆頭沿鉤椎關節(jié)內(nèi)側斜坡，可以快速有效地磨除椎間隙后緣骨性致壓物及殘留終板軟骨；椎間隙后緣骨性致壓物基本去除時，使用3 mm或2 mm金剛砂磨鉆頭可以更加精準地磨除質(zhì)硬組織；而殘留下被磨鉆磨薄的骨贅，可以使用1 mm槍鉗和刮匙完全清除，達到矩形減壓的效果。矩形減壓是在術中使用Caspar撐開器恢復椎間隙高度和角度，以5 mm西瓜頭磨鉆為主，磨除椎間隙后緣骨性壓迫及殘留椎間盤，獲得矩形的減壓空間。相較于傳統(tǒng)減壓方法，矩形減壓可以最大限度地磨除椎體后緣的骨贅，尤其適用于椎間隙退變明顯、椎體后緣骨質(zhì)嚴重增生的病例，大大改善了術后患者的神經(jīng)壓迫癥狀，見圖7～8。

圖7 傳統(tǒng)槍鉗刮匙技術示意圖 圖8 矩形減壓技術示意圖

此次回顧性病例分析中術中使用高速磨鉆時，手術時間較傳統(tǒng)ACDF縮短，主要原因在于既往在處理椎管前的骨性致壓物時需要不斷重復地在同一部位操作，不僅延長了手術時間，而且增加椎體松質(zhì)骨破壞和脊髓損傷的風險。既往觀點認為ACDF術中出血量少，但筆者觀察到術后血紅蛋白常常明顯降低，其下降程度與術中出血量不相符。Wen等[15]通過對107例行傳統(tǒng)ACDF手術的患者進行統(tǒng)計，得出平均總失血量約522 mL，其中隱性失血量約261 mL，表明ACDF不僅有顯性出血，還有約50%的隱性失血。在顯微鏡下進行頸椎手術不僅可以清晰地看到術中出血點，還可以快速做到止血。相較于傳統(tǒng)ACDF組使用咬骨鉗剪除椎體前后緣及骨贅，在高速磨鉆的摩擦下，骨面的滲血量可以明顯減少。在有效止血的同時，清晰的術野可以讓手術快速進行，提高頸椎手術的安全性。

椎間隙高度是評價椎間盤退變程度最重要的影像學標準[16]。既往研究表明，椎間隙高度與椎體后方骨贅成負相關，但椎間隙高度越小時，椎體后緣骨贅增生越明顯，對于此類患者椎體后緣的徹底減壓尤為重要[17]。王海波等[18]研究指出，對采用ACDF治療的脊髓型頸椎病患者，手術節(jié)段椎間隙高度恢復至自然高度可以有效降低術后軸性癥狀的發(fā)生率。目前ACDF越來越多應用于脊髓型頸椎病的治療中，自然椎間隙高度是術后脊柱生理曲度恢復的目標之一，也是避免術后鄰近節(jié)段退變的重要因素。傳統(tǒng)ACDF手術由于在肉眼下直接切除椎間盤，手術視野及器械的限制將不可避免地導致椎間隙過度撐開或撐開不充分。椎間隙過度撐開將造成上下椎間關節(jié)距離增加，繼而出現(xiàn)術后關節(jié)脫位或半脫位，椎間隙撐開不充分會導致頸椎曲度恢復不良，術后出現(xiàn)軸性癥狀。應用磨鉆技術的ACDF可以在清晰的手術視野下使用高速磨鉆更為精準地控制病變節(jié)段椎間隙改變高度，使cage得以有效置入，恢復自然椎間隙高度，防止cage塌陷導致頸椎局部角度發(fā)生早期改變[19]。

此次研究結果表明，應用磨鉆技術的ACDF組患者在手術時間、隱性出血量以及頸髓功能改善率方面明顯優(yōu)于傳統(tǒng)ACDF組的患者，差異有統(tǒng)計學意義。傳統(tǒng)ACDF由于受到手術視野及器械的局限，存在減壓不充分的風險，應用磨鉆技術的ACDF可以最大程度減少因髓核或骨贅殘留導致的術后脊髓壓迫癥狀緩解不明顯。

此研究有一定的局限性：作為單中心回顧性研究，缺乏隨機性；病例規(guī)模較小，進一步研究中需要更大的樣本量和更長的隨訪期以提供更好的支持。