右美托咪定聯(lián)合集束化護(hù)理在體外循環(huán)下 行心臟瓣膜置換術(shù)患者中的效果

薛 豪，楊 陽

（西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管外科，陜西 西安 710089）

心臟瓣膜病為由心臟瓣膜狹窄或（和）關(guān)閉不全導(dǎo)致的心臟疾病，臨床主要采用心臟瓣膜置換術(shù)治療，緩解患者的臨床癥狀，但術(shù)中手術(shù)創(chuàng)傷、腦缺血再灌注損傷引起的炎癥反應(yīng)可使血腦屏障通透性增加，繼發(fā)腦水腫，造成腦損傷，術(shù)后患者可能發(fā)生譫妄及認(rèn)知功能障礙；且行心臟瓣膜置換術(shù)的患者心功能較差，對麻醉藥物的耐受力也較差，麻醉藥物使用不當(dāng)易引起患者血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，并加重認(rèn)知功能障礙，因此需要慎用麻醉藥物[1]。右美托咪定是高選擇性α2腎上腺素受體激動(dòng)劑，不僅起效快，兼具鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用，還具有抑制交感神經(jīng)的藥理活性，可起到腦保護(hù)的作用[2]。集束化護(hù)理通過實(shí)施基于循證實(shí)踐的分級措施，其可以針對術(shù)后患者的風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行管理與預(yù)防，減少心臟瓣膜置換術(shù)后患者譫妄的發(fā)生，改善患者預(yù)后[3]。本研究旨在探討心臟瓣膜置換術(shù)患者應(yīng)用右美托咪定聯(lián)合集束化護(hù)理的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將2020年1月至2022年1月西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的50例行心臟瓣膜置換術(shù)患者分為兩組，各25例。對照組患者中男性15例，女性10例；年齡39～68歲，平均（61.24±6.58）歲。觀察組患者中男性16例，女性9例；年齡38～68歲，平均（61.46±6.39）歲。兩組患者一般資料經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間可比。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《現(xiàn)代心臟病學(xué)進(jìn)展》[4]中心臟瓣膜置換術(shù)手術(shù)指征者；初次行心臟手術(shù)者；術(shù)前1周未使用抗血小板、抗凝藥物者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴嚴(yán)重肝、腦等疾病者；既往有心肌梗死病史者；全身感染者等。西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)嚴(yán)格審核、討論本研究后批準(zhǔn)實(shí)施，患者均簽署知情同意書。

1.2 麻醉與護(hù)理方法

1.2.1 麻醉方法入手術(shù)室后，建立外周靜脈通路，進(jìn)行全身麻醉，麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射枸櫞酸舒芬太尼注射液（國藥集團(tuán)工業(yè)有限公司廊坊分公司，國藥準(zhǔn)字H20203712，規(guī)格：1 mL∶50 μg）2 μg/kg體質(zhì)量、依托咪酯注射液（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H32022992，規(guī)格：10 mL∶20 mg）0.3 mg/kg體質(zhì)量、咪達(dá)唑侖注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20227066，規(guī)格：5 mL∶5 mg，）0.05 mg/kg體質(zhì)量、注射用苯磺順阿曲庫銨（浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20090202，規(guī)格：5 mg/支，）0.15 mg/kg體質(zhì)量。麻醉誘導(dǎo)成功后行氣管插管機(jī)械通氣，在主動(dòng)脈上下腔插管建立體外循環(huán)，心臟停止跳動(dòng)后進(jìn)行心臟瓣膜置換手術(shù)。麻醉維持：持續(xù)靜脈輸注注射用鹽酸瑞芬太尼（國藥集團(tuán)工業(yè)有限公司廊坊分公司，國藥準(zhǔn)字H20123421，規(guī)格：2 mg/支），0.1～0.15 μg/（kg·h）、給予吸入用七氟烷（河北一品制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20173156，規(guī)格：250 mL/瓶）1.0最低肺泡有效濃度（MAC）、丙泊酚乳狀注射液（西安力邦制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20123318，規(guī)格：50 mL∶1.0 g）6～8 mg/（kg·h）持續(xù)靶控輸注。麻醉誘導(dǎo)后，觀察組予以鹽酸右美托咪定注射液（云南龍海天然植物藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20223161，規(guī)格：2 mL∶0.2 mg），0.6 μg/kg體質(zhì)量靜脈泵注10 min，而后持續(xù)泵注直至手術(shù)結(jié)束，劑量為0.6 μg/（kg·h），對照組則在麻醉誘導(dǎo)后至手術(shù)結(jié)束予以等劑量0.9%氯化鈉溶液，實(shí)施操作同右美托咪定。手術(shù)期間腦電雙頻指數(shù)（BIS）值維持在40～60之間。

1.2.2 護(hù)理方法兩組患者均予以集束化護(hù)理措施。①手術(shù)護(hù)理：手術(shù)過程中定時(shí)檢測患者的體溫，可通過調(diào)整室溫、給患者披蓋保溫毯等措施防止患者體溫過低；術(shù)前30 min給予抗菌藥物，術(shù)后3 h再給予1次抗菌藥物；術(shù)中監(jiān)測患者的血流動(dòng)力學(xué)、動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)，若發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)備醫(yī)師進(jìn)行處理，以保證組織和器官的正常運(yùn)作。②鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛：術(shù)后遵循優(yōu)先鎮(zhèn)痛，合理鎮(zhèn)靜的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，倡導(dǎo)淺鎮(zhèn)靜策略，使患者鎮(zhèn)靜，減少躁動(dòng)。③譫妄的預(yù)防與管理：術(shù)后每日常規(guī)評估譫妄2次，若患者出現(xiàn)譫妄狀態(tài)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師處理。④早期運(yùn)動(dòng)：對患者病情進(jìn)行評估后，根據(jù)患者病情制定個(gè)體化早期活動(dòng)計(jì)劃促進(jìn)患者心、肺功能恢復(fù)。兩組患者均護(hù)理直至出院。

1.3 觀察指標(biāo)①血流動(dòng)力學(xué)。術(shù)前與插管后5 min通過呼吸機(jī)（北京易世恒電子技術(shù)有限責(zé)任公司，型號(hào)：SH200）檢測兩組患者收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、心率（HR）、平均動(dòng)脈壓（MAP）、血氧飽和度（SpO2）水平。②認(rèn)知功能。術(shù)前與術(shù)后24、72 h，使用簡易智力狀態(tài)檢查量表（MMSE）[5]評估患者認(rèn)知功能，總分30分，得分越高則認(rèn)知功能越好；術(shù)后5 d通過意識(shí)模糊評估法（CAM）[6]評估譫妄發(fā)生情況，若患者同時(shí)具備意識(shí)狀態(tài)的急性改變或反復(fù)波動(dòng)、注意缺損癥狀，加上具備思維紊亂或意識(shí)清晰度改變癥狀則為譫妄。③炎癥因子。術(shù)前及手術(shù)結(jié)束時(shí)，取患者5 mL靜脈血，離心后分離血清（3 000 r/min，10 min），應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）、白細(xì)胞介素-10（IL-10）、白細(xì)胞介素-8（IL-8）水平。④腦損傷。分別于術(shù)前及術(shù)后6 h采集兩組患者頸內(nèi)靜脈球部血液，血清制備及檢測方法同③，記錄血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）、中樞神經(jīng)特異性蛋白β（S100β）水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料經(jīng)S-W法檢驗(yàn)均符合正態(tài)分布，以(±s)表示，兩組間相同時(shí)間點(diǎn)比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)的比較采用重復(fù)測量方差分析，兩兩比較采用SNK-q檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較插管后5 min兩組患者M(jìn)AP水平及對照組患者SBP、DBP均較術(shù)前顯著降低，但觀察組患者SBP、DBP、MAP水平均顯著高于對照組；兩組患者HR水平均較術(shù)前顯著升高，而觀察組顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），術(shù)前與插管后5 min兩組患者SpO2組內(nèi)及組間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較(±s)

表1 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較(±s)

注：與術(shù)前比，*P＜0.05。SBP：收縮壓；DBP：舒張壓；HR：心率；MAP：平均動(dòng)脈壓；SpO2：血氧飽和度。1 mmHg=0.133 kPa。

組別 例數(shù) SBP(mmHg) DBP(mmHg) HR(次/min)術(shù)前 插管后5 min 術(shù)前 插管后5 min 術(shù)前 插管后5 min對照組 25 127.67±16.74 108.25±13.38* 73.42±10.25 63.32±9.35* 73.14±11.25 85.57±8.05*觀察組 25 128.51±15.22 121.57±14.24 74.52±10.36 71.79±10.43 73.11±11.20 78.63±6.61*t值 0.186 3.408 0.377 3.023 0.009 3.331 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05組別 例數(shù) MAP(mmHg) SpO2(%)術(shù)前 插管后5 min 術(shù)前 插管后5 min對照組 25 91.84±8.31 78.16±7.14* 97.45±2.76 98.25±0.53觀察組 25 92.70±8.32 86.51±7.03* 97.48±2.63 98.58±0.47 t值 0.366 4.167 0.039 2.329 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.2 兩組患者認(rèn)知功能比較術(shù)后24～72 h兩組患者M(jìn)MSE評分均較術(shù)前呈先降低后升高趨勢，且術(shù)后24、72 h觀察組顯著高于對照組；術(shù)后5 d觀察組患者譫妄發(fā)生率顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者認(rèn)知功能比較

2.3 兩組患者炎癥因子水平比較與術(shù)前比，手術(shù)結(jié)束時(shí)兩組患者血清炎癥因子水平均顯著升高，其中觀察組患者血清IL-10水平顯著高于對照組，而血清TNF-α、IL-6、IL-8水平顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者炎癥因子水平比較( ±s , ng/L)

表3 兩組患者炎癥因子水平比較( ±s , ng/L)

注：與術(shù)前比，*P＜0.05。IL-6：白細(xì)胞介素-6；TNF-α：腫瘤壞死因子-α；IL-10：白細(xì)胞介素-10；IL-8：白細(xì)胞介素-8。

組別 例數(shù) IL-6 TNF-α IL-10 IL-8術(shù)前 手術(shù)結(jié)束時(shí) 術(shù)前 手術(shù)結(jié)束時(shí) 術(shù)前 手術(shù)結(jié)束時(shí) 術(shù)前 手術(shù)結(jié)束時(shí)對照組 25 28.11±3.36 159.27±45.54*24.33±2.83 83.25±15.28*11.72±3.65 23.58±8.87*18.12±4.29 68.88±13.35*觀察組 25 28.24±3.57 103.11±38.62*24.26±2.78 62.87±7.94*11.87±3.88 35.96±7.34*17.24±5.26 55.63±9.41*t值 0.133 4.703 0.088 5.918 0.141 5.376 0.648 4.056 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 兩組患者腦損傷指標(biāo)比較與術(shù)前比，術(shù)后6 h兩組患者腦損傷指標(biāo)水平均顯著升高，但觀察組顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者腦損傷指標(biāo)比較(±s)

表4 兩組患者腦損傷指標(biāo)比較(±s)

注：與術(shù)前比，*P＜0.05。NSE：神經(jīng)元特異性烯醇化酶；S100β：中樞神經(jīng)特異性蛋白β。

組別 例數(shù) NSE(ng/mL) S100β蛋白(μg/L)術(shù)前 術(shù)后6 h 術(shù)前 術(shù)后6 h對照組 25 5.12±1.34 30.12±3.65*0.32±0.12 1.43±0.56*觀察組 25 5.23±1.51 25.21±3.58*0.34±0.11 0.82±0.26*t值 0.272 4.802 0.614 4.940 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

3 討論

腦損傷是體外循環(huán)直視下心臟瓣膜置換術(shù)后患者的主要并發(fā)癥，可能發(fā)生譫妄及認(rèn)知功能障礙，其原因與體外循環(huán)期間，腦灌注壓力發(fā)生變化，腦組織中血流分配異常，從而損傷神經(jīng)細(xì)胞有關(guān)。在心臟瓣膜置換術(shù)手術(shù)過程中需要使用麻醉藥物以達(dá)到中樞鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛及骨骼肌松弛的效果，但麻醉藥物使用不當(dāng)也會(huì)提高患者術(shù)后發(fā)生認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率，同時(shí)麻醉誘導(dǎo)期間易導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮，加上氣管插管等機(jī)械性刺激也會(huì)導(dǎo)致患者血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，因此麻醉時(shí)既要避免麻醉藥物引起的血流動(dòng)力學(xué)急劇變化和不良反應(yīng)的發(fā)生，同時(shí)也要保證麻醉的 深度。

右美托咪定與血管平滑肌的α2B受體結(jié)合能夠使血管收縮致血壓升高，反射性HR減慢，維持使用時(shí)其與突觸前膜α2A受體結(jié)合抑制交感神經(jīng)的興奮性，可有效抑制氣管插管應(yīng)激下導(dǎo)致的血流動(dòng)力學(xué)異常，從而穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)[7]。右美托咪定還可抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)中興奮性氨基酸的釋放，避免對神經(jīng)細(xì)胞造成損傷，從而降低神經(jīng)毒性反應(yīng)，同時(shí)其還可以調(diào)節(jié)凋亡蛋白的平衡，保護(hù)中樞神經(jīng)[8]。集束化護(hù)理干預(yù)在術(shù)中密切觀察患者生命體征，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常狀態(tài)從而對其進(jìn)行糾正，有利于穩(wěn)定患者血流動(dòng)力學(xué)；同時(shí)，術(shù)后每日以患者為中心的結(jié)構(gòu)化查房，對譫妄進(jìn)行預(yù)防與管理，有利于減少譫妄的發(fā)生[9]。本研究中，較對照組，觀察組患者插管后5 min SBP、DBP、MAP水平及術(shù)后24、72 h MMSE評分均顯著升高，插管后5 min HR水平、術(shù)后6 h血清NSE、S100β蛋白水平及術(shù)后譫妄發(fā)生率均顯著降低，表明右美托咪定聯(lián)合集束化護(hù)理可有效穩(wěn)定患者血流動(dòng)力學(xué)，保護(hù)患者的認(rèn)知功能，對患者腦損傷程度較輕，降低術(shù)后譫妄發(fā) 生率。

心臟瓣膜置換術(shù)中的手術(shù)創(chuàng)傷、缺血再灌注損傷等均可促進(jìn)TNF-α、IL-6、IL-8等促炎因子的釋放，誘使中性粒細(xì)胞釋放大量的蛋白酶和氧自由基，使炎癥損傷加重；而血清IL-10作為抗炎因子指標(biāo)，可激活特異性免疫通路，拮抗促炎因子的表達(dá)，減輕炎癥損傷[10]。右美托咪定可激活膽堿能抗炎通路，促使抗炎因子釋放，并通過抑制單核巨噬細(xì)胞和神經(jīng)小膠質(zhì)細(xì)胞炎癥因子的表達(dá)抑制炎癥因子釋放，最終達(dá)到減輕炎癥反應(yīng)損傷的作用[11]。同時(shí)輔以集束化護(hù)理措施，術(shù)中對患者進(jìn)行體溫管理有利于維持患者正常生理代謝，避免機(jī)體抗感染能力下降，并給予抗菌藥物預(yù)防感染，可避免炎癥反應(yīng)進(jìn)一步加重，保障患者安全[12]。本研究中，較對照組，手術(shù)結(jié)束時(shí)觀察組患者血清IL-10水平顯著升高，血清TNF-α、IL-6、IL-8水平均顯著降低，表明右美托咪定聯(lián)合集束化護(hù)理可有效減輕行心臟瓣膜置換術(shù)所引起的炎癥反應(yīng)損傷。

綜上，右美托咪定聯(lián)合集束化護(hù)理可有效穩(wěn)定心臟瓣膜置換術(shù)患者血流動(dòng)力學(xué)，對機(jī)體的炎癥反應(yīng)損傷和腦損傷較輕，保護(hù)認(rèn)知功能，避免術(shù)后發(fā)生譫妄，值得臨床推廣。