某三甲醫(yī)院非瓣膜性心房顫動(dòng)患者抗凝治療的 影響因素分析

杜 為，王 萌，楊 浩

（徐州市中心醫(yī)院心血管內(nèi)科，江蘇 徐州 221009）

非瓣膜性心房顫動(dòng)是心血管內(nèi)科最常見(jiàn)的心律失常性疾病，臨床表現(xiàn)為心房與心肌不能同步舒縮，引起快速的心房搏動(dòng)且無(wú)序性，與心室搏動(dòng)無(wú)關(guān)，且心房顫動(dòng)極易導(dǎo)致血栓形成，導(dǎo)致腦卒中或血栓栓塞事件的發(fā)生?？鼓委熥鳛榉前昴ば孕姆款潉?dòng)預(yù)防腦卒中的核心措施，可以有效地預(yù)防腦部血管與其他部位血栓栓塞的發(fā)生，盡管目前該疾病的臨床抗凝治療率與以往相比有所改善，但是國(guó)內(nèi)報(bào)道的抗凝治療率與國(guó)外報(bào)道相比仍然存在較大差距，故國(guó)內(nèi)抗凝治療的問(wèn)題依然值得重點(diǎn)關(guān)注[1]。臨床可參考房顫血栓危險(xiǎn)度（CHA2DS2-VASc）評(píng)分[2]對(duì)非瓣膜性心房顫動(dòng)患者血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分層評(píng)估，以分析非瓣膜性心房顫動(dòng)患者在住院期間使用抗凝藥物的合理性[3]?，F(xiàn)階段，探討非瓣膜性心房顫動(dòng)患者抗凝治療的影響因素，進(jìn)而進(jìn)行正確的抗凝治療對(duì)患者的預(yù)后尤為重要，因此，本研究通過(guò)分析本院766例非瓣膜性心房顫動(dòng)患者的臨床資料，旨在探討非瓣膜性心房顫動(dòng)患者抗凝治療的影響因素，為臨床治療非瓣膜性心房顫動(dòng)提供有效依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2018年3月至2019年3月徐州市中心醫(yī)院收治的766例非瓣膜性心房顫動(dòng)患者的臨床資料，根據(jù)患者是否使用抗凝藥物分為抗凝組（254 例）與未抗凝組（512例）。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《心腦血管疾病診療與防治》[4]中心房顫動(dòng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，臨床資料完整者；通過(guò)體表心電圖或動(dòng)態(tài)心電圖診斷為非瓣膜性心房顫動(dòng)；非風(fēng)濕性、二尖瓣狹窄、機(jī)械/生物瓣膜置換、二尖瓣修復(fù)等情況下發(fā)生的心房顫動(dòng)等。排除標(biāo)準(zhǔn)：超聲心動(dòng)圖提示心臟瓣膜病變；重癥感染者；有腫瘤、血液系統(tǒng)疾病者；有抗凝禁忌證者等。本研究已通過(guò)徐州市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 研究方法①非瓣膜性心房顫動(dòng)患者影響抗凝治療的單因素分析。收集患者臨床資料，對(duì)抗凝組和未抗凝組患者性別、年齡、心房顫動(dòng)類(lèi)型（持續(xù)性、陣發(fā)性）、心房顫動(dòng)病程、合并疾?。ü谛牟?、高血壓、糖尿病、腦卒中）、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF） ≤ 40%、手術(shù)史[導(dǎo)管射頻消融（RFCA）、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）]、治療情況[抗血小板、β受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑、地高辛、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素受體拮抗劑 （ACEI/ARB）、他汀類(lèi)、利尿劑、抗心律失常]等資料數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)比較。②將以上資料數(shù)據(jù)中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素納入多因素研究，通過(guò)多因素Logistic回歸分析法分析非瓣膜性心房顫動(dòng)患者影響抗凝治療的危險(xiǎn)因素。③不同CHA2DS2-VASc評(píng)分心房顫動(dòng)患者抗凝治療情況比較。參照《2014 AHA/ACC/HRS房顫管理指南解讀》[5]建議：卒中高危風(fēng)險(xiǎn)為CHA2DS2-VASc≥ 2分的男性或≥ 3分的女性；卒中中危風(fēng)險(xiǎn)為CHA2DS2-VASc評(píng)分為1分的男性或2分的女性；卒中低危風(fēng)險(xiǎn)為CHA2DS2-VASc評(píng)分為0分的男性或0～1分的女性，將766例患者按照 CHA2DS2-VASc評(píng)分分為腦卒中風(fēng)險(xiǎn)高危組（585例）、中危組（112例）、低危組（69例），分析比較不同風(fēng)險(xiǎn)非瓣膜性心房顫動(dòng)患者抗凝治療情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[ 例(%)]表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)；使用正態(tài)性和方差齊性檢驗(yàn)計(jì)量資料，若符合正態(tài)分布且方差齊以(±s)表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；采用多因素 Logistic回歸分析篩選降低非瓣膜性心房顫動(dòng)患者抗凝治療率的影響因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 非瓣膜性心房顫動(dòng)患者影響抗凝治療的單因素分析單因素分析結(jié)果顯示，抗凝組年齡≥ 75歲、合并冠心病、有PCI手術(shù)史及使用抗血小板、鈣離子拮抗劑、他汀類(lèi)藥物治療的患者占比均顯著低于未抗凝組，持續(xù)性心房顫動(dòng)、LVEF≤ 40%、有RFCA手術(shù)史及使用β受體阻滯劑、地高辛、ACEI/ARB、利尿劑、抗心律失常藥物的患者占比均顯著高于未抗凝組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 非瓣膜性心房顫動(dòng)患者影響抗凝治療的單因素分析

2.2 非瓣膜性心房顫動(dòng)患者影響抗凝治療的多因素 Logistic回歸分析將單因素分析中有差異的指標(biāo)作為自變量，納入多因素Logistic回歸分析，多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，持續(xù)性心房顫動(dòng)、有RFCA手術(shù)史及使用β受體阻滯劑、ACEI/ARB、抗心律失常藥物治療均是提升非瓣膜性心房顫動(dòng)患者抗凝治療率的影響因素（OR值 = 3.231、3.514、1.656、1.892、2.022，均P＜0.05），年齡≥ 75歲、合并冠心病及使用抗血小板藥物為降低非瓣膜性心房顫動(dòng)患者抗凝治療率的影響因素，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR值=0.605，0.548，0.048，均P＜0.05），見(jiàn) 表2。

表2 非瓣膜性心房顫動(dòng)患者影響抗凝治療的多因素Logistic回歸分析

2.3 不同CHA2DS2-VASc評(píng)分心房顫動(dòng)患者抗凝治療情況根據(jù)CHA2DS2-VASc評(píng)分將766例患者分為高危組（585例）、中危組（112例）、低危組（69例），3組患者抗凝藥物使用比例分別為67.01%（392/585）、66.96%（75/112）、65.22%（45/69），3組患者的抗凝治療率經(jīng)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2= 0.090，P＞0.05）。

3 討論

非瓣膜性心房顫動(dòng)是指除心臟瓣膜以外引起的心房顫動(dòng)，非瓣膜性心房顫動(dòng)會(huì)增加缺血性腦卒中與體循環(huán)動(dòng)脈栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，有研究數(shù)據(jù)顯示，缺血性腦卒中與體循環(huán)動(dòng)脈栓塞發(fā)生率分別為1.92%、0.24%[6]?？鼓委熌苡行Ы档妥渲惺录陌l(fā)生，相關(guān)研究顯示，國(guó)內(nèi)一家醫(yī)院 2016—2019年非瓣膜性心房顫動(dòng)抗凝治療率上升了40.00%，但仍低于歐美國(guó)家，故國(guó)內(nèi)抗凝治療不足的問(wèn)題仍需引起臨床關(guān)注，并開(kāi)展相關(guān)研究[7-8]。

本研究多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，持續(xù)性心房顫動(dòng)、有RFCA手術(shù)史、β受體阻滯劑、ACEI/ARB、抗心律失常藥物治療均是提升非瓣膜性心房顫動(dòng)患者抗凝治療率的影響因素（OR值=3.231、3.514、1.656、1.892、2.022），年齡≥ 75歲、合并冠心病、抗血小板藥物為降低非瓣膜性心房顫動(dòng)患者抗凝治療率的影響因素（OR值=0.605，0.548，0.048）。非瓣膜性單純心房顫動(dòng)患者心房失去有效的收縮節(jié)律，導(dǎo)致血流在心房?jī)?nèi)停滯，致使血栓形成，隨著血流脫落，流向體循環(huán)的遠(yuǎn)端，發(fā)生心肌梗死、腦梗死等各臟器的動(dòng)脈栓塞的風(fēng)險(xiǎn)增加。本研究中，未抗凝組中陣發(fā)性心房顫動(dòng)患者未進(jìn)行抗凝治療的比例高于持續(xù)性心房顫動(dòng)患者，但是AHA/ESC心房顫動(dòng)抗凝指南指出，無(wú)論是陣發(fā)性心房顫動(dòng)或非陣發(fā)性心房顫動(dòng)患者，腦卒中風(fēng)險(xiǎn)是一致的，且有報(bào)道，非陣發(fā)心房顫動(dòng)患者的腦卒中風(fēng)險(xiǎn)是陣發(fā)性心房顫動(dòng)患者的2倍[9]。RFCA手術(shù)過(guò)程中血管收縮明顯，血液流速減慢，細(xì)胞缺氧導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，心內(nèi)膜處于炎癥水腫的狀態(tài)，纖維蛋白和血小板容易附著在心內(nèi)膜表面形成血栓，且有研究報(bào)道，RFCA術(shù)后發(fā)生腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)較高，故有RFCA手術(shù)史的患者術(shù)后也需要進(jìn)行抗凝治療，可降低圍術(shù)期卒中風(fēng)險(xiǎn)；目前指南仍建議RFCA術(shù)后2個(gè)月評(píng)估栓塞風(fēng)險(xiǎn)，且在此期間服用抗凝藥物，對(duì)于CHA2DS2-VASc ≥ 2分的患者建議長(zhǎng)期抗凝治療[10-11]。心臟發(fā)生房顫后，心房里的血液處于停滯狀態(tài)，很容易形成血栓，若單純采用治療心房顫動(dòng)藥物，而不進(jìn)行抗凝治療，隨著血栓移動(dòng)，極易引發(fā)腦血管疾病，故非瓣膜性心房顫動(dòng)患者臨床在服用β受體阻滯劑、ACEI/ARB、抗心律失常藥物的同時(shí)，進(jìn)行抗凝治療，可減少腦卒中事件的發(fā)生[12-13]。

隨著患者年齡的增長(zhǎng)，患者體內(nèi)的各器官和組織的功能會(huì)逐漸下降，常伴有高血壓、糖尿病、肝腎功能不全、冠心病等慢性病，具有較高的出血風(fēng)險(xiǎn)，年齡≥ 75歲的老年患者，身體機(jī)能減退，出血風(fēng)險(xiǎn)雖然較高，但與年輕人比，有效抗凝治療可帶來(lái)更大的獲益，但有相關(guān)研究報(bào)道發(fā)現(xiàn)，非瓣膜性心房顫動(dòng)老年患者的依從性差，且出血風(fēng)險(xiǎn)高，故無(wú)法進(jìn)行抗凝治療[14]。由本次研究數(shù)據(jù)表明，本院年齡≥75歲的房顫患者抗凝治療率較低，故臨床應(yīng)定期對(duì)患者實(shí)施出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、抗凝知識(shí)的宣講，同時(shí)臨床藥師應(yīng)積極開(kāi)展用藥監(jiān)護(hù)。目前心房顫動(dòng)合并冠心病患者的最佳抗栓治療方案一直是臨床研究的熱點(diǎn)，《2016年歐洲心房顫動(dòng)管理指南》建議對(duì)于支架置入術(shù)后的穩(wěn)定性冠心病合并心房顫動(dòng)患者，考慮三聯(lián)抗栓治療1個(gè)月，對(duì)于有卒中風(fēng)險(xiǎn)的急性冠狀動(dòng)脈綜合征支架置入術(shù)后患者，考慮三聯(lián)抗栓1～6個(gè)月。對(duì)于使用抗血小板藥物的非瓣膜性心房顫動(dòng)患者，應(yīng)通過(guò)定期進(jìn)行出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估決定是否給予抗凝治療[15]。

本研究中，根據(jù)CHA2DS2-VASc評(píng)分將患者腦卒中風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分層，發(fā)現(xiàn)高危組患者抗凝藥物使用比例較高，其次為中危組、低危組，但經(jīng)比較不同危險(xiǎn)分層患者之間的抗凝藥物使用率沒(méi)有差別，根據(jù)抗凝治療評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)指南提示腦卒中高?；颊邞?yīng)進(jìn)行抗凝治療，中?；颊呖紤]應(yīng)用抗凝治療，低?；颊哌M(jìn)行抗凝為過(guò)度治療[16]，因此考慮本院中非瓣膜性心房顫動(dòng)高?；颊呖鼓委煵蛔?，而低?；颊呖鼓委熯^(guò)度，故臨床可在發(fā)生非瓣膜性心房顫動(dòng)后進(jìn)行CHA2DS2-VASc評(píng)估，以確定是否進(jìn)行抗凝 治療。

綜上，非瓣膜性心房顫動(dòng)患者抗凝治療率不高，且存在抗凝不合理的情況，年齡≥ 75歲、合并冠心病、抗血小板藥物為降低非瓣膜性心房顫動(dòng)患者抗凝治療率的影響因素，臨床可據(jù)此對(duì)有以上特征的患者進(jìn)行關(guān)注，進(jìn)行及時(shí)、有效、合理的抗凝治療，降低非瓣膜性心房顫動(dòng)患者發(fā)生腦卒中風(fēng)險(xiǎn)。