乳腺癌化療患者經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管 相關(guān)性感染的危險(xiǎn)因素分析

高 芳，陳勝東

（1.宜興市腫瘤醫(yī)院院感防?？疲?.宜興市腫瘤醫(yī)院放療科，江蘇 無錫 214206）

乳腺癌作為女性常見的一種惡性腫瘤，具有較高的發(fā)病率，患者會(huì)出現(xiàn)乳房腫塊、皮膚異常、乳頭溢液等典型癥狀表現(xiàn)，臨床對(duì)其治療主要以手術(shù)聯(lián)合化療的方式進(jìn)行，具有較好的治療效果[1]。經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）已在臨床上得到廣泛應(yīng)用，其不僅能夠避免對(duì)靜脈進(jìn)行反復(fù)穿刺，同時(shí)還能夠利用大靜脈血流速度快速稀釋藥物，減輕藥物刺激，但由于導(dǎo)管口位于外界，一旦處理不當(dāng)極易發(fā)生感染，從而增加治療難度，提高患者非計(jì)劃性拔管的概率，影響化療進(jìn)程[2-3]。因此，了解乳腺癌化療患者PICC的相關(guān)性感染現(xiàn)況，并深入研究導(dǎo)致其發(fā)生感染的危險(xiǎn)因素，有利于醫(yī)護(hù)人員制定針對(duì)性預(yù)防措施，以降低感染風(fēng)險(xiǎn)，故本研究旨在探討乳腺癌化療患者發(fā)生PICC相關(guān)性感染的現(xiàn)況、危險(xiǎn)因素及防控措施，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2017年2月至2021年2月宜興市腫瘤醫(yī)院收治的400例乳腺癌術(shù)后化療PICC患者的臨床資料，按照其是否發(fā)生PICC相關(guān)性感染分為感染組與未感染組，分別為32、368例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌診治指南與規(guī)范（2015版）》[4]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；所有患者均經(jīng)病理學(xué)檢查確診者；乳腺癌術(shù)后采取PICC靜脈化療者；感染組患者根據(jù)《血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南 （2007）》[5]進(jìn)行診斷，經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)外周血培養(yǎng)可見細(xì)菌或真菌陽性，由導(dǎo)管內(nèi)血液中亦可培養(yǎng)出與外周血相同的致病菌者；穿刺部位可見膿液排出，且在置管期間或拔管后48 h內(nèi)存在寒顫、低血壓、發(fā)熱等癥狀者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有其他惡性腫瘤者；無法耐受化療者；有PICC以外的其他感染源者；存在腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者等。宜興市腫瘤醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)已批準(zhǔn)該研究。

1.2 研究方法統(tǒng)計(jì)400例乳腺癌術(shù)后化療PICC置管患者的年齡、是否合并高血壓、是否合并糖尿病、穿刺部位、穿刺次數(shù)、化療次數(shù)、敷料更換頻率、導(dǎo)管留置時(shí)間、導(dǎo)管有無移動(dòng)、外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）及血清C-反應(yīng)蛋白（CRP）等一般資料與臨床相關(guān)指標(biāo)。外周血WBC與血清CRP檢測(cè)方法：取所有患者置管前晨起空腹?fàn)顟B(tài)下靜脈血液3～5 mL，取一部分血液采用全自動(dòng)血液分析儀（北京指真生物科技有限公司，型號(hào)：B413）檢測(cè)WBC水平，剩余血液放置于離心機(jī)中離心（轉(zhuǎn)速： 3 000 r/min，時(shí)間：15 min），取血清，以酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)CRP水平。

1.3 觀察指標(biāo)①PICC相關(guān)性感染現(xiàn)況：統(tǒng)計(jì)400例乳腺癌術(shù)后化療患者中發(fā)生PICC相關(guān)性感染的感染患者占比。②對(duì)乳腺癌術(shù)后化療感染組和未感染組患者的一般資料進(jìn)行單因素分析。③對(duì)單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，篩選出影響乳腺癌化療患者發(fā)生PICC相關(guān)性感染的危險(xiǎn)因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[ 例(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；經(jīng)K-S法檢驗(yàn)證實(shí)計(jì)量資料均符合正態(tài)分布，以(±s)表示，采用獨(dú)立t檢驗(yàn)；采用多因素Logistic回歸分析影響乳腺癌化療患者發(fā)生PICC相關(guān)性感染的危險(xiǎn)因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 PICC相關(guān)性感染現(xiàn)況400例乳腺癌化療患者中，發(fā)生PICC相關(guān)性感染的患者有32例，占8.00%（32/400）。

2.2 影響乳腺癌化療患者PICC相關(guān)性感染的單因素分析感染組年齡＞40歲、合并高血壓、合并糖尿病、化療次數(shù)＞4次、敷料更換頻率＞3 d/次、導(dǎo)管留置時(shí)間＞6個(gè)月、發(fā)生導(dǎo)管移動(dòng)的患者占比，以及外周血WBC水平均顯著高于未感染組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

2.3 影響乳腺癌化療患者發(fā)生PICC相關(guān)性感染的多因素Logistic回歸分析以乳腺癌化療患者是否發(fā)生PICC相關(guān)性感染作為因變量，單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)作為自變量，納入多因素Logistic回歸模型分析中，結(jié)果顯示，年齡＞40歲、合并高血壓、合并糖尿病、化療次數(shù)＞4次、敷料更換頻率＞3 d/次、導(dǎo)管留置時(shí)間＞6個(gè)月、導(dǎo)管移動(dòng)，以及外周血WBC水平高均為影響乳腺癌術(shù)后化療患者發(fā)生PICC相關(guān)性感染的危險(xiǎn)因素，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR=2.401、2.358、2.264、2.232、2.273、2.171、2.098、2.186，均P＜0.05），見表2。

表2 影響乳腺癌化療患者發(fā)生PICC相關(guān)性感染的 多因素Logistic回歸分析

3 討論

化療是乳腺癌術(shù)后的常用治療手段，但化療周期較長(zhǎng)，且長(zhǎng)期輸注化療藥物會(huì)對(duì)血管造成一定損傷，并存在一定的藥品滲漏風(fēng)險(xiǎn)[6]。PICC能夠?yàn)榛颊咝g(shù)后化療提供中期至長(zhǎng)期的靜脈輸液方式，并可有效減輕體外高滲液體對(duì)血管的損傷，減少靜脈炎的發(fā)生并減輕反復(fù)穿刺所引起的疼痛[7]。而PICC相關(guān)性感染是長(zhǎng)期行靜脈置管的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，發(fā)生率呈逐漸上升趨勢(shì)，已成為院內(nèi)感染的重要組成部分，相關(guān)臨床報(bào)道，其發(fā)生率可達(dá)3%[8]，因此，了解PICC相關(guān)性感染的誘發(fā)因素，進(jìn)而采取有效預(yù)防措施及護(hù)理，對(duì)降低其感染率尤為重要。本研究中400例乳腺癌術(shù)后化療患者發(fā)生PICC相關(guān)性感染的患者32例，占比達(dá)8.00%，與劉春等[9]研究中13.46%的發(fā)生率比較，有所降低，雖然提示本單位乳腺癌術(shù)后化療患者PICC相關(guān)性感染發(fā)生率相對(duì)較低，但也可能受本研究樣本量、臨床醫(yī)護(hù)人員操作技術(shù)熟練度等因素的影響，因此臨床仍不可放松警惕，要密切關(guān)注乳腺癌化療患者術(shù)后PICC情況，避免發(fā)生PICC相關(guān)性感染。

本研究分別經(jīng)過單因素和多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，影響乳腺癌術(shù)后化療患者發(fā)生PICC相關(guān)性感染的危險(xiǎn)因素有年齡＞40歲、合并高血壓、合并糖尿病、化療次數(shù)＞4次、敷料更換頻率＞3 d/次、導(dǎo)管留置時(shí)間＞6個(gè)月、導(dǎo)管移動(dòng)，以及外周血WBC水平高，分析其原因在于：隨著患者年齡增長(zhǎng)，糖尿病、高血壓等疾病發(fā)病率也逐漸增加，會(huì)導(dǎo)致機(jī)體血液黏滯增加、血管硬化，該類患者血栓性疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高，且機(jī)體長(zhǎng)期處于應(yīng)激狀態(tài)，機(jī)體防御能力降低，免疫細(xì)胞吞噬能力下降，因此感染概率更大，故而應(yīng)重視對(duì)于年齡較大患者高血壓及糖尿病的篩查，做好控壓、控糖治療，調(diào)控患者血壓、血糖水平，降低感染風(fēng)險(xiǎn)。由于年齡是不可控因素，因此，臨床實(shí)際操作中需給予高年齡患者更多的護(hù)理關(guān)注。

化療作為一種全身治療方法，在殺傷癌細(xì)胞的同時(shí)，也會(huì)同步損害人體內(nèi)正常免疫細(xì)胞，造成免疫力下降，且隨著化療次數(shù)的增加，細(xì)胞毒性藥物在人體內(nèi)不斷蓄積，進(jìn)一步削弱患者免疫系統(tǒng)，導(dǎo)致感染風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步增加，因此，監(jiān)督患者養(yǎng)成良好的日常生活飲食規(guī)律，多進(jìn)食高蛋白食物，增加營(yíng)養(yǎng)攝入，提高免疫功能，可在一定程度上降低感染風(fēng)險(xiǎn)[10]。

PICC留置時(shí)間會(huì)受化療治療周期影響而相對(duì)較長(zhǎng)，此外，在營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)輸注及導(dǎo)管內(nèi)血小板聚集等因素的影響下，導(dǎo)管留置附近的皮膚更易滋生細(xì)菌，同時(shí)皮膚表面溫度也更適合細(xì)菌的增長(zhǎng)，因此，長(zhǎng)時(shí)間不更換敷料，則更容易導(dǎo)致感染發(fā)生[11]。對(duì)此，護(hù)理人員可叮囑患者實(shí)時(shí)注意敷料情況，一旦敷料發(fā)生卷曲、浸濕、松動(dòng)或污染等情況時(shí)，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)護(hù)人員予以更換，更換敷料時(shí)嚴(yán)格按照無菌操作進(jìn)行，從而避免感染發(fā)生。PICC的長(zhǎng)時(shí)間留置會(huì)導(dǎo)致纖維蛋白沉積，促進(jìn)纖維膜形成，更利于微生物寄生，且導(dǎo)管對(duì)于機(jī)體而言，也是外源刺激物的一種，可對(duì)機(jī)體產(chǎn)生一定的刺激，隨著導(dǎo)管留置時(shí)間的延長(zhǎng)，可進(jìn)一步加大感染風(fēng)險(xiǎn)[12]。因此，對(duì)于乳腺癌術(shù)后化療PICC患者，臨床應(yīng)根據(jù)其病情，盡可能地縮短導(dǎo)管留置時(shí)間，做到合理留置。而對(duì)于必須進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間導(dǎo)管留置的患者，可對(duì)其進(jìn)行重點(diǎn)護(hù)理，增加巡視次數(shù)，及時(shí)關(guān)注患者臨床癥狀，并做好護(hù)理記錄，以降低感染可能；此外，還有研究表明，硅膠導(dǎo)管是由高抗撕硅膠原材料制作，可在人體內(nèi)留置很長(zhǎng)時(shí)間，且與人體組織、血液相容性較好[13]，因此，對(duì)于需長(zhǎng)期留置PICC的患者，可遵患者意愿選擇適合的導(dǎo)管材料。

導(dǎo)管移動(dòng)多是由于患者置管側(cè)肢體的活動(dòng)，或者未對(duì)導(dǎo)管末端固定完好，以致于導(dǎo)管容易隨肢體動(dòng)作的活動(dòng)而脫出，可導(dǎo)致管道外露并撕扯敷料，易使外界細(xì)菌介入，進(jìn)而引發(fā)感染。因此，護(hù)理人員應(yīng)定期檢查導(dǎo)管位置、頭部定位、流通性和固定情況，每次輸液后，封管時(shí)不要回抽血，用10 mL以上的注射器以脈沖方式進(jìn)行沖管，正壓封管，避免細(xì)菌侵入引發(fā)感染，若發(fā)生感染，應(yīng)及時(shí)處理或拔管。

化療是通過細(xì)胞毒性藥物殺傷人體內(nèi)癌癥細(xì)胞，但同樣也會(huì)損害人體正常組織，對(duì)免疫系統(tǒng)造成一定損傷，導(dǎo)致免疫功能發(fā)生缺陷或不斷降低，進(jìn)而更容易發(fā)生感染，WBC是臨床檢測(cè)是否發(fā)生感染的常用指標(biāo)，其水平過高代表人體處于免疫應(yīng)激狀態(tài)，與炎癥反應(yīng)的發(fā)生密切相關(guān)，而炎癥反應(yīng)又會(huì)為病菌的生長(zhǎng)提供適宜的環(huán)境，增加感染風(fēng)險(xiǎn)[14]。護(hù)理人員可加強(qiáng)對(duì)PICC的相關(guān)護(hù)理培訓(xùn)，除合理飲食作息來增強(qiáng)免疫能力外，對(duì)于免疫功能持續(xù)降低者還可輔以免疫球蛋白等藥物進(jìn)行輔助治療，從而增強(qiáng)患者的免疫能力，以降低感染風(fēng)險(xiǎn)。

綜上，年齡＞40歲、合并有高血壓、合并糖尿病、化療次數(shù)＞4次、敷料更換頻率＞3 d/次、導(dǎo)管留置時(shí)間＞6個(gè)月、導(dǎo)管移動(dòng)及外周血WBC水平高均為影響乳腺癌化療患者發(fā)生PICC相關(guān)性感染的危險(xiǎn)因素，臨床可根據(jù)上述各項(xiàng)危險(xiǎn)因素實(shí)施針對(duì)性防控措施，從而降低感染發(fā)生的可能性。