活化部分凝血活酶時(shí)間、凝血酶時(shí)間與感染性休克 合并急性腎損傷患者治療效果間的關(guān)系研究

顧志林

（泰州市姜堰中醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，江蘇 泰州 225500）

感染性休克亦稱膿毒癥休克，是重癥加強(qiáng)護(hù)理病房（ICU）常見的重癥疾病之一，是指嚴(yán)重感染導(dǎo)致的低血壓持續(xù)存在，經(jīng)充分的液體復(fù)蘇難以糾正的急性循環(huán)衰竭，易累及多器官功能障礙，其中急性腎損傷是感染性休克患者較為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，可能是腎臟缺血及血流不穩(wěn)定所致，是致患者死亡的主要原因。嚴(yán)重感染時(shí)機(jī)體會(huì)產(chǎn)生大量炎癥介質(zhì)，從而損害血管內(nèi)皮，激活凝血系統(tǒng)，凝血功能持續(xù)激活，或微血栓形成，均會(huì)加重腎臟損傷[1]。超敏-C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、降鈣素原（PCT）為臨床常見的感染標(biāo)志物，是反映機(jī)體炎癥狀態(tài)的敏感標(biāo)志物，其升高幅度與感染的程度呈正相關(guān)；活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）是篩查機(jī)體內(nèi)源性凝血因子的主要指標(biāo)，凝血酶時(shí)間（TT）是篩查機(jī)體外源性凝血因子的主要指標(biāo)，兩者可評(píng)價(jià)機(jī)體凝血功能，對(duì)預(yù)測疾病程度具有重要意義[2-3]。但凝血功能在預(yù)測疾病治療效果方面，臨床缺乏報(bào)道?；诖?，本研究旨在分析APTT、TT與感染性休克合并急性腎損傷患者治療效果的關(guān)系，現(xiàn)報(bào)道 如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2019年4月至2022年4月泰州市姜堰中醫(yī)院收治的60例感染性休克合并急性腎損傷患者的臨床資料，將其作為腎損傷組；另回顧性分析同期收治的單純感染性休克患者50例，將其作為感染組。感染組患者中男性26例，女性24例；年齡35～68歲，平均（53.08±2.64）歲；感染性休克病因：肺部感染18例，腹部感染15例，尿路感染6例，其他感染11例；合并癥：高血壓24例，糖尿病18例，心血管疾病6例，無合并癥8例。腎損傷組患者中男性32例，女性28例；年齡35～68歲，平均（52.39±2.57）歲；感染性休克病因：肺部感染24例，腹部感染18例，尿路感染5例，其他感染13例；合并癥：高血壓28例，糖尿病22例，心血管疾病5例，無合并癥10例。對(duì)比兩組患者一般資料，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可實(shí)施組間對(duì)比。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均符合《中國急診感染性休克臨床實(shí)踐指南》[4]中感染性休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)；腎損傷組患者同時(shí)符合48 h內(nèi)血肌酐（Scr）上升≥ 26.5 μmol/L；或連續(xù)6 h尿量＜0.5 mL/（kg·h）[5]；血培養(yǎng)結(jié)果顯示有致病菌；感染前無腎臟疾病者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴嚴(yán)重創(chuàng)傷、急性心腦血管疾病等危急重癥者；伴有惡性腫瘤、嚴(yán)重出血事件者；伴原發(fā)性血液系統(tǒng)疾病者；近期服用影響凝血功能藥物者等。本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核 批準(zhǔn)。

1.2 治療方法參照《中國急診感染性休克臨床實(shí)踐指南》[4]和《KDIGO急性腎損傷臨床實(shí)踐指南》[5]中的相關(guān)治療標(biāo)準(zhǔn)對(duì)感染性休克與急性腎損傷患者進(jìn)行治療，包括抗感染、容量復(fù)蘇、器官支持、營養(yǎng)支持、調(diào)節(jié)水與電解質(zhì)紊亂等，應(yīng)用血管活性藥物，并給予患者連續(xù)性腎臟替代治療等，并觀察28 d。

1.3 觀察指標(biāo)①比較兩組患者入ICU后即刻血壓值及患者急性生理功能和慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ（APACHE Ⅱ）評(píng)分[6]、序貫器官衰竭評(píng)分（SOFA）[7]，采用醫(yī)用全自動(dòng)上臂式電子血壓計(jì)（深圳星脈醫(yī)療儀器有限公司，型號(hào)：DBP-01）測定血壓，包括收縮壓（SBP）和舒張壓（DBP）；APACHE Ⅱ總分71分，15分以上為重癥，分值越高表明患者病情越嚴(yán)重，預(yù)后越差；SOFA總分0～24分，分值越高表明器官衰竭越嚴(yán)重。②比較兩組患者h(yuǎn)s-CRP、PCT、APTT、TT水平，采集兩組患者入院后靜脈血6 mL，分成兩份，其中一份以3 000 r/min離心10 min，分離血清，采用酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)法測定血清hs-CRP水平（酶聯(lián)免疫試劑盒由上海酶聯(lián)生物科技有限公司提供），采用電化學(xué)發(fā)光法檢測血清PCT水平（化學(xué)發(fā)光法試劑盒由南京信帆生物技術(shù)有限公司提供），由同一批檢驗(yàn)人員嚴(yán)格按照說明書操作步驟進(jìn)行；另一份血樣置入枸櫞酸鈉抗凝管內(nèi)，以3 000 r/min離心5 min，分離血漿，采用全自動(dòng)血凝儀（日本希森美康，型號(hào)：CA1500型）測定APTT、TT水平。③將腎損傷組患者按治療后28 d生存情況分為存活組及死亡組（包括患者28 d院內(nèi)死亡及不可逆性器官衰竭自動(dòng)出院患者），其中存活組42例，死亡組18例。比較兩組患者血清hs-CRP、PCT及血漿APTT、TT水平。④采用受試者工作特征（ROC）曲線，分析 hs-CRP、PCT、APTT、TT對(duì)感染性休克合并急性腎損傷預(yù)后的診斷價(jià)值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料均首先進(jìn)行正態(tài)性和方差齊性檢驗(yàn)，若檢驗(yàn)符合正態(tài)分布且方差齊則以(±s)表示，兩組間比較行t檢驗(yàn)；通過ROC曲線分析hs-CRP、PCT、APTT、TT對(duì)感染性休克合并急性腎損傷預(yù)后的診斷價(jià)值。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué) 意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血壓、APACHE Ⅱ評(píng)分、SOFA比較腎損傷組患者SBP、DBP水平均低于感染組，APACHE Ⅱ評(píng)分、SOFA均高于感染組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者血壓、APACHE Ⅱ評(píng)分、SOFA比較(±s)

表1 兩組患者血壓、APACHE Ⅱ評(píng)分、SOFA比較(±s)

注：SBP：收縮壓；DBP：舒張壓；APACHE Ⅱ：急性生理功能和慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ；SOFA：序貫器官衰竭評(píng)分。1 mmHg= 0.133 kPa。

組別 例數(shù) SBP(mmHg) DBP(mmHg) APACHEⅡ評(píng)分( 分 ) SOFA( 分 )感染組 50 86.34±2.12 58.54±1.10 17.73±1.82 8.61±1.53腎損傷組 60 78.53±1.68 52.72±1.01 22.43±2.07 11.15±1.04 t值 21.553 28.897 12.520 10.317 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組患者h(yuǎn)s-CRP、PCT、APTT、TT水平比較腎損傷組患者血清hs-CRP、PCT水平均高于感染組，APTT、TT均長于感染組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者h(yuǎn)s-CRP、PCT、APTT、TT水平比較(±s)

表2 兩組患者h(yuǎn)s-CRP、PCT、APTT、TT水平比較(±s)

注：hs-CRP：超敏-C反應(yīng)蛋白；PCT：降鈣素原；APTT：活化部分凝血活酶時(shí)間；TT：凝血酶時(shí)間。

組別 例數(shù) hs-CRP(mg/L) PCT(μg/L) APTT(s) TT(s)感染組 50 108.73±23.52 5.82±0.83 42.11±1.06 20.87±1.01腎損傷組 60 152.05±25.27 22.12±1.43 48.36±2.07 25.40±1.07 t值 9.237 71.192 19.332 22.677 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 存活組及死亡組患者h(yuǎn)s-CRP、PCT、APTT、TT水平比較死亡組患者血清hs-CRP、PCT水平均高于存活組，APTT、TT均長于存活組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 存活組及死亡組患者h(yuǎn)s-CRP、PCT、APTT、TT水平比較(±s)

表3 存活組及死亡組患者h(yuǎn)s-CRP、PCT、APTT、TT水平比較(±s)

組別 例數(shù) hs-CRP(mg/L) PCT(μg/L) APTT(s) TT(s)存活組 42 54.71±18.40 3.82±1.01 34.13±4.86 18.86±3.15死亡組 18 178.61±27.21 28.04±3.09 54.54±5.19 30.21±4.07 t值 20.588 45.826 14.609 11.694 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.4 PCT、hs-CRP、APTT、TT對(duì)感染性休克合并急性腎損傷的診斷價(jià)值A(chǔ)PTT、TT、PCT、hs-CRP診斷感染性休克合并急性腎損傷的ROC曲線下面積（AUC）依次降低，凝血指標(biāo)APTT、TT的診斷價(jià)值均高于炎癥指標(biāo)PCT、 hs-CRP，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表4、圖1。

表4 PCT、hs-CRP、APTT、TT對(duì)感染性休克合并急性腎損傷的診斷價(jià)值

圖1 PCT、hs-CRP、APTT、TT診斷感染性休克 合并急性腎損傷預(yù)后的ROC曲線

3 討論

目前，有關(guān)感染性休克并發(fā)急性腎損傷的具體發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，多認(rèn)為感染性休克發(fā)生、發(fā)展過程中存在的全身炎癥反應(yīng)失調(diào)、容量不足等因素會(huì)導(dǎo)致機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，造成腎臟灌注不足，致使腎小管缺血、缺氧壞死，因而增加急性腎損傷的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。也有研究認(rèn)為，免疫機(jī)制、凝血功能紊亂及炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)間復(fù)雜的相互作用會(huì)引起內(nèi)皮細(xì)胞功能受損，形成局部微血栓，導(dǎo)致微血管功能異常，這種復(fù)雜的相互作用在感染性休克合并急性腎損傷的發(fā)生和進(jìn)展中也同樣發(fā)揮了重要的作用[8]。

當(dāng)感染性休克患者合并急性腎損傷后，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)，腎臟缺血等因素，極易誘發(fā)血管收縮，并會(huì)加重腎臟缺血，促使機(jī)體血壓降低；同時(shí)全身血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)，全身血管阻力增加，進(jìn)而會(huì)降低血壓水平。APACHEⅡ評(píng)分、SOFA是評(píng)估患者預(yù)后的常用指標(biāo)，APACHEⅡ用于預(yù)測病死率，變量包括體溫、心率、呼吸、氧合程度、器官功能等，SOFA用于評(píng)估器官功能障礙的嚴(yán)重程度，變量包括心血管、腎、肝、凝血功能等；APACHEⅡ評(píng)分和SOFA分值過高可提示患者腎臟生理功能下降，腎臟相應(yīng)結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，腎基膜增厚，誘使腎小管上皮細(xì)胞發(fā)生萎縮，最終導(dǎo)致腎功能損害，且分值越高，患者腎功能損害程度越嚴(yán)重，預(yù)后越差[9]。本研究結(jié)果顯示，腎損傷組患者SBP、DBP水平均低于感染組，APACHEⅡ評(píng)分、SOFA均高于感染組，表明感染性休克合并急性腎損傷患者身體血壓低，健康狀態(tài)差，器官衰竭程度明顯，因此及時(shí)對(duì)該類患者進(jìn)行診治具有重要意義。

炎癥系統(tǒng)與凝血系統(tǒng)病理變化是感染性休克發(fā)生的重要組成部分，兩者錯(cuò)綜復(fù)雜且相互作用，炎癥細(xì)胞和炎癥因子可激活凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)，抑制體內(nèi)抗凝機(jī)制及纖溶系統(tǒng)活性，從而影響機(jī)體的凝血功能，而凝血系統(tǒng)異常生成的纖維蛋白單體也可以促進(jìn)炎癥細(xì)胞的趨化、增殖和分泌，并不斷堆積在血管內(nèi)皮細(xì)胞，導(dǎo)致血管內(nèi)皮功能損傷，兩者共同促進(jìn)疾病的發(fā)生和發(fā)展[10]。hs-CRP屬于急性時(shí)相蛋白之一，在組織受到損傷或體內(nèi)出現(xiàn)感染時(shí)，肝細(xì)胞會(huì)大量合成hs-CRP，幫助清除損傷、壞死、凋亡的組織細(xì)胞與病原體；PCT是降鈣素的前肽物質(zhì)，當(dāng)機(jī)體發(fā)生感染時(shí)，其水平會(huì)顯著升高，能夠反映機(jī)體炎癥反應(yīng)活躍程度，其水平越高，患者發(fā)生急性腎損傷的概率也越高[11]。hs-CRP、PCT是反映機(jī)體炎癥程度的重要指標(biāo)，因感染性休克主要是因病原菌侵入而形成，患者普遍存在較高的炎癥狀態(tài)，而且當(dāng)病情加重時(shí)，會(huì)累及臟器器官，使機(jī)體炎癥程度加劇。

APTT是一種反映機(jī)體內(nèi)源性凝血系統(tǒng)的重要指標(biāo)，可有效篩選出機(jī)體第一階段凝血因子的活性，如Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ等凝血因子，當(dāng)機(jī)體APTT延長，表明機(jī)體凝血因子缺陷，內(nèi)源性凝血功能異常；TT是指當(dāng)血漿內(nèi)添加凝血酶原后血液凝固所需時(shí)間，可準(zhǔn)確反映機(jī)體凝血、抗凝及纖維蛋白溶解功能，當(dāng)血漿內(nèi)纖維蛋白原降低，或其結(jié)構(gòu)異常，纖溶蛋白溶解系統(tǒng)亢進(jìn)等，均會(huì)使TT延長[12]。因此感染性休克發(fā)生、發(fā)展過程中，凝血系統(tǒng)持續(xù)被激活，微血栓形成，纖溶減少等，從而造成器官衰竭，誘發(fā)急性腎損傷。本研究結(jié)果表明，腎損傷組患者血清PCT、hs-CRP水平均高于感染組，APTT、TT均長于感染組，死亡組患者血清PCT、hs-CRP水平均高于感染組，APTT、TT均長于存活組。表明當(dāng)感染性休克患者合并急性腎損傷后，炎癥因子表達(dá)明顯升高，凝血系統(tǒng)異常，而且炎癥反應(yīng)越嚴(yán)重，凝血功能越差，患者腎臟損害程度越嚴(yán)重，預(yù)后 越差。

本研究進(jìn)一步進(jìn)行ROC曲線分析，結(jié)果顯示，APTT、TT、PCT、hs-CRP診斷感染性休克合并急性腎損傷的AUC依次降低，表明凝血功能指標(biāo)對(duì)膿毒癥并發(fā)急性腎損傷的診斷價(jià)值較炎癥因子的診斷價(jià)值高，且其中APTT的約登指數(shù)最高，診斷價(jià)值最好。分析其原因?yàn)?，炎癥因子易受多種因素影響，比如藥物、檢測時(shí)間、合并癥等，其診斷穩(wěn)定性較低；而凝血功能穩(wěn)定性相對(duì)較高，在感染性休克發(fā)生發(fā)展中，凝血系統(tǒng)持續(xù)激活，從而導(dǎo)致急性腎損傷時(shí)其水平會(huì)明顯升高，因此采用凝血指標(biāo)檢測更具價(jià)值[13]。此外，PCT診斷價(jià)值高于hs-CRP，可能與PCT受到病毒感染、自身免疫等的影響不大，其水平基本處于正常范圍，而某些非感染因素也可引起hs-CRP升高，因此PCT對(duì)于檢測感染性休克合并急性腎損傷具有更高的敏感度與特異度[14]。APTT的診斷價(jià)值高于TT，其可能與TT的主要作用是體現(xiàn)凝血共同途徑中生成的凝血酶使纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白的時(shí)間，其水平會(huì)受到血樣本放置時(shí)間的延長而呈現(xiàn)出上升趨勢(shì)有關(guān)，與楊曉雪等[15]的研究結(jié)果基本一致。

綜上，感染性休克合并急性腎損傷患者炎癥因子和凝血功能異常明顯，且與患者治療效果密切相關(guān)，凝血功能對(duì)預(yù)測患者預(yù)后有重要意義。但因該研究樣本量少，研究屬回顧性分析，使研究結(jié)果存在偏倚，故需要未來擴(kuò)大樣本量、設(shè)計(jì)前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，以此明確APTT、TT感染性休克合并急性腎損傷的診斷與預(yù)測價(jià)值。