舒芬太尼聯(lián)合丙泊酚對子宮肌瘤切除術患者 血流動力學與應激指標水平的影響

殷麗琴

（民樂縣中醫(yī)醫(yī)院麻醉科，甘肅 張掖 734500）

子宮肌瘤是30～50歲的女性生殖器官疾病中常見的一種疾病類型，屬于良性腫瘤，臨床主要癥狀有子宮出血、腹部包塊、貧血等。子宮肌瘤切除手術前麻醉鎮(zhèn)靜時藥物的選擇將直接影響麻醉效果、術中反應及術后清醒等，且蘇醒后躁動癥狀的發(fā)生與患者術后恢復密切相關[1]。臨床上常用麻醉藥物是瑞芬太尼與丙泊酚，丙泊酚多用于外科手術中的麻醉誘導及維持，瑞芬太尼可使患者迅速達到血腦平衡，但起效快、維持時間短，且患者蘇醒時躁動發(fā)生率較高[2]。舒芬太尼屬于μ- 受體激動劑，有較強的鎮(zhèn)痛效果，親和力較好且持續(xù)時間較長，有較強的血流動力學穩(wěn)定性[3]。因此，本研究主要探討舒芬太尼聯(lián)合丙泊酚對行子宮肌瘤切除術患者血流動力學及皮質醇（Cor）、去甲腎上腺素（NE）的影響，現(xiàn)報道 如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料將民樂縣中醫(yī)醫(yī)院于2019年2月至2021年2月收治的98例子宮肌瘤患者以隨機數(shù)字表法分為兩組。對照組49例，患者年齡30～48歲，平均（38.25±6.37）歲；病程1～4年，平均（1.64±0.42）年；病理分型：闊韌帶肌瘤14例，宮頸肌瘤11例，漿膜下肌瘤16例，其他8例。觀察組49例，患者年齡31～49歲，平均（38.31±6.32）歲；病程1～4年，平均（1.66±0.39）年；病理分型：闊韌帶肌瘤11例，宮頸肌瘤14例，漿膜下肌瘤15例，其他9例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），組間具有可比性。納入標準：符合《實用臨床婦產(chǎn)科疾病診療學》[4]中的相關診斷標準者；未進行過盆腔手術者；子宮表面存在結節(jié)突起者；有實質性腫塊者；麻醉等級Ⅰ ～ Ⅱ級者；可耐受手術者等。排除標準：嚴重消化道疾病者；連續(xù)酗酒者；對麻醉藥物有依賴性者；存在子宮病變者；重要臟器衰竭者等。患者及其家屬已簽署知情同意書，本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 麻醉方法分別于術前 12 h和術前 6 h指導患者開始禁食和禁水，將0.1 g苯巴比妥鈉注射液（廣東邦民制藥廠有限公司，國藥準字H44021888，規(guī)格：1 mL∶0.1 g）與0.5 mg硫酸阿托品注射液（浙江醫(yī)藥股份有限公司新昌制藥廠，國藥準字H33020347，規(guī)格：1 mL∶0.5 mg）進行肌肉注射。用便攜式多功能監(jiān)護儀（吉林省正航源醫(yī)療科技有限公司，型號：ZHY-EM01）對心電圖、心率（HR）、平均動脈壓（MAP）進行持續(xù)監(jiān)測，并建立靜脈通道。給予兩組患者3 min吸氧后進行麻醉誘導，藥物包括注射用鹽酸瑞芬太尼（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20143315，規(guī)格：2 mg/支），丙泊酚乳狀注射液（廣東嘉博制藥有限公司，國藥準字H20051843，規(guī)格：10 mL∶100 mg），注射用維庫溴銨（海南靈康制藥有限公司，國藥準字H20084547，規(guī)格：4 mg/支），均靜脈注射，劑量分別為1 μg/kg、2 mg/kg、 0.2 mg/kg體質量。然后氣管插入導管，在呼吸機的幫助下進行機械通氣。麻醉維持：對照組患者靜脈滴注注射用鹽酸瑞芬太尼，2 μg/（kg·h），丙泊酚術中持續(xù)滴注5～6 mg/（kg·h）；結束手術前10 min、5 min分別將瑞芬太尼、丙泊酚停止注射。觀察組患者使用枸櫞酸舒芬太尼注射液（國藥集團工業(yè)有限公司廊坊分公司，國藥準字H20203712，規(guī)格：1 mL∶50 μg）靜脈滴注，0.2～ 0.25 μg/（kg·h）；丙泊酚術中持續(xù)滴注5～6 mg/（kg·h），舒芬太尼和丙泊酚停止注射時間同對照組。兩組均在患者離開呼吸機能夠進行自主呼吸，并且意識恢復清醒后，將氣管導管拔除。術后對兩組患者進行24 h的觀察。

1.3 觀察指標①麻醉效果。優(yōu)：術中患者未出現(xiàn)任何不適感或疼痛感；良：術中患者不適感或疼痛感輕微，且需要使用鎮(zhèn)痛藥物繼續(xù)手術；差：術中患者不適感及疼痛感明顯，需要更換其他麻醉方法繼續(xù)手術[5]。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%。②血流動力學指標。采用便攜式多功能監(jiān)護儀監(jiān)測并比較兩組患者在不同時間點（T0：麻醉前；T1：氣管插管后即刻；T2：手術開始時；T3：建立氣腹后10 min；T4：手術結束時）的HR、MAP、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）等血流動力學水平。③應激指標。采集兩組患者5 mL空腹靜脈血，采集時間為術前、術后 30 min ，離心（3 500 r/min，15 min）取血清，采用化學發(fā)光免疫法檢測兩組患者血清Cor、NE、Glu水平。④不良反應。統(tǒng)計麻醉期間及術后觀察期間患者不良反應發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法以SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計數(shù)資料（麻醉效果、不良反應）以[ 例(%)]表示，行χ2檢驗；HR、MAP、Cor水平等計量資料數(shù)據(jù)經(jīng)正態(tài)性檢驗符合正態(tài)分布，以(±s)表示，行t檢驗；采用重復測量方差對多時間點計量資料進行比較。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者麻醉效果對比兩組麻醉優(yōu)良率比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者麻醉效果對比[ 例(%)]

2.2 兩組患者血流動力學指標對比與T0時比，T1～T4時兩組患者HR、SBP、DBP水平均先升高后降低，MAP先升高后降低又升高，觀察組均較對照組低，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者血流動力學指標變化對比(±s)

表2 兩組患者血流動力學指標變化對比(±s)

注：與T0時比，*P＜0.05；與T1時比，#P＜0.05；與T2時比，△P＜0.05；與T3時比，▲P＜0.05。MAP：平均動脈壓；SBP：收縮壓；DBP：舒張壓；HR：心率。1 mmHg=0.133 kPa。

組別 例數(shù) HR(次/min)T0 T1 T2 T3 T4對照組 49 77.12±11.23 83.21±11.89* 84.95±12.42* 88.75±13.53*# 83.13±12.16*▲觀察組 49 76.38±9.98 78.12±10.78 78.56±11.34 79.31±12.82 78.03±9.73 t值 0.345 2.220 2.660 3.545 2.292 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05組別 例數(shù) MAP(kPa)T0 T1 T2 T3 T4對照組 49 11.43±1.32 13.05±1.82* 12.93±1.24* 13.58±1.74*△ 12.63±1.67*▲觀察組 49 11.56±1.15 12.23±1.22* 11.66±1.43# 12.31±1.32*△ 11.56±1.02#▲t值 0.520 2.620 4.697 4.070 3.828 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05組別 例數(shù) SBP(mmHg)T0 T1 T2 T3 T4對照組 49 115.89±10.23 124.56±11.98* 127.11±11.55* 126.08±10.24* 125.86±11.26*觀察組 49 113.75±10.56 118.63±15.41 117.31±13.22 119.12±14.12* 118.85±12.74*t值 1.019 2.127 3.908 2.793 2.886 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05組別 例數(shù) DBP(mmHg)T0 T1 T2 T3 T4對照組 49 68.99±9.75 87.34±11.22* 86.96±10.47* 86.93±10.89* 83.91±10.32*觀察組 49 68.91±10.31 69.97±10.58 71.91±11.74 71.89±11.99 70.87±10.88 t值 0.039 7.884 6.697 6.500 6.087 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者應激反應指標對比與術前比，術后30 min兩組患者血清Glu和對照組患者血清Cor、NE水平均顯著升高，但較對照組，觀察組更低，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）；觀察組患者術前與術后30 min的血清Cor、NE水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者應激反應指標水平對比(±s)

表3 兩組患者應激反應指標水平對比(±s)

注：與術前比，*P＜0.05。Cor：皮質醇；NE：去甲腎上腺素；Glu：葡萄糖。

組別 例數(shù) Cor(ng/mL) NE(ng/mL) Glu(mmol/L)術前 術后30 min 術前 術后30 min 術前 術后30 min對照組 49 361.88±39.27 418.96±42.34* 383.62±13.12 407.56±32.67* 6.21±0.82 7.76±0.82*觀察組 49 361.12±40.83 371.05±56.11 384.03±13.21 385.44±27.61 6.33±0.92 6.67±0.63*t值 0.094 4.771 0.154 3.620 0.682 7.379 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 兩組患者不良反應發(fā)生情況對比與對照組比，觀察組不良反應發(fā)生率更低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者不良反應發(fā)生情況對比[ 例(%)]

3 討論

子宮肌瘤為良性腫瘤，由結締組織與平滑肌組成，由于大多數(shù)子宮肌瘤患者無明顯臨床癥狀，僅在體檢時才能發(fā)現(xiàn)，故容易被忽視，若不及時治療可導致婦科炎癥、不孕、自然流產(chǎn)、惡性病變等。子宮肌瘤屬于激素依賴性腫瘤，在生長激素和雌激素的共同作用下，加快腫瘤細胞有絲分裂，從而促進腫瘤的生長；同時，卵巢功能、激素代謝均由高級神經(jīng)中樞控制，因此神經(jīng)中樞活動也會對肌瘤的發(fā)生產(chǎn)生影響。子宮肌瘤切除術是目前在婦科臨床中廣泛應用的治療手段，手術中麻醉藥物的選用對子宮肌瘤患者術后恢復有重要的臨床意義。丙泊酚適用于誘導和維持全身麻醉，是一種短效靜脈麻醉藥，通常需聯(lián)合瑞芬太尼使用，瑞芬太尼見效快，但會產(chǎn)生依賴性與呼吸抑制作用，另外由于藥物直接興奮催吐化學感受器，因此會產(chǎn)生惡心嘔吐，上呼吸道肌肉僵直導致無法通氣等不良 反應[6]。

舒芬太尼主要作用于阿片受體，與阿片受體的親和力較強，因而鎮(zhèn)痛作用更強，作用持續(xù)時間也更長。同時，舒芬太尼有良好的血液穩(wěn)定性，可保證足夠的心肌氧供應，靜脈注射幾分鐘后就能發(fā)揮最大藥效，藥物在體內(nèi)積蓄有限，且能被迅速清除，使患者迅速地清醒。有研究表明，舒芬太尼更容易和中樞系統(tǒng)中的阿片受體相結合，進而可減輕機體血流動力學的波動，同時還具有抑制血小板活化、減少術后嘔吐、調節(jié)免疫功能等作用[7]。手術會使患者產(chǎn)生恐懼或緊張等不良情緒，交感神經(jīng)被激活，血液中引起心跳增快的激素水平升高，使HR明顯加快，同時會導致大腦大量消耗能量，肌肉緊縮，使血壓出現(xiàn)升高的情況[8]。本研究中，兩組麻醉優(yōu)良率比較，觀察組較對照組高，且T1～T4時的HR、MAP、SBP、DBP水平較對照組均更低，同時對麻醉藥物可能引起的惡心嘔吐、精神癥狀、頭暈等不良反應進行統(tǒng)計分析可見，觀察組不良反應較對照組減少，提示在子宮肌瘤切除術中聯(lián)合應用丙泊酚和舒芬太尼，可減少手術引起的不適感或疼痛感，使血流動力學水平穩(wěn)定，提高麻醉效果，且安全性較高，能夠保證子宮肌瘤切除術的順利進行。子宮肌瘤切除術屬于創(chuàng)傷性手術，創(chuàng)傷會導致應激反應的發(fā)生，從而使機體大量分泌糖皮質激素和促腎上腺皮質激素。舒芬太尼聯(lián)合丙泊酚在麻醉過程中可抑制垂體和腎上腺皮質激素的大量分泌，同時可減輕由于手術創(chuàng)傷對患者產(chǎn)生的刺激，減輕機體應激反應與不良反應[9-10]。本研究結果顯示，手術過程中兩組患者應激反應指標（血清Cor、NE、Glu水平）均有所上升，但觀察組患者上升幅度相對較小，提示丙泊酚和舒芬太尼聯(lián)合應用可明顯降低行子宮肌瘤切除術患者的應激反應。

綜上，舒芬太尼聯(lián)合丙泊酚可有效穩(wěn)定子宮肌瘤切除術后患者的血流動力學，使機體應激反應減輕，且具有更好的麻醉效果和更高的安全性，可進一步推廣。