腰椎后路固定術(shù)后鎮(zhèn)痛用藥的臨床效果評價

劉春燕，劉明偉

（1.廣州白云山醫(yī)院藥劑科；2.廣州白云山醫(yī)院外二科，廣東 廣州 510515）

腰椎疾病是臨床常見疾患，以腰痛、坐骨神經(jīng)痛及馬尾綜合征為主要表現(xiàn)，腰椎后路固定術(shù)是目前臨床治療該類疾病的常用治療方式，此類手術(shù)術(shù)中需顯露椎管、牽拉神經(jīng)根，治療創(chuàng)傷較大，術(shù)后常見急性疼痛，對患者身心健康和功能康復(fù)造成影響，因此需輔以有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛方案，以減輕術(shù)后疼痛。據(jù)相關(guān)調(diào)查研究證明，多數(shù)腰椎疾病患者由于疾病本身的神經(jīng)疼痛，在開展治療前已存在長期使用鎮(zhèn)痛藥物治療史，因此術(shù)后鎮(zhèn)痛用藥需更加嚴(yán)謹(jǐn)[1]。舒芬太尼是目前臨床最常用的術(shù)后自控鎮(zhèn)痛藥物，其對中、重度疼痛有較好的抑制作用，但在治療中可能出現(xiàn)惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，安全性較差，適用性受到限制[2]。有報道顯示，鹽酸羥考酮作為一種半合成蒂巴因衍生物，同時也是純阿片μ和κ受體激動藥，通過激動中樞神經(jīng)系統(tǒng)和平滑肌的阿片受體，從而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用[3]，但目前其在骨科術(shù)后鎮(zhèn)痛領(lǐng)域應(yīng)用報道較少。鑒于此，本研究旨在探究應(yīng)用鹽酸羥考酮對腰椎后路固定術(shù)后患者的鎮(zhèn)痛效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料將2020年1月至2021年1月廣州白云山醫(yī)院收治的50例行腰椎后路固定術(shù)患者以隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組（25例）與研究組（25例）。對照組中男、女患者分別為14、11例；年齡30～74歲，平均（43.65±13.45）歲；疾病類型：腰椎間盤突出17例，腰椎滑落3例，腰椎椎管狹窄5例。研究組中男、女患者分別為13、12例；年齡31～75歲，平均（45.58±13.77）歲；疾病類型：腰椎間盤突出16例，腰椎滑落5例，腰椎椎管狹窄4例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），組間可比。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《臨床診療指南：骨科分冊》[4]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；年齡30～75歲者；行腰椎后路術(shù)后出現(xiàn)強(qiáng)烈腰痛者；治療前病程超過3個月，視覺模擬疼痛量表（VAS）[5]評分超過4分者；運(yùn)動神經(jīng)功能檢測合格者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：患脊柱感染、創(chuàng)傷或腫瘤疾病者；以往具有腰椎手術(shù)史者；長期應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物者；術(shù)前24 h服用過鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜等藥物者；患其他腦血管病變者等。研究經(jīng)廣州白云山醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)實施，患者簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法患者進(jìn)入手術(shù)室后進(jìn)行局部麻醉，搭建有創(chuàng)血壓監(jiān)測道路，同時開放外周靜脈通道，采取面罩吸氧干預(yù)。具體操作如下：①麻醉誘導(dǎo)，靜脈注射0.03 mg/kg體質(zhì)量咪唑安定注射液（江蘇九旭藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20153019，規(guī)格：3 mL∶15 mg）、0.1 mg/kg體質(zhì)量依托咪酯注射液（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H32022379，規(guī)格：10 mL∶20 mg）、1 mg/kg體質(zhì)量羅庫溴銨注射液（廣東嘉博制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20183109，規(guī)格：5 mL∶50 mg）及 0.2 μg/kg體質(zhì)量枸櫞酸芬太尼注射液（國藥集團(tuán)工業(yè)有限公司廊坊分公司，國藥準(zhǔn)字H20123297，規(guī)格：2 mL∶0.1 mg），隨后進(jìn)行氣管內(nèi)插管，有效連接麻醉機(jī)，進(jìn)行機(jī)械通氣，在患者右側(cè)頸內(nèi)筋脈合理穿刺，置管，搭建深靜脈麻醉通路。②麻醉維持，間斷靜脈注射

1.3 觀察指標(biāo)①比較兩組患者首次排氣時間、尿管拔除時間、住院時間及尿量。②用VAS評分對患者術(shù)后2、6、12、24 h的疼痛程度進(jìn)行評估，其中0～3分表示無痛或輕度疼痛，對生活基本無影響；4～6分表示中度疼痛，對患者睡眠有一定影響但尚能忍受；7分及以上表示重度疼痛，無法忍受，無法正常睡眠和工作。③使用改良Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）[6]對患者術(shù)后2、6、12、24 h的功能障礙情況進(jìn)行評估，包含疼痛指數(shù)、生活能力、行走、攜物、坐立、站立、性生活、社會生活、睡眠、旅行共10項指標(biāo)，每項分值10分，共計100分，分值越高代表疼痛造成的功能障礙越嚴(yán)重。④比較兩組患者術(shù)前、術(shù)后24 h疼痛因子，采集患者空腹靜脈血5 mL，離心15 min，離心半徑為6 cm，轉(zhuǎn)速為3 500 r/min，取血清，采用放射免疫分析法檢測血清神經(jīng)生長因子、前列腺素E2、神經(jīng)肽Y水平。⑤記錄患者術(shù)后并發(fā)癥（皮膚過敏、惡心嘔吐、消化性潰瘍、休克）發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，并發(fā)癥以[ 例(%)]表示，用χ2檢驗；臨床指標(biāo)、VAS、ODI評分、疼痛因子等經(jīng)檢驗均符合正態(tài)分布且方差齊，以(±s)表示，相同時間點(diǎn)兩組間比較行t檢驗，組內(nèi)多時間點(diǎn)的比較采用重復(fù)測量方差分析，兩兩比較采用SNK-q檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床相關(guān)指標(biāo)比較兩組患者首次排氣時間、尿管拔除時間、住院時間及尿量比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床相關(guān)指標(biāo)比較(±s)

表1 兩組患者臨床相關(guān)指標(biāo)比較(±s)

組別 例數(shù) 首次排氣時間(h) 尿管拔除時間(d) 住院時間(d) 尿量(mL)對照組 25 30.85±5.32 4.74±1.16 17.34±3.12 506.50±31.58研究組 25 28.78±5.34 4.32±1.43 17.32±3.81 501.50±11.77 t值 1.373 1.140 0.020 0.742 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.2 兩組患者VAS評分比較與術(shù)后2 h比，術(shù)后6～24 h兩組患者VAS評分呈降低趨勢，術(shù)后6～24 h研究組顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者VAS評分比較( ±s , 分)

表2 兩組患者VAS評分比較( ±s , 分)

注：與術(shù)后2 h比，*P＜0.05；與術(shù)后6 h比，#P＜0.05；與術(shù)后12 h比，△P＜0.05。VAS：視覺模擬疼痛量表。

組別 例數(shù) 術(shù)后2 h 術(shù)后6 h 術(shù)后12 h 術(shù)后24 h對照組 25 6.25±0.42 4.19±0.29* 3.11±0.39*# 1.74±0.25*#△研究組 25 6.34±1.01 4.58±0.32* 2.69±0.41*# 1.42±0.20*#△t值 0.411 4.515 3.711 4.998 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者ODI評分比較與術(shù)后2 h比，術(shù)后6～24 h兩組患者ODI評分均呈降低趨勢，術(shù)后6～24 h研究組顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者ODI評分比較( ±s , 分)

表3 兩組患者ODI評分比較( ±s , 分)

注：與術(shù)后2 h比，*P＜0.05；與術(shù)后6 h比，#P＜0.05；與術(shù)后12 h比，△P＜0.05。ODI：改良Oswestry功能障礙指數(shù)。

組別 例數(shù) 術(shù)后2 h 術(shù)后6 h 術(shù)后12 h 術(shù)后24 h對照組 25 55.42±2.84 43.45±2.15* 30.48±1.59*# 15.38±0.93*#△研究組 25 55.22±2.74 40.39±3.48* 21.25±1.37*# 10.28±0.77*#△t值 0.253 3.740 21.989 21.120 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.4 兩組患者疼痛因子比較與術(shù)前比，術(shù)后24 h兩組患者血清神經(jīng)生長因子、前列腺素E2、神經(jīng)肽Y水平均顯著升高，但研究組顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者疼痛因子水平比較(±s)

表4 兩組患者疼痛因子水平比較(±s)

注：與術(shù)前比，▲P＜0.05。

組別 例數(shù)神經(jīng)生長因子(pg/mL) 前列腺素E2(pg/mL) 神經(jīng)肽Y(ng/L)術(shù)前 術(shù)后24 h 術(shù)前 術(shù)后24 h 術(shù)前 術(shù)后24 h對照組 25 251.25±3.17 319.31±7.42▲ 112.44±15.35 277.55±11.39▲ 119.81±19.22 164.25±13.58▲研究組 25 251.01±3.19 272.56±5.28▲ 113.71±15.08 209.58±12.07▲ 118.09±18.45 137.36±14.66▲t值 0.267 25.667 0.295 20.478 0.323 6.728 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表5。1 mg/kg體質(zhì)量羅庫溴銨注射液、0.2 μg/kg體質(zhì)量枸櫞酸芬太尼注射液，間隔時間15 min，微量注射泵連續(xù)靜脈輸注3～5 mg/kg體質(zhì)量丙泊酚乳狀注射液（廣東嘉博制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20051843，規(guī)格：10 mL∶100 mg），吸入1%～2%吸入用七氟烷（河北一品制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20173156，規(guī)格：250 mL）。③術(shù)后監(jiān)測與鎮(zhèn)痛，術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測所有患者心電圖、血壓、脈搏氧飽和度、呼氣末二氧化碳、腦電雙頻指數(shù)及體溫等各方面指標(biāo)。手術(shù)結(jié)束前30 min，有效連接一次性靜脈自控鎮(zhèn)痛泵，其中對照組患者使用0.1 μg/kg體質(zhì)量注射用鹽酸瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20030197，規(guī)格：1 mg）進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛，觀察組使用0.06 mg/kg體質(zhì)量鹽酸羥考酮注射液（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20213142，規(guī)格：5 mL∶50 mg）進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛。兩組藥物均使用濃度為0.9%的氯化鈉注射液稀釋至100 mL，在2 mL/h基礎(chǔ)劑量下連續(xù)靜脈泵注，患者自控單次按壓劑量應(yīng)該控制在0.5 mL，鎖定時間控制為15 min。兩組均觀察至出院。

表5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[ 例(%)]

3 討論

腰椎后路固定術(shù)是臨床脊柱外科最為常見的手術(shù)方式，該術(shù)式相較其他外科手術(shù)，手術(shù)難度較大且對患者的椎旁肌肉組織損傷嚴(yán)重，易引起患者術(shù)后腰痛。因此，腰椎后路固定術(shù)后的感染預(yù)防、疼痛管理的實施對促進(jìn)患者機(jī)體康復(fù)尤為關(guān)鍵。在既往針對行腰椎后路固定術(shù)患者的臨床鎮(zhèn)痛，通常采用舒芬太尼，該藥物可通過皮下、硬膜外、肌肉或血管進(jìn)行給藥，或使用鎮(zhèn)痛泵持續(xù)給藥以達(dá)到鎮(zhèn)痛效果，但其對患者的胃腸道產(chǎn)生一定的不良反應(yīng)，且其具有明顯免疫抑制作用，對于患者傷口愈合產(chǎn)生不利影響。

鹽酸羥考酮具有起效速度快，不會對呼吸產(chǎn)生抑制，屬于阿片雙受體激動藥物，其鎮(zhèn)痛效果接近于嗎啡，可有效緩解內(nèi)臟痛；且鹽酸羥考酮對于機(jī)體的免疫系統(tǒng)抑制作用較小，可有效促進(jìn)術(shù)后康復(fù)[7]。本研究中，兩組患者臨床相關(guān)指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義；術(shù)后6～24 h研究組患者VAS、ODI評分顯著低于對照組，提示鹽酸羥考酮可安全、有效地用于行腰椎后路固定術(shù)患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛，且鎮(zhèn)痛效果顯著優(yōu)于舒芬太尼，并且能夠促進(jìn)患者術(shù)后功能恢復(fù)。

神經(jīng)生長因子對神經(jīng)元的功能、發(fā)育及分化等均具有積極作用，當(dāng)機(jī)體受到不良刺激或發(fā)生炎癥損傷時，神經(jīng)生長因子上調(diào)，并能誘發(fā)機(jī)體痛覺過敏；手術(shù)、麻醉等創(chuàng)傷性刺激能夠激活大量白細(xì)胞、巨核細(xì)胞的釋放，導(dǎo)致前列腺素E2合成增加；而前列腺素E2的升高能夠直接刺激神經(jīng)末梢感受器的興奮性，增加疼痛刺激的敏感性；神經(jīng)肽Y為神經(jīng)調(diào)節(jié)因子，對于手術(shù)創(chuàng)傷和感染引發(fā)的疼痛非常敏感[8]。腰椎后路固定術(shù)由于對患者的肌肉剝離范圍廣，組織牽拉時間長，還需要進(jìn)行固定，容易引起炎癥反應(yīng)加重，因此疼痛程度更加嚴(yán)重。同時，在手術(shù)過程中會對骨膜組織或者附近軟組織造成損傷，手術(shù)結(jié)束后患者通常會因為肌肉組織的痙攣情況，出現(xiàn)連續(xù)性疼痛感[9]。本研究中，與術(shù)前比，術(shù)后24 h兩組患者血清神經(jīng)生長因子、前列腺素E2、神經(jīng)肽Y水平均顯著升高，但研究組顯著低于對照組，提示鹽酸羥考酮對行腰椎后路固定術(shù)患者的鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于舒芬太尼。究其原因，相較于舒芬太尼，鹽酸羥考酮靜脈給藥后2～3 min迅速起效，達(dá)峰時間5 min，半衰期3.5 h，通過激動中樞神經(jīng)系統(tǒng)突觸前末端細(xì)胞膜上的μ和κ受體，作用于由平滑肌構(gòu)成的器官，而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，鎮(zhèn)痛效果更為顯著；而舒芬太尼只能緩解大部分的傷口痛，且易導(dǎo)致患者出現(xiàn)呼吸抑制、皮膚瘙癢等不良反應(yīng)[10-11]。另外，本研究中，兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，進(jìn)一步說明鹽酸羥考酮可安全、有效地用于行腰椎后路固定術(shù)患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛，與王娜等[12]研究相符。

綜上，鹽酸羥考酮可安全、有效地用于行腰椎后路固定術(shù)患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛，且鎮(zhèn)痛效果顯著優(yōu)于舒芬太尼，不會增加明顯不良反應(yīng)，可促進(jìn)患者術(shù)后功能恢復(fù)，值得推廣應(yīng)用。