超聲評估髂脛束及其病變研究進展

向 茜，楊羽佳，邱 邐*

(1.四川大學華西醫(yī)院超聲醫(yī)學科，四川 成都 610041；2.帝國理工學院國家心肺研究所，倫敦 SW7 2AZ)

髂脛束是走行于大腿外側(cè)的深筋膜結構，其主要功能為穩(wěn)定膝關節(jié)、限制脛骨外翻與膝內(nèi)旋[1]。隨著醫(yī)療技術的發(fā)展及社會健康意識的不斷提高，髂脛束相關疾病檢出率增加。目前臨床主要以MRI結合查體、病史資料等診斷髂脛束病變[2]，但MRI檢查費用較高、檢查時間長，且不適用于體內(nèi)有金屬植入物者。超聲已廣泛用于檢查淺表軟組織結構，高頻超聲顯示肌肉、肌腱和軟組織等結構的效果較好[3]。本文對超聲評估髂脛束及其病變的相關研究進展進行綜述。

1 髂脛束的位置及解剖結構

髂脛束是闊筋膜張肌(tensor fasciae latae, TFL)的遠端伸展部分，起自髂嵴前外份，遠端跨過股骨外側(cè)髁，終止于脛骨Gerdy結節(jié)、腓骨及膝關節(jié)囊。髂脛束包括3層筋膜結構，其中，淺筋膜層附著于髂骨結節(jié)并向上延伸至TFL，中筋膜層沿TFL下緣與淺筋膜層融合，繼續(xù)向下與遠端深筋膜層融合，其間有細小纖維與深層肌肉相互交織，故髂脛束的拉伸作用與TFL的張力緊密相關[4]。髂脛束下端纖維呈雞爪樣廣泛附著于脛骨前外側(cè)結節(jié)等結構，且各束止點均與骨膜附著緊密，使其具有強大的固定與抗拉力能力。髂脛束將力從髖關節(jié)傳導至膝關節(jié)，發(fā)揮外展髖關節(jié)、伸直膝關節(jié)、防止脛骨過度內(nèi)旋及橫向穩(wěn)定膝關節(jié)的作用[1,4]。

2 超聲評估髂脛束

超聲主要采用灰階及多普勒成像技術掃查髂脛束，可靜態(tài)、動態(tài)結合觀察髂脛束的回聲、形態(tài)、厚度、內(nèi)部血流信號及與周圍組織的關系等。臨床常以5～13 MHz的高頻線陣探頭掃查髂脛束[5]，所獲結果具有較高的操作者依賴性。溫建文等[6]以高頻超聲掃查120名不同年齡段健康志愿者股骨大轉(zhuǎn)子區(qū)域的髂脛束，發(fā)現(xiàn)該處髂脛束呈細薄低回聲帶狀結構，邊界清楚，周邊為高回聲線狀肌膜回聲，且隨年齡增長，髂脛束回聲逐漸增強。超聲能客觀、準確地評估髂脛束厚度，為臨床診斷和治療提供可靠的參考[7]。簡麗君等[8]對100名健康青年人的股骨外側(cè)髁與脛骨結節(jié)區(qū)域的髂脛束進行高頻超聲掃查，認為髂脛束為細薄高回聲帶狀乏血供結構，周邊呈線狀肌膜強回聲。

近年超聲彈性成像等技術，包括應力式彈性成像、瞬時彈性成像和剪切波彈性成像(shear-wave elastography, SWE)等，亦已用于肌骨系統(tǒng)檢查。SWE是利用剪切波在介質(zhì)中不同的傳播速度反映組織硬度的彈性成像技術，剪切波在軟組織中傳播速度較慢，在硬組織中傳播速度較快[9]，通過傳播速度可評估局部病變組織，且不需要操作者主動施壓，結果的可重復性較好[10]，可用于定性和定量分析組織彈性。TATEUCHI等[11]利用SWE測量14名健康志愿者在7種不同體位下髂脛束的楊氏模量值，發(fā)現(xiàn)SWE可快速、準確地評估髂脛束彈性；髂脛束硬度在骨盆后傾位、對側(cè)骨盆下降位、對側(cè)骨盆后旋位下明顯增加，證實了體位對髂脛束硬度存在影響。BESOMI等[12]以SWE針對15名業(yè)余跑步者測量髂脛束近、遠端及中段在靜息、收縮、奧伯試驗、站立及骨盆下降等狀態(tài)下的硬度，發(fā)現(xiàn)在站立和骨盆下降條件下，髂脛束中段硬度測值信度良好，組內(nèi)相關系數(shù)為0.79～0.89；而其他因素如探頭方向、體位條件等均影響測量結果的信度，提示對于髂脛束楊氏模量值應進行多次測量。

3 超聲診斷髂脛束病變

3.1 髂脛束綜合征 髂脛束綜合征(iliotibial band syndrome, ITBS)又稱髂脛束摩擦綜合征，是各種因素引起的髂脛束肌腱損傷，在運動員中發(fā)病率高達64%[13]。ITBS的主要臨床表現(xiàn)為遠端髂脛束增厚、腫脹，引起膝關節(jié)外側(cè)伸屈疼痛，偶可放射到臀部TFL區(qū)域，且疼痛常與體育活動有關[14]；體格檢查?？砂l(fā)現(xiàn)脛骨結節(jié)與股骨外側(cè)區(qū)域明顯壓痛和濕捻感。TATEUCHI等[11]認為髂脛束和股骨外上髁之間的過度壓迫是引起ITBS的原因之一，髂脛束硬度增加可致其對股骨外上髁施加的壓力增大，故分析髂脛束硬度的影響因素可提高對ITBS的認識。

傅先水等[15]比較觀察ITBS患者兩側(cè)髂脛束在股骨外側(cè)髁與Grady結節(jié)上緣0.5 cm處的厚度，發(fā)現(xiàn)患側(cè)髂脛束較健側(cè)明顯增厚，其正常形態(tài)消失、回聲減低，且無性別差異。JIMENEZ等[16]等指出，ITBS的超聲特征主要包括軟組織腫脹、髂脛束和股骨外上髁之間的外膜滑囊炎，但未明確描述髂脛束增厚。FLATO等[17]發(fā)現(xiàn)，超聲對于早期、急性期ITBS僅能發(fā)現(xiàn)髂脛束周圍軟組織炎癥性改變，病變晚期方可見髂脛束厚度發(fā)生明顯變化。FRIEDE等[18]采用SWE測量股骨大轉(zhuǎn)子區(qū)域TFL、臀大肌與股骨外側(cè)髁區(qū)域髂脛束的剪切波傳導速度，比較ITBS患者與健康志愿者間TFL和髂脛束的硬度，分析髂脛束過度緊張是否為導致ITBS的主要原因，結果顯示ITBS患者與健康志愿者間髂脛束硬度無明顯差異，且少數(shù)健康人股骨大轉(zhuǎn)子區(qū)域TFL的硬度更大。

3.2 髂脛束攣縮癥 髂脛束攣縮癥(iliotibial tract contracture, ITTC)是臀肌攣縮中癥狀較輕的一種，目前認為該病主要與反復多次于臀肌注射藥物有關[19]；其臨床表現(xiàn)常不典型，多數(shù)患者僅表現(xiàn)為髖關節(jié)屈曲狀態(tài)下雙下肢彈響，有時可捫及下肢條索狀物滑動。有報道[20]稱臀肌攣縮引起的臀肌筋膜纖維化壞死增加髂脛束張力，導致其持續(xù)性損傷，故ITTC常繼發(fā)于臀肌攣縮。此外，機械性損傷(如創(chuàng)傷)亦為引起ITTC的重要因素，主要原因是髂脛束與股骨大轉(zhuǎn)子反復摩擦或該部位發(fā)生挫傷。

溫建文[21]對ITTC患者及不典型臀肌攣縮患者行高頻超聲檢查，測量雙側(cè)股骨大轉(zhuǎn)子區(qū)域髂脛束厚度，并動態(tài)觀察下肢內(nèi)收、外展動作時髂脛束的表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)患側(cè)股骨大轉(zhuǎn)子區(qū)域髂脛束厚度均有不同程度增加，呈邊界不清、回聲不均勻的粗條帶狀結構；下肢內(nèi)收、外展過程中，髂脛束與臀肌結合部在滑過股骨大轉(zhuǎn)子的瞬間明顯增厚，呈攣縮狀，同時多數(shù)患者出現(xiàn)彈響。

4 超聲用于治療髂脛束病變

治療ITBS主要以保守療法為主，對患者進行疼痛管理，如給予口服藥物、物理治療等，效果不佳時可考慮介入治療[22-23]，其中超聲引導下注射藥物為常用干預方法[24]。薛煒翔等[25]指出，相比既往于體表壓痛點注射藥物，通過超聲確定病變位置并在進針過程中持續(xù)監(jiān)控進針位置及深度輔助注射藥物治療ITBS的效果更好，可顯著提高治療精準度及安全性。超聲可在關節(jié)鏡下臀肌攣縮神經(jīng)阻滯手術中輔助引導、準確定位神經(jīng)，以減少對患側(cè)肢體運動功能的影響、縮短術后恢復時間，改善預后[26]。

除直接引導監(jiān)控、輔助治療外，超聲還可用于評估治療對髂脛束硬度的影響及療效。MIRIAM等[19]以SWE比較6周物理治療前、后ITBS患者股骨大轉(zhuǎn)子區(qū)域TFL、臀大肌和股骨外側(cè)髁區(qū)域髂脛束的楊氏模量值，發(fā)現(xiàn)物理治療并未達到預期效果，且治療后髂脛束硬度增加約14%，髖關節(jié)肌肉無力未獲明顯改善。

5 小結與展望

目前對于髂脛束病變的常用影像學檢查方法包括超聲和MRI，但尚無統(tǒng)一診斷標準。超聲對于髂脛束異常結構的敏感度和特異度均較高，適合于篩查及早期診斷疾病，還可用于治療髂脛束相關疾病及評估療效。彈性成像技術在評價肌骨系統(tǒng)疾病方面具有巨大發(fā)展?jié)摿Α３曉\斷髂脛束異常還在不斷探索中，三維超聲、圖像融合等新技術的應用將有助于進一步提高超聲對于髂脛束病變的應用價值。