從“虛勞干血”探討大黃蟲丸治療腦小血管病相關(guān)認(rèn)知功能障礙

蔡君潔，梁靜濤，張 勇，何 媛，常 文，方 妤

(1.成都中醫(yī)藥大學(xué),四川 成都 610075；2.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 成都 610072)

腦小血管病相關(guān)認(rèn)知功能障礙(Cerebral small vessel disease-vascular cognitive impairment,CSVD-VCI)是一種臨床常見的認(rèn)知障礙，在腦小血管病變后出現(xiàn)的認(rèn)知功能進(jìn)行性減退，常累及注意力、執(zhí)行功能及加工速度等領(lǐng)域，而記憶功能受損相對(duì)較輕[1]。CSVD-VCI發(fā)病率較高，病因復(fù)雜，且具有隱匿性、蓄積性[2]。認(rèn)知功能障礙一旦進(jìn)展到癡呆階段將不可逆。因此，早期診斷，盡早治療，延緩疾病進(jìn)展是CSVD-VCI的研究重點(diǎn)[3-4]。隨著中醫(yī)學(xué)的發(fā)展，已對(duì)認(rèn)知功能障礙有較為完備的認(rèn)知及辨證論治體系。中醫(yī)學(xué)中，腦小血管病(Cerebral small vessel disease,CSVD)屬“絡(luò)脈病”范疇[5-6]，認(rèn)知功能障礙屬“健忘”“呆病”“癡呆”范疇[7-8]。絡(luò)脈具有易滯易瘀、易入難出、易積成形的特點(diǎn)，且起病隱匿，病程較長(zhǎng)，瘀血日久，瘀血痼結(jié)難解，“干血”由此而生，最終導(dǎo)致腦髓受損、神機(jī)失調(diào)的虛勞狀態(tài)[9]?；诖?，首次提煉出六腑之一“腦腑”的虛勞證候，指出其治則應(yīng)以緩中補(bǔ)虛為法，而非單純攻逐、祛瘀。

1 中醫(yī)學(xué)對(duì)CSVD-VCI的認(rèn)識(shí)

1.1 關(guān)于CSVD-VCI病名及病位的認(rèn)識(shí) 中醫(yī)學(xué)對(duì)CSVD-VCI無專門論述，根據(jù)其執(zhí)行力、注意力、記憶力減退，學(xué)習(xí)能力、工作能力及社會(huì)工作能力下降等認(rèn)知功能減退的臨床表現(xiàn)，可將其歸為“呆證”“善忘”“健忘”“喜忘”等范疇[7-8]。

關(guān)于呆證的病位頗有爭(zhēng)議，自古以來便有心主神明、腦主神明二說?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》云：“心者，君主之官，神明出焉”“心藏神”。唐容川在《血證論》載：“又凡心有瘀血，亦令健忘”。李時(shí)珍在《本草綱目》中記載：“腦為元神之府”。王清任更是在《醫(yī)林改錯(cuò)》中明確指出“靈機(jī)記性在腦不在心”。隨著現(xiàn)代解剖學(xué)的發(fā)展，腦主管精神意識(shí)被大多數(shù)學(xué)者認(rèn)可。故CSVD-VCI病位在腦，具體而言，在“腦小血管”，在“腦絡(luò)”[10]。

1.2 關(guān)于CSVD-VCI病因病機(jī)的認(rèn)識(shí) 對(duì)于“呆病”“善忘”“癡呆”，古代醫(yī)家有較多論述，總體觀之，其病機(jī)不外乎“虛”“痰”“瘀”三類，此三者可相互影響，夾雜，虛實(shí)并見[11]。以“虛”立論者，如《類證治裁》曰：“健忘者，陡然忘之，盡力思索不來也。夫人之神宅于心，心之精依于腎，而腦為元神之府，精髓之海，實(shí)記憶所憑也。小兒善忘者，腦未滿也。老人健忘者，腦漸空也”，指出認(rèn)知功能減退病機(jī)在于腦髓空虛，與腎、心二臟密切相關(guān)。又如《醫(yī)林改錯(cuò)》曰：“元?dú)饧忍?必不能達(dá)于血管,血管無氣,必停留而瘀”，指出病機(jī)與元?dú)馓澨撓嚓P(guān)，因虛而致瘀。以“痰”立論者也頗多，如清代陳士鐸在《辨證錄》中設(shè)立“呆病門”云：“大約其始也，起于肝氣之郁，其終也，由于胃氣之衰。肝郁則木克土而痰不能化，胃衰則土不制水而痰不能消，于是痰積于胸中，盤踞于心外，使神明不清而成呆病矣”“痰勢(shì)最盛，呆病最深”，同時(shí)指出呆病的治療為“治呆無奇法，治痰即治呆”。從“瘀”立論者，如張仲景《傷寒論》載：“陽明證，其人善忘者，必有蓄血”，唐代孫思邈《千金方》白馬蹄散篇直接指出“瘀血，使人善忘”。

現(xiàn)代學(xué)者在古代醫(yī)家理論基礎(chǔ)上結(jié)合流行病學(xué)特點(diǎn)及臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)一步發(fā)揮。劉屹等[12]認(rèn)為血管性認(rèn)知功能障礙以虛為本，痰瘀互結(jié)，痹阻腦絡(luò)是該病的中心病理環(huán)節(jié)。鄧秋媚等[13]認(rèn)為血瘀為血管性癡呆的關(guān)鍵病理因素，瘀血阻滯腦絡(luò)，致使腦失充養(yǎng)，清竅蒙蔽，神明失靈，亦可導(dǎo)致癡呆。田金洲等[14]認(rèn)為血管性癡呆的病機(jī)與腎精虧虛、痰濁阻竅、瘀血阻絡(luò)、肝陽上亢、毒損腦絡(luò)相關(guān)。王少洲等[15]認(rèn)為腦絡(luò)空虛是血管性癡呆的發(fā)病基礎(chǔ)，痰、瘀、毒邪所致絡(luò)脈阻滯是血管性癡呆最常見的病理變化，二者并存、互為影響。韋云等[16-17]認(rèn)為血管性認(rèn)知功能障礙不同時(shí)期病機(jī)側(cè)重點(diǎn)不同，早期階段以腎虛為本，痰濁或瘀血阻絡(luò)為標(biāo)，后期濁邪壅滯，釀生濁毒。

從上述關(guān)于認(rèn)知障礙的論述來看，認(rèn)知功能障礙多以虛為主，虛實(shí)夾雜，或夾痰，或夾瘀。古代醫(yī)家的認(rèn)識(shí)并未將血管性癡呆和阿爾茨海默病(Alzheimer’s disease,AD)區(qū)別論述，此二者病機(jī)各有側(cè)重。腎精虧虛是AD病機(jī)的根本，腎精虧虛、腦髓不足始終貫穿本病全程[18-19]。腦萎縮是AD的主要影像學(xué)改變?！鹅`樞·經(jīng)脈》有云：“人始生，先成精，精成而腦髓生”，腎精充足，腦髓充養(yǎng)，則神機(jī)清明而不忘矣。“髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸冒眩，目無所見，倦怠安臥”“老人健忘者，腦漸空也”。年齡是AD最重要的危險(xiǎn)因素，而年齡與腎精的關(guān)系在《素問·上古天真論》中早有論述，如“五八，腎氣衰，發(fā)墮齒槁”。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，人的衰老始于腎氣。腎氣不足，腎精虧虛，腦髓失養(yǎng)，進(jìn)而出現(xiàn)呆、傻、愚、笨的臨床表現(xiàn)。血管性癡呆是由多種腦血管病變引起的腦組織損傷，“夫脈者，血之府也”是氣血運(yùn)行之通道，氣血不行，瘀血阻滯，脈道不利是其發(fā)病的病理基礎(chǔ)。血管性癡呆則是在脈道不利的基礎(chǔ)上出現(xiàn)腦髓失養(yǎng)、神機(jī)失常的臨床表現(xiàn)。張錫純?cè)凇夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》中載：“血之充于腦者過少，無以養(yǎng)其腦髓神經(jīng)……腦絡(luò)瘀阻可直接損傷腦髓，使腦髓空虛，靈機(jī)記性漸失，終成呆證?！毖鍪茄苄园V呆的重要病理基礎(chǔ)[20]。董風(fēng)林[21]提出以通竅活血湯從瘀血論治血管性癡呆，可顯著提高血管性癡呆患者生活能力及認(rèn)知能力。

2 CSVD-VCI與“虛勞干血”的相關(guān)性

2.1 CSVD-VCI病位在腦絡(luò) CSVD是指各種病因影響腦內(nèi)小動(dòng)脈及其遠(yuǎn)端分支、微動(dòng)脈、毛細(xì)血管、微靜脈和小靜脈所導(dǎo)致的一系列臨床、影像、病理綜合征[22]。絡(luò)脈是經(jīng)脈支橫別出的分支部分的統(tǒng)稱，從經(jīng)脈支橫別出之后愈分愈多、愈細(xì)，網(wǎng)絡(luò)全身[23]。就解剖結(jié)構(gòu)而言，中醫(yī)所言絡(luò)脈作為“經(jīng)脈”分出的下級(jí)組織與西醫(yī)學(xué)中的小血管、微血管基本一致。另外，從生理角度分析，絡(luò)脈分布的廣泛性決定其生理功能的廣泛性，簡(jiǎn)要概括來說其具有通行氣血、溝通表里作用[24]。腦絡(luò)是縱橫交錯(cuò)于頭竅的絡(luò)脈，可溝通上下內(nèi)外，運(yùn)行氣血，營(yíng)養(yǎng)腦神?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)中腦小血管具有輸送血液，調(diào)節(jié)腦灌注壓、血腦屏障、細(xì)胞間液生成與回流的功能，這與腦絡(luò)的生理功能基本吻合?，F(xiàn)代研究表明，絡(luò)脈系統(tǒng)功能與微循環(huán)的生理作用相似[25]。因此，從解剖結(jié)構(gòu)、生理功能方面分析，CSVD屬腦絡(luò)病，其病位在腦絡(luò)。

2.2 虛勞干血理論溯源 “虛勞干血”首次見于《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》記載：“五勞虛極嬴瘦，腹?jié)M不能飲食，食傷、憂傷、飲傷、房室傷、饑傷、勞傷、經(jīng)絡(luò)營(yíng)衛(wèi)氣傷，內(nèi)有干血，肌膚甲錯(cuò)，兩目黯黑。”以虛損為基礎(chǔ)，因虛而致瘀，瘀血久著而不去，進(jìn)一步形成“干血”，五勞后期逐漸形成精血極虛、血瘀而成積的證候[26]?！案裳迸c一般血行不暢或離經(jīng)之血不同，“干”具有“干結(jié)堅(jiān)硬”之意。有學(xué)者認(rèn)為虛勞干血具有以下四個(gè)特點(diǎn)：①因虛致瘀，諸虛之極導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)營(yíng)衛(wèi)氣傷，血脈凝積而成瘀；②病程長(zhǎng)，病程日久，非一朝一夕所致；③干堅(jiān)難破，因病程長(zhǎng)，是瘀血之重者，破血方能攻其瘀，非一般草木類活血化瘀之品所能勝任；④“干血”病位在經(jīng)絡(luò)營(yíng)衛(wèi)，凡經(jīng)絡(luò)氣血循行之處均可有干血[27]。

2.3 CSVD-VCI病機(jī)關(guān)鍵為“干血”形成 由于絡(luò)脈縱橫交錯(cuò)，遍布全身，內(nèi)絡(luò)臟腑，外聯(lián)肢節(jié)，是溝通內(nèi)外的橋梁，也是疾病發(fā)展傳變的主要途徑。由于絡(luò)脈脈體細(xì)小，分支多且迂曲，如《醫(yī)門法律·絡(luò)脈論》云：“自內(nèi)而生出者，愈多則愈細(xì)小”，本就氣血運(yùn)行相對(duì)緩慢，一旦受邪，則更易影響氣血津液的運(yùn)行，產(chǎn)生絡(luò)脈瘀滯的病理變化，且瘀滯形成后難以再通。簡(jiǎn)言之，其具有“易滯易瘀”“易入難出”“易積成形”的特點(diǎn)[9]。絡(luò)病起病較隱匿，為慢性進(jìn)展性疾病，病延經(jīng)年，病位深篤，瘀滯日久，著而不去，則易形成有形之積，有形之積進(jìn)一步影響氣血運(yùn)行，導(dǎo)致瘀血進(jìn)一步增多，痼結(jié)難解，日久形成“干血”。而腦絡(luò)作為絡(luò)脈系統(tǒng)縱橫交錯(cuò)于頭竅的一部分，同樣具有絡(luò)病的病理特點(diǎn)，即易滯易瘀，易積而成形，日久不愈，干堅(jiān)難破，故易成“干血”。

此“干血”與中風(fēng)病腦脈之瘀血有本質(zhì)區(qū)別。前者所致病勢(shì)緩慢輕微，后者所致病勢(shì)急迫嚴(yán)重；前者分布廣、病變微小，后者聚集一處、病變顯著；前者痼結(jié)難解，后者相對(duì)易化易破。有形之“干血”形成，可導(dǎo)致腦絡(luò)管壁增厚，腔道受阻，腦絡(luò)流通滲灌氣血功能失調(diào)，腦髓失養(yǎng)，產(chǎn)生一系列認(rèn)知功能下降的臨床表現(xiàn)。CSVD的病理改變多為動(dòng)脈粥樣硬化、脂質(zhì)玻璃樣變、纖維素樣變，由于小血管管壁破壞，管腔狹窄或閉塞，相應(yīng)供血區(qū)腦血流量減少，腦組織缺血或白質(zhì)脫髓鞘改變，從而導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙[28]。CSVD所致的認(rèn)知功能障礙同樣具有起病隱匿，病程較長(zhǎng)的特點(diǎn)。因此，我們認(rèn)為CSVD-VCI的病理變化與腦絡(luò)瘀阻、“干血”形成的病理改變具有一致性。

2.4 CSVD-VCI疾病狀態(tài)為腦腑虛勞 腦絡(luò)瘀阻，積而成形，痼結(jié)難解，日久“干血”形成，從而進(jìn)一步影響氣血運(yùn)行，導(dǎo)致腦腑失養(yǎng)，神機(jī)失常，導(dǎo)致認(rèn)知功能下降的“腦腑虛勞”表現(xiàn)。盡管歷代醫(yī)家未明確提出“腦腑虛勞”證候，經(jīng)查閱古代醫(yī)學(xué)典籍，認(rèn)知功能下降確屬“虛勞”范疇。隋唐時(shí)期《諸病源侯論》載：“夫虛勞者，五勞、六極、七傷是也”，并提出“虛勞諸候”，有關(guān)虛勞證候達(dá)75種之多，把許多慢性病的后期階段都?xì)w屬為虛勞范疇。并且在《卷三·虛勞病諸侯》多次提及健忘，如“心勞者，忽忽喜忘，大便苦難，或時(shí)時(shí)鴨溏，口舌生瘡”，“六極者，一曰氣極……二曰血極，令人無顏色，眉發(fā)墮落，忽忽喜忘……六曰精極，令人少氣，噏噏然內(nèi)虛，五臟氣不足，毛發(fā)落，悲傷喜忘。”由此可見，喜忘、健忘可歸于虛勞范疇。另外，《諸病源侯論》中的“虛勞候”論述了虛勞在不同臟腑的證候表現(xiàn)，如“肺勞者，短氣而面腫，鼻不聞香臭”“肝勞者，面目干黑，口苦，精神不守，恐畏不能獨(dú)臥，目視不明”“心勞者，忽忽喜忘，大便苦難”“脾勞者，舌本苦直，不得咽唾”“腎勞者，背難以俯仰小便不利，色赤黃而有余溺”。且虛勞七十五侯補(bǔ)充了五臟、氣血、陰陽虛勞的一系列證候，脾胃虛勞則不能食，生痰飲；肺虛勞，則少氣、鼻衄；肝虛勞，則不能榮于目，故目暗，筋攣；心虛勞，驚而悸動(dòng)不定，煩悶；腎虛勞，耳聾而鳴，肢體浮腫，小便難，失精，膝冷等。另外，后世認(rèn)為腦為“元神之府”“人之記性，皆在腦中”“靈機(jī)記性在腦而不在心”，腦主宰生命活動(dòng)，主管精神意識(shí)，若虛勞在腦，腦失所養(yǎng)，腦的生理功能減退，則可出現(xiàn)善忘、健忘、癡呆等認(rèn)知功能下降的臨床表現(xiàn)。

3 基于“虛勞干血”理論探討CSVD-VCI的治療

3.1 藥物作用的靶點(diǎn)應(yīng)為腦絡(luò) CSVD-VCI病位在腦絡(luò)，因此藥物治療作用的靶點(diǎn)應(yīng)該重點(diǎn)在腦絡(luò)，改善腦絡(luò)瘀阻，祛瘀生新，恢復(fù)腦絡(luò)輸布、調(diào)節(jié)氣血、營(yíng)養(yǎng)腦髓的作用。同時(shí)兼顧機(jī)體久病虛勞的狀態(tài)，補(bǔ)虛與祛瘀生新相結(jié)合。

3.2 “緩中補(bǔ)虛”是治療的關(guān)鍵 CSVD-VCI病機(jī)特點(diǎn)為腦腑虛勞、腦絡(luò)瘀阻、“干血”形成，其本質(zhì)為本虛標(biāo)實(shí)之證。因此，其治療既要針對(duì)其“虛”，又要針對(duì)其“瘀”。虛遷延日久可加重瘀血，瘀血日久，新血不生，機(jī)體失養(yǎng)，進(jìn)一步加重虛，此二者均應(yīng)顧及。本病之瘀非一般之瘀血，是瘀血痼結(jié)不解而成之“干血”，是因虛成損、積損成勞的病理過程，非一般活血祛瘀之法所能奏效。正如唐容川在《血證論》中云：“干血與尋常瘀血不同，瘀血尚可以氣行之，干血與氣相隔，固用噬血諸蟲以蝕之”，因此，針對(duì)干血多選用蟲類藥物。而干血是在“五勞虛極”基礎(chǔ)上所形成，病程較長(zhǎng)，患者多年老體虛，若貿(mào)然以蟲類藥物破血搜絡(luò)行瘀恐傷其正氣，一味活血通絡(luò)也極有可能導(dǎo)致絡(luò)傷溢血。因此，針對(duì)虛勞，須兼顧補(bǔ)虛。張仲景提出“虛勞干血”的治法為“緩中補(bǔ)虛”。因大黃蟲丸具有疏通經(jīng)絡(luò)、破瘀生新之功效，仲景用于治療五勞虛極、內(nèi)有干血之癥[29]。尤在涇在《金匱要略心典》中評(píng)價(jià)此方“潤(rùn)以濡其干，蟲以動(dòng)其瘀，通以去其閉，而以地黃、芍甘和養(yǎng)其虛，攻血而不專主于血?！睆钠浣M方規(guī)律來看，方中蟲咸寒入血，攻下積血，破瘀通絡(luò)，合大黃通達(dá)三焦以逐干血，共為君藥；桃仁、虻蟲、蠐螬、干漆、水蛭活血通絡(luò)，助君以消干血；生地黃、甘草、芍藥養(yǎng)血濡脈、和中緩急；杏仁配桃仁滋潤(rùn)燥結(jié)；黃芩清瘀熱；白蜜為丸，在于峻劑緩用，祛瘀而不傷正，補(bǔ)虛而不斂邪，攻補(bǔ)兼施，重藥緩行。

3.3 干預(yù)時(shí)機(jī)的選擇應(yīng)當(dāng)提前 “未病先防，既病防變”是中醫(yī)預(yù)防理論的精髓，需要指出的是CSVD-VCI重在預(yù)防，而針對(duì)已經(jīng)出現(xiàn)“干血”的病理狀態(tài)，應(yīng)“既病防變”，早期干預(yù)，防止疾病進(jìn)一步進(jìn)展，防止機(jī)體“虛勞”程度進(jìn)一步加重。因此，在該病早期階段，即非癡呆型時(shí)期就應(yīng)盡早干預(yù)，而非拘泥于癡呆后的臨床干預(yù)。在非癡呆型時(shí)期，患者認(rèn)知功能障礙程度尚較輕，具有一定的可逆轉(zhuǎn)性[30]。若不早期診治，大多數(shù)血管性認(rèn)知功能障礙將進(jìn)展為癡呆，一旦進(jìn)展為癡呆將是不可逆的，給家庭及社會(huì)帶來沉重負(fù)擔(dān)。因此，宜早期發(fā)現(xiàn)，早期診治，從未病先防和既病防變的角度進(jìn)行干預(yù)。

4 小 結(jié)

隨著人口老齡化發(fā)展，CSVD-VCI發(fā)病率越來越高，西醫(yī)治療主要為二級(jí)預(yù)防，改善循環(huán)、代謝、護(hù)腦，治療效果有限。隨著中醫(yī)藥的發(fā)展，中醫(yī)的針?biāo)幗Y(jié)合及各種輔助療法，可改善CSVD-VCI患者癥狀，延緩疾病進(jìn)展[31]。筆者認(rèn)為“虛勞干血”是CSVD-VCI患者普遍存在的病理狀態(tài)，CSVD-VCI病位在腦絡(luò)，疾病狀態(tài)為腦腑虛勞，病機(jī)為瘀血阻絡(luò)，“干血”形成。因此，在仲景“緩中補(bǔ)虛”的治則指導(dǎo)下，臨床運(yùn)用大黃蟲丸干預(yù)CSVD-VCI，可緩中補(bǔ)虛、破瘀生新，為臨床治療CSVD-VCI提供新思路。