老年人血脂異常的治療策略

葉 平

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老年人血脂異常的治療策略

葉 平

（解放軍總醫(yī)院南樓臨床部心血管內(nèi)科，北京 100853）

老年人發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化性心血管?。ˋSCVD）的風(fēng)險(xiǎn)明顯增高，血脂異常是ASCVD的獨(dú)立致病性危險(xiǎn)因素。干預(yù)老年人血脂異常、特別是降低膽固醇，可發(fā)揮顯著的ASCVD一級預(yù)防和二級預(yù)防作用，且具有良好的安全性。生活方式改善是老年人血脂異常的基本治療，他汀類藥物是防治ASCVD的首選藥物。降脂治療需要個(gè)體化，根據(jù)血脂水平和心血管病的危險(xiǎn)度確定降脂藥物的初始劑量，從小或中等劑量開始，然后根據(jù)治療反應(yīng)調(diào)整劑量，使低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）達(dá)到與年輕人同樣的目標(biāo)水平。

老年人；血脂異常；治療

血脂異常是動(dòng)脈粥樣硬化性心血管?。╝therosclerotic cardiovascular disease，ASCVD）及不良心血管事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。隨著我國經(jīng)濟(jì)水平發(fā)展和居民生活水平的提高，老年人血脂異常的發(fā)生率增高。但既往觀點(diǎn)認(rèn)為，老年人血脂代謝與普通人群相比具有較大的差異，接受調(diào)脂治療發(fā)生不良反應(yīng)概率大，特別是＞75歲的老年人缺乏降脂治療獲益的臨床試驗(yàn)證據(jù)。因此對于老年人的降脂治療重視不夠。為了進(jìn)一步加強(qiáng)我國老年人ASCVD的防治工作，借鑒近年發(fā)布的國際血脂管理指南和臨床證據(jù)，需要加強(qiáng)對老年人血脂異常管理的認(rèn)識。

1 老年人血脂異常的特點(diǎn)

血脂水平隨增齡發(fā)生變化，基因、環(huán)境因素、生活方式與衰老過程中的血脂異常密切相關(guān)。對我國31個(gè)省市90 395名≥18歲成年人流行病學(xué)調(diào)查顯示，18～44、45～59和≥60歲成年人血清總膽固醇（total cholesterol，TC）水平分別為（3.86±1.03）、（4.29±1.11）、（4.33±1.09）mmol/L，TC、低密度脂蛋白膽固醇（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C）和甘油三酯（triglycerides，TG）水平隨年齡增加逐漸升高，但與歐美國家相比，我國老年人的TC和LDL-C平均水平低于西方人群，以輕、中度增高為主，但TG平均水平高于西方人群。

2 老年人降脂治療的現(xiàn)狀

現(xiàn)有的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)顯示，有效的降脂治療對老年人ASCVD的一級預(yù)防和二級預(yù)防十分有益，可減少不良心血管事件的發(fā)生，改善生活質(zhì)量，延長壽命。但在臨床實(shí)踐中對已患有ASCVD，或具有多個(gè)心血管危險(xiǎn)因素的老年人群降脂治療仍被忽視。Massing等分析美國296個(gè)醫(yī)學(xué)中心56 320份醫(yī)療病歷發(fā)現(xiàn)，50歲的冠心病患者，其使用降脂藥物率為60%，而對于≥85歲老年人僅為＜15%，藥物劑量調(diào)整也隨年齡增長而下降。另一項(xiàng)研究顯示，在急性心肌梗死的高危老年人群中接受他汀類治療的比例較低，只有33%，且對治療劑量也很少有調(diào)整，反映出臨床醫(yī)師對于老年患者調(diào)脂治療用藥仍然存在極大的保守性，不能根據(jù)臨床反應(yīng)及患者自身情況對藥物進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整。目前國內(nèi)他汀類治療也存在相同的情況。

產(chǎn)生這種狀況的原因多是顧慮藥物相互作用產(chǎn)生副作用增多，也有是認(rèn)為老年人群接受降脂治療效價(jià)比不高，或是認(rèn)為降脂治療延緩老年人ASCVD發(fā)生的證據(jù)貧乏，或是采用對一般人群心血管病風(fēng)險(xiǎn)評估方法常低估老年人的風(fēng)險(xiǎn)。雖然針對老年人進(jìn)行降脂治療的大規(guī)模臨床試驗(yàn)較少，但近年來對多項(xiàng)隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)的老年亞組數(shù)據(jù)分析為老年人的降脂治療提供了有效性和安全性資料，使老年人血脂異常的治療更加有據(jù)可依。

3 老年患者心血管病危險(xiǎn)評估和目標(biāo)值

老年人心血管疾病的整體危險(xiǎn)增加，治療血脂異常的絕對獲益增加。降脂治療前需要對患者有無ASCVD、糖尿病以及對心血管病危險(xiǎn)度進(jìn)行評估[除LDL-C水平之外，危險(xiǎn)因素還包括吸煙、高血壓、年齡、低高密度脂蛋白膽固醇（high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C）和肥胖等]，并進(jìn)行心血管病危險(xiǎn)分層，由危險(xiǎn)分層結(jié)果確定治療目標(biāo)。這種評估方法與普通人群一致，但對老年人還應(yīng)充分權(quán)衡藥物治療的獲益/風(fēng)險(xiǎn)。

2013年國際動(dòng)脈粥樣硬化協(xié)會(huì)（International Atherosclerosis Society，IAS）發(fā)布的《全球血脂異常診治建議》推薦對＜80歲人群進(jìn)行長期風(fēng)險(xiǎn)管理，終生風(fēng)險(xiǎn)評估方法。在一級預(yù)防中，生活方式干預(yù)基礎(chǔ)上，根據(jù)危險(xiǎn)分層選擇干預(yù)策略。對于ASCVD二級預(yù)防，在強(qiáng)調(diào)生活方式改變的同時(shí)及早使用他汀類藥物治療。2013年美國心臟病學(xué)會(huì)（American College of Cardiology，ACC）/美國心臟聯(lián)合會(huì)（American Heart Association，AHA）降膽固醇治療指南提出他汀獲益的4類人群：臨床確診為ASCVD；原發(fā)性LDL-C≥190mg/dl（4.9mmol/L)；40～75歲糖尿??；無ASCVD、無糖尿病，但10年心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)估算值≥7.5%者，推薦年齡＞75歲的ASCVD患者使用中等強(qiáng)度他汀類藥物治療。2014年美國國家脂質(zhì)聯(lián)合會(huì)（National Lipid Association，NLA）發(fā)布的血脂異常管理建議推薦根據(jù)患者發(fā)生ASCVD事件的絕對危險(xiǎn)進(jìn)行治療調(diào)整。

關(guān)于LDL-C的治療目標(biāo)，雖然ACC/AHA指南取消LDL-C目標(biāo)水平而代之以四類獲益人群，中國膽固醇教育計(jì)劃血脂異常專家建議仍堅(jiān)持根據(jù)不同的心血管風(fēng)險(xiǎn)分層確定不同的治療目標(biāo)值（表1），老年人群與一般人群并無差別，但由于老年人群多屬于高?；驑O高危人群，更需要積極治療。

表1 老年人血脂異常調(diào)脂治療的目標(biāo)值

LDL-C: low-density lipoprotein cholesterol; HDL-C: high-density lipoprotein cholesterol; ASCVD: atherosclerotic cardiovascular disease; DM: diabetes mellitus. Expert advice on the prevention and treatment of dyslipidemia in Chinese Cholesterol Education Program in 2014.*Other risk factors including age(male:≥45 years old, female: ≥55 years old), smoking, HDL-C＜1.04mmol/L (40mg/dl), body mass index ≥28kg/m2, family history of early onset ischemic cardiovascular disease, chronic kidney disease (≥degree 3B), family hypercholesterolemia

4 老年人血脂異常的治療

4.1 非藥物治療

生活方式治療（life style therapy）是老年人血脂異常的基本治療措施。主要包括戒煙，限鹽，限酒，減少飽和脂肪酸和膽固醇的攝入，增加蔬菜、水果、魚類、豆類、粗糧、全谷類及富含植物甾醇、纖維食物的攝入。提倡老年人有計(jì)劃、有規(guī)律適當(dāng)減輕體質(zhì)量，增加規(guī)律有氧運(yùn)動(dòng)等，但不提倡老年人過分嚴(yán)格控制飲食和過快減輕體質(zhì)量。

4.2 藥物治療

他汀類藥物是老年ASCVD患者一級預(yù)防和二級預(yù)防的首選藥物。老年人臨床試驗(yàn)和老年亞組的結(jié)果顯示，他汀類藥物明顯降低ASCVD的患病率和病死率。2013年對8項(xiàng)隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)中＞65歲受試者24 674例（平均年齡73.1歲）ASCVD一級預(yù)防的薈萃分析顯示，他汀類治療分別降低心肌梗死和腦卒中風(fēng)險(xiǎn)達(dá)29%和24%，并且未增加新發(fā)腫瘤風(fēng)險(xiǎn)。2008年對9項(xiàng)冠心病二級預(yù)防的隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)中19 569例≥65歲老年患者（年齡65～82歲）的薈萃分析也同樣顯示，他汀類治療使老年患者冠心病死亡風(fēng)險(xiǎn)下降30%（NNT＝34），非致死性心肌梗死死亡風(fēng)險(xiǎn)下降26%（NNT＝38），血運(yùn)重建風(fēng)險(xiǎn)下降30%（NNT＝34），并且安全性良好。

普伐他汀治療有血管病危險(xiǎn)的老年人研究（Pravastatin in Elderly Individuals at Risk of Vascular Diseases，PROSPER）是針對老年人ASCVD防治的里程碑式研究，通過對70～82歲人群的研究顯示，普伐他汀40mg能使LDL-C水平下降34%，使復(fù)合一級終點(diǎn)事件的發(fā)生率降低15%。對PROSPER研究10年隨訪，老年患者長期普伐他汀治療，冠心病死亡風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步降低。

依折麥布作為膽固醇吸收抑制劑是另一類降膽固醇藥物，對于單獨(dú)應(yīng)用大劑量他汀類LDL-C仍然不能達(dá)標(biāo)的患者，依折麥布能使LDL-C水平在他汀類基礎(chǔ)上進(jìn)一步下降15%～20%。近期公布的IMPROVE-IT研究，對18 144例平均年齡64歲急性冠脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）患者采用辛伐他汀40mg/d或辛伐他汀與依折麥布（10mg/d）治療，中位隨訪時(shí)間長達(dá)6年。7年主要終點(diǎn)事件在辛伐他汀與依折麥布聯(lián)用者較單用辛伐他汀降低6.4%（＝0.016）。IMPROVE-IT研究中LDL-C降幅與心血管終點(diǎn)獲益的相關(guān)性與膽固醇治療試驗(yàn)合作研究（Cholesterol Treatment Trialists’ Collaborators，CTT）對26項(xiàng)他汀薈萃分析的LDL-C降低幅度與心血管事件之間的線性曲線相匹配，說明在他汀類基礎(chǔ)上聯(lián)合依折麥布可以帶來ASCVD二級預(yù)防的更多心血管獲益，其獲益的程度來源于LDL-C的降低。因此，經(jīng)常規(guī)劑量他汀類治療后LDL-C水平仍不能達(dá)標(biāo)老年患者，可聯(lián)用依折麥布進(jìn)一步降低LDL-C水平，或不能耐受他汀類治療的老年患者，可應(yīng)用依折麥布單藥治療。

5 老年人降脂藥物的安全性

老年人對他汀類藥物安全性和耐受性良好，僅有極少數(shù)老年患者出現(xiàn)肝酶、肌酶異常、肌病等不良反應(yīng)。臨床研究證實(shí)，隨著他汀類藥物劑量的增大，肝酶升高的發(fā)生率增加，因肌酶異常和肌痛中斷治療者增加。因此，應(yīng)使用LDL-C達(dá)標(biāo)的他汀類劑量，以避免盲目應(yīng)用大劑量他汀類導(dǎo)致的不良反應(yīng)。年齡是他汀類增加新發(fā)糖尿病風(fēng)險(xiǎn)的危險(xiǎn)因素，但他汀類治療使心血管病高?；颊呙黠@獲益。對老年患者應(yīng)注意監(jiān)測血糖和糖化血紅蛋白，必要時(shí)服用降糖藥。目前無確切證據(jù)說明他汀類對老年認(rèn)知功能有不良影響，他汀類的心血管疾病獲益遠(yuǎn)超過可能的認(rèn)知功能障礙的副作用。如患者在他汀類治療過程中出現(xiàn)記憶力減退等反應(yīng)，注意排除其他原因。評估風(fēng)險(xiǎn)獲益比后決定是否停用他汀類。

老年人的生理變化導(dǎo)致肝腎功能減退、常使用多種藥物，應(yīng)重視藥物間的相互作用；女性、體型瘦小、合并慢性腎功能不全、圍手術(shù)期老年患者發(fā)生肌病的危險(xiǎn)增加，需要更為謹(jǐn)慎。對于不能耐受他汀類的老年患者，可考慮：（1）更換另一種藥代動(dòng)力學(xué)特征不同的他??；（2）減少他汀類劑量；（3）隔日用藥；（4）他汀類聯(lián)用或單用依折麥布。

6 老年人使用降脂藥物的建議

降脂藥物治療需要個(gè)體化，根據(jù)血脂水平和心血管病的危險(xiǎn)分層確定初始劑量，然后根據(jù)治療反應(yīng)調(diào)整劑量。他汀類是老年人抗動(dòng)脈粥樣硬化的基礎(chǔ)治療。老年ASCVD患者使用他汀類應(yīng)從中等劑量開始，以后根據(jù)療效調(diào)整劑量，使LDL-C達(dá)到目標(biāo)水平。對使用中等劑量他汀類不能達(dá)標(biāo)的老年患者，可與依折麥布聯(lián)用。對具有多種心血管疾病危險(xiǎn)的老年人，可考慮使用小劑量他汀類進(jìn)行一級預(yù)防。年齡不應(yīng)成為高齡

老年人（≥80歲）使用他汀類藥物的障礙，但需要充分評估治療獲益/風(fēng)險(xiǎn)，積極、穩(wěn)妥地選擇降脂藥。使用降脂藥物L(fēng)DL-C達(dá)標(biāo)后，應(yīng)堅(jiān)持長期用藥，如無特殊原因不應(yīng)停藥。

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（編輯: 周宇紅）

Management for dyslipidemia in the elderly

YE Ping

(Department of Geriatric Cardiology, Chinese PLA General Hospital, Beijing 100853, China)

The elderly are at a much higher risk of atherosclerostic cardiovascular disease (ASCVD), while dyslipidemia is reported as an independent risk factor for ASCVD. Management of dyslipidemia, especially cholesterol-lowering therapy, exerts significant effect on the primary and secondary prevention for ASCVD with a good safety profile in the elderly. On the basis of improving lifestyle, statin is a prior choice for the management of dyslipidemia. Personalized therapeutic strategy for the elderly should include proper initial dosage of lipid-lowering drug according to the lipid levels and ASCVD risk stratification, and then titration of the dosage based on response to therapy for the purpose of reaching low-density lipoprotein cholesterol (LDL-C) target as the same as to young people.

elderly; dyslipidemias; treatment

R592; R589.2

A

10.11915/j.issn.1671-5403.2015.08.130

2015?06?25;

2015?07?08

葉 平，E-mail: yeping@sina.com