重癥急性胰腺炎并發(fā)脾靜脈血栓的防治與研究進(jìn)展*

王秀鋒，陳嘉嶼，馬 強(qiáng)，王 維，馮 霞，徐西寧，許淑梅，楊巧巧，王秀麗，宗雪蓮，高婭妮

聯(lián)勤保障部隊(duì)第九四〇醫(yī)院消化內(nèi)科，甘肅 蘭州 730050

1992年美國(guó)亞特蘭大會(huì)議將急性胰腺炎分為輕型急性胰腺炎和重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）。SAP是伴有全身及局部并發(fā)癥的急性胰腺炎，屬于急性胰腺炎的特殊類型，是一種病情兇險(xiǎn)，病程進(jìn)展快，并發(fā)癥多、病死率較高的急腹癥［1］，占整個(gè)急性胰腺炎的5%～10%。是所有腹部疾病中最復(fù)雜和最具臨床挑戰(zhàn)性的疾病之一。SAP伴有臟器功能障礙，或出現(xiàn)壞死、膿腫或假性囊腫、或出現(xiàn)脾靜脈血栓等局部并發(fā)癥者，或兩者兼有。脾靜脈血栓是指在左側(cè)門靜脈高壓導(dǎo)致靜脈血流遲緩、血液高凝狀態(tài)及血管內(nèi)膜損傷條件下，靜脈發(fā)生急性非化膿性炎癥，并繼發(fā)血栓形成的疾病。經(jīng)影像學(xué)檢查可確診，需及時(shí)科學(xué)治療。本文通過對(duì)SAP并發(fā)脾靜脈血栓防治的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，旨在幫助臨床醫(yī)護(hù)人員對(duì)SAP做出快速診斷及病情評(píng)估，及時(shí)規(guī)范化治療，以期降低SAP并發(fā)脾靜脈血栓的發(fā)生率，縮短患者住院時(shí)間。

1 脾靜脈解剖及血栓的流行病學(xué)

脾靜脈由脾門處的2～6條屬支匯集而成，包括脾葉靜脈、胃短靜脈和胃網(wǎng)膜左靜脈和胰靜脈支等。脾靜脈長(zhǎng)度為5.7～10.0 cm，平均9.6 cm，多位于胰腺后面橫溝中，間或在胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)。脾靜脈與腸系膜上靜脈匯合成門靜脈［2］。脾蒂附近的腫瘤、炎癥和其他器質(zhì)性病變壓迫脾靜脈或侵襲脾靜脈管壁而形成脾靜脈血栓。

脾靜脈血栓的形成可為門靜脈血栓，橡皮靜脈延伸所致，也可為單獨(dú)發(fā)生并局限于脾靜脈內(nèi)。常表現(xiàn)為脾臟迅速增大，脾區(qū)痛或發(fā)熱。門靜脈、脾靜脈血栓形成在急性胰腺炎中的發(fā)生率為13%［3］，有研究證實(shí)［4］，SAP并發(fā)門靜脈系統(tǒng)血栓（PVST）的患者中以脾靜脈血栓最常見，而24例血栓組中有15例包含脾靜脈血栓，占比最高（62.5%）。那么引起脾靜脈血栓形成的原發(fā)病中，慢性胰腺炎（29.67%）、胰腺腫瘤（34.40%）、胰腺假性囊腫（16.28%）、急性胰腺炎（7.27%）占報(bào)道的92.03%［5］。其中慢性胰腺炎和胰腺假性囊腫壓迫致腹內(nèi)高壓，是脾靜脈血栓形成的最主要原因，最后導(dǎo)致胃底靜脈曲張。也有研究指出，C-反應(yīng)蛋白與D-二聚體水平的升高，纖溶系統(tǒng)激活［6］導(dǎo)致血管通透性增加，血液濃縮出現(xiàn)高凝狀態(tài)，使血管管徑減小［7-8］，最后致靜脈血栓形成。

2 臨床癥狀及相關(guān)并發(fā)癥

突發(fā)性的上消化道出血或大量黑便是脾靜脈血栓的首發(fā)癥狀。此外，以腹痛、腹脹、腹瀉居多。如果沒有及時(shí)有效的對(duì)癥止血治療，引起反復(fù)出血，可能實(shí)施脾切除術(shù)［3］。繼發(fā)癥狀會(huì)發(fā)生脾亢、白細(xì)胞減少、血小板減少和貧血。最危險(xiǎn)的情況是靜脈血栓脫落，較小栓子通過右心房心室進(jìn)入肺靜脈，引起肺栓塞［9］。血栓脫落還可引起腦梗死、心肌梗死等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 診斷方法

目前脾靜脈血栓的診斷標(biāo)準(zhǔn)：1）彩色多普勒血管超聲；2）CT血管成像（CTA）檢查或CT靜脈造影（CTV）檢查；3）有創(chuàng)血管造影檢查。

3.1 彩色多普勒血管超聲檢查彩色多普勒血管超聲檢查不僅可以判斷是否存在血栓，還可以判斷動(dòng)脈及靜脈血流量、血流速度以及是否存在狹窄等。

3.2 CTV和CTACT血管成像（CTA）檢查或CT靜脈造影（CTV）檢查可明確診斷血栓部位、性質(zhì)、長(zhǎng)度，以及是否需要手術(shù)或介入治療，CTV和CTA作為臨床無(wú)創(chuàng)檢查的金標(biāo)準(zhǔn)；腹部CT掃描表現(xiàn)為脾靜脈內(nèi)有充盈缺損。黃文芩［10］研究指出SAP發(fā)病72 h內(nèi)增強(qiáng)CT在早期預(yù)測(cè)內(nèi)臟靜脈血栓形成（SVT）中具有重要臨床價(jià)值。有研究［11］發(fā)現(xiàn)SAP部分并發(fā)癥由SVT引起，因其臨床癥狀不明顯，容易被原病情掩蓋，應(yīng)引起重視。

3.3 有創(chuàng)血管造影檢查有創(chuàng)血管造影檢查是診斷金標(biāo)準(zhǔn)，不僅可以明確診斷血栓性質(zhì)、部位，還可進(jìn)一步判斷是否可以采用介入治療，因此血管造影往往是血管介入治療的第一步。

4 治療時(shí)機(jī)

脾靜脈血栓形成有三大因素：血流緩慢、靜脈壁損傷、血液高凝狀態(tài)，可作為任何靜脈血栓形成的條件。1）當(dāng)出現(xiàn)脾靜脈血栓時(shí)，如果發(fā)現(xiàn)及時(shí)，在疾病早期可以采用一些抗凝藥物進(jìn)行溶栓治療。美國(guó)肝病研究學(xué)會(huì)（AASLD）［12］、美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)（ACCP）［13］相關(guān)指南明確指出靜脈血栓治療要在早期進(jìn)行預(yù)防性抗凝治療。有研究表示［2］脾靜脈血栓、門靜脈血栓形成后自發(fā)完全溶解可能性小，早期、規(guī)律的抗凝是血栓治療的基礎(chǔ)。2）后期，可以積極采用一些介入治療方法。但是2021年相關(guān)指南中指出［3］，急性胰腺炎后的門靜脈、脾靜脈血栓為左側(cè)靜脈高壓引起，無(wú)需抗凝治療。有文獻(xiàn)報(bào)道胰腺炎導(dǎo)致的門靜脈血栓自發(fā)再通率可達(dá)30%［14］，血栓形成可完全或部分阻塞脾靜脈，阻礙后亦可再通。

5 治療方式

5.1 藥物抗凝治療針對(duì)SAP患者脾靜脈血栓早期，筆者所在科室常給予低分子肝素鈣3000～5000 u腹壁皮下注射（根據(jù)患者的體質(zhì)量來選擇不同的劑量），每天2次，使用1周。相關(guān)報(bào)道［15］指出針對(duì)靜脈血栓推薦使用肝素或低分子肝素鈣治療5～7天。低分子肝素鈣通過抗凝血因子Xa因子的活性［16］而起抗凝作用，起預(yù)防和治療深靜脈血栓的作用。國(guó)外學(xué)者認(rèn)為［17-18］，抗凝劑適合大多數(shù)靜脈血栓，抗凝藥物在治療血管再通方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且早期臨床應(yīng)用抗凝治療安全有效，出血風(fēng)險(xiǎn)小。

5.2 介入治療介入治療是通過股靜脈進(jìn)入腸系膜上靜脈，然后放置靜脈溶栓導(dǎo)管（CDT），因?yàn)槠㈧o脈和腸系膜上靜脈有1個(gè)匯合點(diǎn)，可以把靜脈溶栓裝置放置在腸系膜上靜脈進(jìn)行溶栓抗凝治療。但需要注意的是，在溶栓治療期間必須觀察患者有無(wú)出血傾向，密切監(jiān)測(cè)患者凝血功能，或有無(wú)已經(jīng)發(fā)生了出血癥狀。有研究表明［19］，注入的溶栓藥物到達(dá)腸系膜靜脈，能發(fā)揮持續(xù)性溶栓作用，不僅克服了溶栓出血并發(fā)癥弊端，且易于操作。有研究報(bào)道［20］SAP患者腹腔內(nèi)壓力過高是發(fā)生脾靜脈血栓的危險(xiǎn)因素，而腹內(nèi)高壓［21］也可發(fā)生下肢深靜脈血栓。國(guó)內(nèi)1項(xiàng)回顧性研究［22］指出，SAP并發(fā)下肢深靜脈血栓（LEDVT）患者采用介入治療，未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，有效率90.5%?？梢姡琒AP并發(fā)的靜脈血栓在條件允許情況下，可優(yōu)先考慮CDT溶栓治療，經(jīng)過溶栓介入治療的創(chuàng)傷小、安全性高，療效顯著。

5.3 早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持（EN）治療傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，禁食時(shí)間愈長(zhǎng)，愈利于胰腺休息，利于控制胰酶分泌，減輕胰腺炎癥［23］、減少并發(fā)癥及慢性胰腺炎發(fā)生的可能性，即“胰腺休息”。而禁食時(shí)腸道黏膜缺乏食物刺激，缺少營(yíng)養(yǎng)，易發(fā)生腸道衰竭。有研究表明［24］腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的療效優(yōu)于腸外營(yíng)養(yǎng)支持，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是避免腸衰竭的重要措施。實(shí)踐證明，有17%的患者在接受腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)出現(xiàn)了腸道細(xì)菌移位或腸源性感染等問題?！澳c道喚醒”的觀念是Petrov在2013年提出［25］，多項(xiàng)研究表明，相較于腸外營(yíng)養(yǎng)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)于不同嚴(yán)重程度的急性胰腺炎患者來說安全可耐受，在發(fā)病24～48 h液體復(fù)蘇后，即可開始EN治療，可有效降低感染性并發(fā)癥。但不提倡為了避免刺激胰腺分泌，有意推出EN，增加腸衰竭風(fēng)險(xiǎn)。2021版相關(guān)指南［3］強(qiáng)調(diào)了EN在治療SAP過程中的重要作用，且可優(yōu)先選用鼻胃管或鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。因脾靜脈在行程中接受胃網(wǎng)膜左靜脈、胃短靜脈、胰腺小靜脈支及腸系膜下靜脈，門靜脈高壓壓迫脾靜脈，最后導(dǎo)致胃底靜脈曲張?？梢?，SAP患者的脾靜脈最易受累。王東君［26］研究發(fā)現(xiàn)SAP患者的血清腫瘤壞死因子α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、白細(xì)胞介素6（interleukin-6，IL-6）在通過早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療后能有效抑制炎癥因子，減少胰周感染、二重感染、多器官衰竭、脾靜脈血栓導(dǎo)致的胃底靜脈曲張引起的消化道出血發(fā)生率。丁曉芹［27］認(rèn)為對(duì)SAP患者進(jìn)行早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，不僅能增加腸黏膜血流灌注和改善腸黏膜屏障功能，還可促進(jìn)腸蠕動(dòng)功能恢復(fù)，減輕肝臟負(fù)擔(dān)，能有效逆轉(zhuǎn)臟器功能，降低脾靜脈血栓等并發(fā)癥。徐建哲［28］與張慧峰［29］通過研究證實(shí)為SAP患者早期實(shí)施EN治療，不僅可以為代謝提供必要的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，改善其營(yíng)養(yǎng)狀況，還能增強(qiáng)免疫功能、降低腹內(nèi)壓［30-31］。2018年有一份關(guān)于兒科急性胰腺炎的臨床報(bào)道中提出［32］：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)在可耐受時(shí)盡早開始，無(wú)論是通過口服、胃或空腸途徑。且有研究［33］提出SAP患者早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)預(yù)防并發(fā)癥安全有效。陸勁松［34］和尚鴛鴦［35］臨床試驗(yàn)顯示SAP患者經(jīng)鼻空腸管早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療后分別有2例和1例發(fā)生消化道出血，表明早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療可提高SAP患者的治療安全性，降低脾靜脈血栓引起的消化道出血發(fā)生率。可見，對(duì)于不能經(jīng)口進(jìn)食的SAP患者，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)優(yōu)于腸外營(yíng)養(yǎng)，且早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可預(yù)防脾靜脈血栓引起消化道出血的發(fā)生，安全、可行。

5.4 血液凈化治療血液凈化是把患者血液引至體外并通過一種凈化裝置，除去其中某些致病物質(zhì)，凈化血液，達(dá)到治療疾病的目的。主要包括血液透析、血液濾過、血液透析濾過、血液灌流、血漿置換、免疫吸附、腹膜透析等。有研究［36］報(bào)道，連續(xù)血液過濾（CHDF）對(duì)SAP患者的治療，平均血液IL-6水平入院時(shí)為998 pg/mL，治療3天后降低至（335 pg/mL），心率、血乳酸水平和腹內(nèi)壓也降低。周和榮［37］與喬妍［38］發(fā)現(xiàn)，血液灌流及雙重濾過血漿置換均能不同程度降低血液中三酰甘油及總膽固醇水平?？梢?，兩種方式均可降低血脂水平。靜脈血栓可引起肺栓塞，而何琦［39］與徐智會(huì)［40］研究表明血液灌流（HP）聯(lián)合床旁連續(xù)性血液凈化（CBP）治療高脂血癥性重癥急性胰腺炎（HLSAP）能夠改善患者血脂、炎癥因子水平，降低脾靜脈血栓引起的門靜脈高壓，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。有研究［41］顯示雙重濾過血漿置換（DFPP）實(shí)施過程中患者未出現(xiàn)過敏反應(yīng)及消化道出血等不良事件?？梢?，在血液凈化治療中預(yù)防和治療［42］脾靜脈血栓起重要作用。因此，血液凈化治療不僅是先進(jìn)的體外循環(huán)技術(shù)，還可以有效清除SAP患者體內(nèi)的炎性介質(zhì)和大量的毒性代謝產(chǎn)物，阻斷炎性級(jí)聯(lián)反應(yīng)、改善患者癥狀是降低脾靜脈血栓與其他并發(fā)癥發(fā)生率和病死率的關(guān)鍵。

5.5 中醫(yī)藥治療目前，SAP被認(rèn)為可以通過中醫(yī)治療方法得到改善，是有效防治SAP并發(fā)癥的手段之一，可采用針灸、按摩等理療方法，疏通經(jīng)絡(luò)、活血化瘀，促進(jìn)血液循環(huán)，緩解患者不適癥狀，預(yù)防脾靜脈血栓；通過胃管注入中藥、中藥灌腸、中藥外敷等方法幫助患者排毒消腫，緩解腹痛、嘔吐等癥狀。

5.5.1 針灸理療 通過針灸穴位刺激的理療方法能夠有效疏通患者筋絡(luò)，活血化瘀，促進(jìn)血液循環(huán)［43］。筆者所在科室用新斯的明注射液1 mg，在雙側(cè)足三里穴位進(jìn)行注射，能有效促進(jìn)患者胃腸蠕動(dòng)，排氣排便，解除腹脹，降低腹腔內(nèi)壓力。有文獻(xiàn)報(bào)道指出［44-45］，在針灸基礎(chǔ)上聯(lián)合使用參附注射液注射于天樞、大腸俞，巨虛、曲池、合谷、腑會(huì)中脘、足三里、內(nèi)關(guān)、支溝等穴位，可有效緩解SAP患者胃腸功能紊亂，改善胃腸道血液循環(huán)，預(yù)防脾靜脈血栓，清除炎性因子。袁鐵超［46］指出，用中醫(yī)針灸療法配合治療SAP，不僅能改善患者腹部疼痛、惡心、脹滿等癥狀，還可降低腸道內(nèi)毒素，保護(hù)腸屏障?？梢娺@種針灸理療方法不僅能幫助患者有效排出體內(nèi)毒素，減少患者炎性腹水、水腫、惡心、嘔吐等癥狀，還能縮短住院時(shí)間。

5.5.2 中藥灌胃灌腸 陳愛華［47］采用清胰通腑湯保留灌腸治療SAP，能降低血尿淀粉酶、血清脂肪酶等SAP特異性指標(biāo)，同時(shí)能降低WBC、TNF-α、IL-6水平，改善臨床癥狀，提高療效。穆恒［48］用清胰活血通瘀湯200 mL初始經(jīng)直腸緩慢灌腸，每日2次，當(dāng)患者胃腸功能恢復(fù)后早晚2次口服，7天后顯示SAP并發(fā)脾靜脈血栓的發(fā)生率降低。裴菊紅［49］采用生大黃高位灌腸聯(lián)合胃管注入的方法，可改善SAP引起的腸功能障礙與脾靜脈血栓。張萌［50］和申麗旻［51］均在SAP早期采用生大黃聯(lián)合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療，發(fā)現(xiàn)大黃不僅可減輕炎癥反應(yīng)，還能快速緩解腹痛、腹脹癥狀，促進(jìn)胃腸道屏障功能恢復(fù)?？梢?，中醫(yī)藥能夠增強(qiáng)SAP患者腸胃消化功能，抑制細(xì)菌、病毒侵入，保護(hù)腸胃黏膜屏障。

5.5.3 芒硝外敷 趙艷梅［52］與林輝［53］均采用自制芒硝腹部熱敷袋對(duì)SAP患者給予腹部熱敷，熱敷的熱力滲透作用可促進(jìn)腸道蠕動(dòng)，減輕患者腹脹、腹痛等癥狀，早晚各1次，每次持續(xù)熱敷6 h，若未到6 h芒硝吸水變硬后再更換另1個(gè)芒硝袋繼續(xù)熱敷，連續(xù)6 h后清潔患者皮膚，清洗芒硝熱敷袋晾干備用，治療1周后患者生活質(zhì)量（SF-36）各維度評(píng)分提高，總有效率為96.00%，可見芒硝外敷能促進(jìn)SAP患者腸道功能恢復(fù)，并且患者自覺舒適，依從性高。彭美霞［54］在中醫(yī)“三位一體療法”基礎(chǔ)上加芒硝腹部外敷，療效顯著。以上研究結(jié)果顯示芒硝外敷腹部，能緩解腹痛、腹脹、大便不通等。

6 總結(jié)與展望

SAP的并發(fā)癥復(fù)雜多變，繼發(fā)的脾靜脈血栓如未及時(shí)適當(dāng)治療，不僅預(yù)后差，病死率也高。而且因其臨床癥狀不顯著，易被原病情所掩蓋，容易被忽視。所以，SAP患者在發(fā)病72 h后進(jìn)行CT檢查，可準(zhǔn)確反映胰腺炎癥反應(yīng)與是否存在胰腺壞死情況與程度及其脾靜脈血栓情況。以往主張外科手術(shù)治療，而有研究者發(fā)現(xiàn)早期手術(shù)治療可能增加多器官功能障礙風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致死亡。目前對(duì)于SAP并發(fā)癥的治療采用以保守治療為主的多學(xué)科綜合模式。隨著對(duì)SAP認(rèn)識(shí)的逐漸加深，從增強(qiáng)CT檢查到一系列抗凝、介入溶栓、血液凈化、中醫(yī)藥治療及早期營(yíng)養(yǎng)支持等綜合治療方案，不僅能預(yù)防脾靜脈血栓，還可降低死亡率。所以SAP繼發(fā)的脾靜脈血栓是可以預(yù)防的，且有臨床價(jià)值，值得應(yīng)用推廣。