手法治療肩關(guān)節(jié)周圍炎研究進展*

陳柯村，施 杞，邱文超，郭雪梅，朱穆朗瑪，朱 艷，張璟婷△

1 同濟大學(xué)附屬上海市第四人民醫(yī)院針灸推拿科，上海 200434；2 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院脊柱病研究所

肩關(guān)節(jié)周圍炎（scapulohumeral periarthritis）簡稱肩周炎，是肩關(guān)節(jié)囊及其周圍軟組織的慢性炎癥［1］，以肩關(guān)節(jié)長期疼痛及活動功能障礙為主要臨床癥狀，嚴(yán)重者可引發(fā)心理不適［2］，影響工作生活。因本病好發(fā)于50歲左右，故又被稱為“五十肩”；根據(jù)本病的臨床特征，肩關(guān)節(jié)呈凍結(jié)狀態(tài)，致使穿衣、梳頭甚至便后擦手紙等動作均感困難，CODMAN［3］將其稱為“凍結(jié)肩（frozen shoulder）”；由于長期廢用引起關(guān)節(jié)囊及肩周軟組織粘連，肩關(guān)節(jié)各方向活動受限，嚴(yán)重時肘關(guān)節(jié)功能也可受影響，NEVIASER［4］稱其為“粘連性關(guān)節(jié)囊炎（adhesive capsulitis）”；在中醫(yī)學(xué)中，肩周炎又被稱為“肩痹癥”“漏肩風(fēng)”等。目前我國醫(yī)者大多采用“肩關(guān)節(jié)周圍炎”這一名稱，治療多以保守為主，其中傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)療法中的手法治療取得了良好效果?，F(xiàn)將近五年來有關(guān)手法治療肩關(guān)節(jié)周圍炎的報道綜述如下。

1 手法治療的機理

推拿手法是傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)中非常重要的治療方法之一，具有舒筋通絡(luò)、松解粘連、滑利關(guān)節(jié)、扶傷止痛以及調(diào)和氣血等功效。裴燕［5］認(rèn)為手法能夠通過力學(xué)作用，直接松弛肩周肌肉，促進恢復(fù)局部循環(huán)，起到緩解疼痛、滑利關(guān)節(jié)的效果；另一方面，松、扳、抖等不同手法可對人體產(chǎn)生感覺刺激，通過調(diào)節(jié)人體的神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫系統(tǒng)，間接發(fā)揮改善血液循環(huán)、止痛等作用。桂允坤［6］認(rèn)為手法可直接刺激關(guān)節(jié)肌肉韌帶，其止痛作用在于提高血清中內(nèi)啡肽含量，而內(nèi)啡肽具有嗎啡樣作用；而改善關(guān)節(jié)活動功能障礙在于緩解軟組織痙攣，解除筋膜滑膜粘連，起到松動關(guān)節(jié)的作用；此外，手法還能促進關(guān)節(jié)滑囊分泌關(guān)節(jié)液，加速吸收炎性滲出物，改善關(guān)節(jié)周圍微循環(huán)，從而減輕肩周組織的腫脹和積液。周進等［7］認(rèn)為肩關(guān)節(jié)軸向拔伸手法可有效抑制肩周炎肱二頭肌肌腱組織中羥脯氨酸、DNA、蛋白質(zhì)含量，從而促進慢性炎性滲出物吸收，改善肩周微循環(huán)障礙。

2 手法分類治療

2.1 理筋手法理筋手法可以刺激患側(cè)臂叢神經(jīng)及與肩關(guān)節(jié)運動相關(guān)的肌肉群，具有緩解疼痛、松解粘連、促進局部血液循環(huán)及關(guān)節(jié)滑液的流動、加強肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的作用［8-9］。理筋彈撥手法通過刺激肩部重點經(jīng)絡(luò)和腧穴，尤其對阿是穴的按揉彈撥，可以增加局部血管的擴張性和通透性，加速血液循環(huán)，促進炎性滲出物吸收，改善肩部微循環(huán)，滑利關(guān)節(jié)［10-11］。肩關(guān)節(jié)軸向拔伸法是一種立足于解剖學(xué)及肩關(guān)節(jié)生物力學(xué)原理，對患側(cè)肩關(guān)節(jié)進行內(nèi)旋、外旋等牽引、拔伸的手法。王勇剛［12］認(rèn)為將肩關(guān)節(jié)向各個方向拔伸，對改善關(guān)節(jié)內(nèi)壓及促進無菌性炎癥吸收、改善粘連等均具有重要臨床價值，且此方法較易控制力度，可于小幅度中進行松解粘連，不易發(fā)生骨折及軟組織損傷等并發(fā)癥。蘇瑾等［13］在理筋手法治療的基礎(chǔ)上實施三維動態(tài)牽伸回旋手法，在患者側(cè)臥位時進行外展?fàn)可?、?nèi)收外旋、外展內(nèi)旋、歸合擠壓等動態(tài)手法松解患肩，通過紅外熱成像技術(shù)的熱值面積的變化證實三維動態(tài)牽伸回旋手法的有效性。

2.2 麻醉下手法無痛快速治療是當(dāng)下醫(yī)療的熱點，因此麻醉下手法松解治療肩關(guān)節(jié)周圍炎也被醫(yī)患接受［14］。傳統(tǒng)手法治療過程中患者往往因為難以忍受劇烈的疼痛影響了療效，而臂叢麻醉下不僅可以充分麻醉肩關(guān)節(jié)周圍，松弛肩周軟組織，還可以通過擴張肩周部的血管達到改善血液循環(huán)、促進代謝產(chǎn)物排出的目的，從而消除炎癥反應(yīng)，在緩解疼痛、改善肩關(guān)節(jié)活動度方面具有其他治療手段不可比擬的優(yōu)勢［15-16］。為了在后期功能鍛煉過程中盡可能減少肩關(guān)節(jié)周圍軟組織的牽拉而造成再次撕裂損傷，趙亮等［17］采用全麻下手法松解肩關(guān)節(jié)的方法，該法操作簡單、療效穩(wěn)定、安全性高，可增強患者康復(fù)治療的信心。麻醉下手法治療無痛苦，肌肉松弛，可有效消除患者緊張感，松解徹底，效果可靠，有文獻報道一次麻醉下多次手法松解治愈率更高［18］。

2.3 手法結(jié)合針灸針刀手法結(jié)合針灸可以抑制人體的交感神經(jīng)，有效改善患者局部血流動力學(xué)［19］。針灸是通過毫針刺激相應(yīng)腧穴達到疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和陰陽、扶正祛邪的目的，通過不同部位的神經(jīng)元及其所產(chǎn)生的神經(jīng)遞質(zhì)，抑制疼痛產(chǎn)生及信號傳遞，增強鎮(zhèn)痛作用；而手法直接作用于患病部位，舒筋通絡(luò)，解痙止痛，可以改善血液循環(huán)和淋巴回流，促進止痛物質(zhì)產(chǎn)生及代謝產(chǎn)物排泄，松解組織粘連，進而改善患肩的活動功能［20-22］。蒼龜探穴針刺療法是一種經(jīng)由關(guān)節(jié)催經(jīng)運氣的針刺手法，王海濤等［23］認(rèn)為該法能夠直達病所，減輕對周圍軟組織的損傷，且能加強針刺解痙止痛、溫經(jīng)散寒、平衡氣血等作用，配合撥穴通絡(luò)手法解除肌肉痙攣，松解關(guān)節(jié)囊、肌腱、韌帶等軟組織的粘連，最終消除炎癥，促進患者肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

融傳統(tǒng)與現(xiàn)代于一身的針刀療法是一種介于手術(shù)和非手術(shù)療法之間的閉合性松解術(shù)，是目前常用的微創(chuàng)治療方法之一。主要用于松解軟組織粘連，一方面發(fā)揮“刀”的切割作用，前端的刀刃能夠深入病灶，將肩關(guān)節(jié)周圍軟組織剝離、松解，有效改善局部循環(huán)，消除關(guān)節(jié)周圍炎癥，減輕肩周軟組織疼痛、腫脹癥狀，有利于恢復(fù)肩關(guān)節(jié)的動靜力平衡；另一方面發(fā)揮“針”的作用，起到舒筋通絡(luò)、祛瘀止痛的效果［24-25］。盛超［26］、宋海云等［27］運用浮針刀聯(lián)合常規(guī)手法松解治療肩周炎，可顯著改善患者預(yù)后。

2.4 手法結(jié)合中藥內(nèi)服外敷中藥內(nèi)服具有活血化瘀、散寒止痛、調(diào)和氣血、平衡陰陽的作用，結(jié)合手法可有效緩解肩周炎患者臨床癥狀，提高療效。張穎娟等［28］運用黃芪桂枝五物湯聯(lián)合回醫(yī)理筋手法治療肩周炎，黃芪桂枝五物湯有和血通痹、益氣溫經(jīng)、祛風(fēng)散邪、調(diào)養(yǎng)榮衛(wèi)等功效，現(xiàn)代藥理學(xué)研究證實其具有擴張血管、調(diào)節(jié)血液循環(huán)的作用，能夠營養(yǎng)末梢神經(jīng)，改善代謝功能，而回醫(yī)理筋手法主要采取松解肌筋、理筋解結(jié)及展筋活節(jié)法對肩周炎予以治療，在解痙鎮(zhèn)痛、改善微循環(huán)、分離粘連及消炎退腫方面具有顯著功效，二者聯(lián)合使用可取得顯著療效。陳達等［29］認(rèn)為肩部為陽經(jīng)直接或間接交會的區(qū)域，陽經(jīng)多氣多血，易為風(fēng)寒所襲，而葛根湯為太陽經(jīng)病常用方，能溫經(jīng)散寒、舒經(jīng)通絡(luò)，故以加味葛根湯發(fā)散風(fēng)寒、舒筋活絡(luò)、通痹止痛，結(jié)合手法整復(fù)，能有效減輕寒濕痹阻型凍結(jié)肩患者的關(guān)節(jié)疼痛，改善肩部活動功能。胡根清［30］自擬肩舒湯結(jié)合手法及功能鍛煉治療肩周炎也取得了較好的臨床療效。

中藥外敷是一種通過皮膚的滲透作用或采用患部熱熨通過熱力作用，使藥物直達病所的治療方法。陳瑩等［31］在對肩周炎患者手法推拿后，采用八味黃連跌打水外敷，具有舒筋通絡(luò)、活血祛瘀、消腫止痛等功效，尤其對濕熱型肩周炎患者療效更佳。張博等［32］對肩周炎患者運用理筋通絡(luò)手法后外敷復(fù)方溫通散，具有祛風(fēng)散寒、除濕止痛、活血通絡(luò)的功效。甄朋超［33］、毛振濤等［34］在行肩關(guān)節(jié)松解手法后，予以中藥外用熱敷療法，使熱力和藥力共同作用于肩周局部疼痛處，疏經(jīng)通絡(luò)，活血行氣，促進新陳代謝，加速致炎物質(zhì)的排出，達到消腫止痛的目的，具有起效快，療效持久，不易反復(fù)的優(yōu)點。

2.5 手法結(jié)合注射療法肩關(guān)節(jié)注射治療能準(zhǔn)確作用到病變部位，局部封閉和神經(jīng)阻滯結(jié)合手法治療均是常用方法。腎上腺皮質(zhì)激素類藥物具有抗炎、抗?jié)B出、抑制成纖維細(xì)胞增殖等作用，可減輕肩關(guān)節(jié)軟組織無菌性炎癥，抑制上皮間充質(zhì)轉(zhuǎn)化，促進滲出液吸收，使關(guān)節(jié)囊內(nèi)外組織代謝恢復(fù)正常，并通過減少膠原蛋白合成和抑制膠原纖維增生達到松解粘連之功效；利多卡因、普魯卡因等局麻類藥物能阻斷疼痛傳導(dǎo)及抑制末梢神經(jīng)興奮，還有擴張血管和松弛肌肉的作用；維生素B12可營養(yǎng)神經(jīng)及周圍組織，改善局部神經(jīng)及軟組織的代謝［35-37］。

臭氧具有強氧化性，魏漢賢等［38］在對肩周炎患者行手法松解后，在痛點注入臭氧，具有消除軟組織無菌性炎癥、減輕疼痛的作用，其作用機理是通過臭氧與粘連組織處炎癥因子發(fā)生氧化反應(yīng)，產(chǎn)生減輕炎癥反應(yīng)的細(xì)胞因子，起到抑制或滅活炎性因子、促進水解蛋白酶、改善局部微循環(huán)的作用，同時還可以通過注入臭氧產(chǎn)生的氣體壓強擴張關(guān)節(jié)囊，分離組織粘連。

液壓擴張是通過液體的鈍性分離作用，充盈皺褶，松解粘連。張洋等［39］運用液壓擴張結(jié)合施氏整肩三步九法治療肩周炎，將按一定比例配制的擴張液注入患者肩關(guān)節(jié)腔內(nèi)，持續(xù)均勻地鈍性擴張，減輕關(guān)節(jié)囊及囊下皺襞的壓力，擴張粘連的關(guān)節(jié)囊組織，同時不會造成過度損傷。此外，向關(guān)節(jié)腔內(nèi)注入大量的擴張液可以稀釋關(guān)節(jié)內(nèi)長期堆積的酸性代謝產(chǎn)物，促進炎性滲出物吸收，緩解疼痛。

2.6 手法結(jié)合物理治療物理治療是康復(fù)運動醫(yī)學(xué)的主體，主要運用各種物理媒介對疾病進行治療，針對人體局部或全身性的功能障礙或病變，采用非藥物性的體外治療手段來恢復(fù)身體正常的生理功能，是現(xiàn)代與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中非常重要的部分。

手法結(jié)合理療治療肩關(guān)節(jié)周圍炎在改善患者日常生活能力、減輕疼痛和恢復(fù)肩關(guān)節(jié)活動度方面均有良好效果。特定電磁波譜［40］（TDP）治療的溫?zé)嶙饔每纱龠M患肩血液循環(huán)，加快新陳代謝，促進炎性滲出物吸收。超短波［41］治療憑借其極強的穿透組織的能力，將熱能直達深部組織并均勻分布，可使局部毛細(xì)血管擴張，加強微循環(huán)，良好的血供使炎癥得以吸收，緩解疼痛，恢復(fù)關(guān)節(jié)活動功能，尤其對肩部軟組織的作用較明顯，可認(rèn)為是針對肩周炎急性期發(fā)病機理的一種良好選擇。中頻脈沖治療儀［42］可促進患肩血液循環(huán)和淋巴回流，增強肩部平滑肌張力，通過電刺激引起肌肉收縮，被動運動，防止肌肉萎縮，還能調(diào)節(jié)自主神經(jīng)功能，產(chǎn)生反射作用。微波［43］治療能促進局部小血管擴張，改善微循環(huán)，降低軟組織興奮性，達到消除炎癥、活血止痛的功效。超激光治療儀［44］以高級碘燈為光源，通過電磁波、光電子以及光化學(xué)作用，加快致痛遞質(zhì)的代謝，擴張小血管、增加血流量、促進淋巴回流、松弛平滑肌以及調(diào)節(jié)神經(jīng)興奮性，同時還能消除軟組織充血腫脹，阻斷疼痛導(dǎo)致的活動受限等惡性循環(huán)。

2.7 手法結(jié)合其他療法新疆古納斯督灸具有溫經(jīng)散寒，活血止痛作用，尤為擅長治療虛寒性疾病。王政乂等［45］運用手法結(jié)合古納斯督灸治療虛寒型凍結(jié)肩，通過督灸在空氣中自然產(chǎn)生的熱能傳遞，取代傳統(tǒng)艾炷燃燒產(chǎn)生的熱源，對患肩進行治療，具有利濕通督止痛消腫的功效，鎮(zhèn)痛效果顯著，可以明顯提高肩周炎療效。

易罐是一種由硅膠制成的“火罐”，由傳統(tǒng)火罐演變而來，吸附力強，具有松解肌筋膜的治療效果。易罐可以隨意改變形狀，當(dāng)擠壓在易罐頂部的力撤除后，其內(nèi)部產(chǎn)生的強大負(fù)壓可起到治療作用，引起肩部軟組織充血和皮內(nèi)輕微瘀血，對機體形成一個良性刺激，從而起到改善局部血液循環(huán)和氣體交換，促進機體正常生理功能恢復(fù)，改善微循環(huán)，促進代謝產(chǎn)物吸收，調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)的興奮與抑制，使之趨于平衡，具有活血通絡(luò)，消腫定痛，祛風(fēng)散寒的作用，結(jié)合手法治療以組織粘連為主的肩周炎效果顯著［46］。

3 展望

通過以上大量文獻我們可以看到，傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)中的手法治療在肩周炎長期診治過程中占有重要地位，無論是單純理筋手法治療，還是手法結(jié)合其他療法綜合治療，治愈率較高。手法治療肩周炎是在中醫(yī)理論指導(dǎo)下，通過各類手法松解病變軟組織，分離軟組織粘連，糾正關(guān)節(jié)錯位，以恢復(fù)肌肉、關(guān)節(jié)的正常功能。

然而我們也可以看到，雖然肩周炎是一種粘連性關(guān)節(jié)囊炎，但是對其病因及發(fā)病機制、流行病學(xué)尚不能完全了解，這也對臨床研究造成了一定的難度，致使實驗設(shè)計存在一定缺陷：1）各位學(xué)者多以隨機分組（完全隨機分組和隨機數(shù)字表法）將患者分為治療組和對照組，因此年齡、性別、地域以及病程可能會對研究結(jié)果造成一定影響，而且從倫理學(xué)方面考慮，很難做到“雙盲”或者“單盲”，主觀性也是影響結(jié)果的一個因素；2）有較多學(xué)者以復(fù)合療法與單一療法進行療效評價，缺乏一定的科學(xué)性，且鮮有設(shè)置空白對照組，忽略了疾病的自愈性；3）臨床療效評價方面，大部分學(xué)者采用疼痛視覺模擬評分及肩關(guān)節(jié)功能量表評分，這符合肩周炎的主要臨床癥狀，但缺乏客觀性，尤其是疼痛VAS評分及生活質(zhì)量評分，受患者主觀意識及情緒波動影響較大，鮮有學(xué)者將治療前后的影像學(xué)對照分析加入到療效評價中，這或許可以為更加準(zhǔn)確地呈現(xiàn)臨床研究數(shù)據(jù)提供幫助。

綜上所述，肩關(guān)節(jié)周圍炎臨床表現(xiàn)復(fù)雜，解剖位置特殊，病程往往較長，目前傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)均有較多治療方法，是國內(nèi)外各位學(xué)者智慧的結(jié)晶。肩周炎患者往往疼痛明顯，肩關(guān)節(jié)活動功能障礙，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，因此需要有效、安全、經(jīng)濟、配合度高的治療方法，而系統(tǒng)規(guī)范的中醫(yī)手法治療可以切實有效地改善肩周炎患者的癥狀。