女性壓力性尿失禁的研究進展

趙桂君 鞠 蕊 汪紅英

1.北京市垂楊柳醫(yī)院婦產科，北京 100022；2.首都醫(yī)科大學附屬北京婦產醫(yī)院/北京婦幼保健院研究型病房，北京 100026

尿失禁影響著全世界2 億人，對生活質量有重大影響，具有復雜病因和多種臨床類型[1]。壓力性尿失禁（stress urinary incontinence，SUI） 是其中最常見的尿失禁類型，備受關注。 SUI 的定義是在用力打噴嚏或咳嗽時非自愿的尿丟失，不自覺的漏尿[2]。由于尿失禁現(xiàn)象經常被認為是隨年齡增大盆底肌肉松弛所導致的，當屬正?，F(xiàn)象，因此全球內此疾病患者主動就診率偏低，有資料顯示，在發(fā)展中國家此類疾病就診率為0.38%～27.00%[3]。因而加強臨床醫(yī)生對此疾病的重視以及向民眾普及此疾病的專業(yè)知識顯得尤為重要。

1 女性SUI 的流行病學特征

SUI 的發(fā)病率在各國都有調查研究，葡萄牙一項回顧性分析顯示SUI 的患病率為21.4%[4]， 美國一個具有全國代表性的大型樣本， 分析了參與2005—2016年國家健康和營養(yǎng)檢查調查的15 003 名女性數(shù)據，SUI 的患病率為26%，在40～59 歲的女性中最高，30%報告有中度或重度癥狀，在年齡較大的女性中比年輕女性更常見[5]。 2009年意大利對1346 名婦女進行調查，尿失禁的患病率為13.6%[6]。2014年瑞典的一項關于未產女性尿失禁患病的研究，9197 例25～64歲的未產女性中，單純壓力性尿失禁的女性患病率從5.2%逐漸增加到7.9%，45～54 歲達到患病高峰[7]。 一項德國調查顯示[8]女性壓力性尿失禁是德國的一個常見問題，約有500 萬女性出現(xiàn)尿失禁癥狀。 2020年約旦一項對500 名年齡＞20 歲的約旦女性進行了SUI的患病率和影響相關研究， 采用自填問卷收集數(shù)據，研究顯示47%報告有輕度癥狀，37%報告有中度癥狀，16%報告有嚴重癥狀[9]。 由北京協(xié)和醫(yī)院牽頭的一項18 992 例多區(qū)域的橫斷面調查，發(fā)現(xiàn)SUI 在我國女性中發(fā)生率為18.9%，并隨年齡增加而增加，50～59 歲是SUI 患病的高峰年齡，城市患病率（16.4%）低于農村（21.4%），就診率不超過25%[10]。 2014年我國湖北省對1519 例45～60 歲的圍絕經期女性采用橫斷面調查，單因素和多因素logistics 回歸分析顯示，SUI 的發(fā)病率33.2%，高于其他類型的尿失禁[11]。

2 SUI 的病因

1994年，Delancey 提出“吊床”假說，指出尿道由其下方的筋膜所支撐，筋膜還連接了陰道內的肌肉纖維及結締組織，使尿道保持閉合狀態(tài)。 它們與尿道內括約肌一同起作用，即使在膀胱內壓力增加時，也能有效地閉合尿道并防止尿液的不自主溢出。影響女性SUI 的因素很多， 常見有尿道內括約肌功能障礙，盆底肌肉、筋膜及韌帶松弛和尿道高活動性等，尿道內括約肌功能障礙（intrinsic sphincter deficiency，ISD）可同時伴或不伴尿道高活動性。

引起以上器官功能障礙的原因主要有：①位于胸椎和腰椎的交感神經支配的區(qū)域受疫病的影響而引起ISD，如：位于該神經區(qū)域的先天性疾病、腫瘤、周圍神經病變和可導致系統(tǒng)性肌肉萎縮的疾病；②分娩、泌尿生殖外科手術、刨傷等可能損傷內括約肌及其支配的交感神經而引起ISD 的發(fā)生。 同時，盆底肌肉、結締組織和神經構成一個平衡系統(tǒng)，盆底的支撐結構出現(xiàn)損傷或缺陷也是導致SUI 的主要因素。有文獻表明，約40%的晚期盆腔器官脫垂的女性在矯正盆腔器官脫垂手術后會出現(xiàn)SUI[13]。 分娩引起的創(chuàng)傷是SUI 最重要的危險因素之一。 陰道分娩增加了新發(fā)性尿失禁。 Dinc[14]做了一項橫向和描述性的研究，在2013年4月至12月共對750 名孕婦進行了尿失禁投訴問卷調查，結果顯示懷孕期間尿失禁的患病率為300/750 （40%），SUI 是懷孕期間最常見的尿失禁類型。 一項包括73 010 名參與者的meta 分析，旨在全面、 系統(tǒng)地分析各種危險因素與產后SUI 的關系，結果表明經陰道分娩、高齡妊娠、高齡產婦體重指數(shù)（body mass index，BMI）、孕期超重、當前BMI、糖尿病、會陰切開、產鉗分娩、妊娠尿失禁、妊娠SUI、產前尿失禁、產后早期尿失禁等12 個因素是產后SUI 的危險因素。 并指出，擇期剖宮產術是保護因素[15]。 ③高齡、雌激素缺乏會導致尿道平滑肌及橫紋肌數(shù)量減少，泌尿生殖道疏松結締組織萎縮，導致ISD 的發(fā)生；同時也導致盆底支撐結構的異常而發(fā)生SUI[16]。 ④放射治療等也是導致尿道內括約肌功能不全的病因[17]。 ⑤肥胖患者腹內壓力和膀胱壓力增高，也是SUI 發(fā)生的危險因素。 減肥是改善肥胖女性SUI 的主要方式，肥胖女性通過減輕體重后可以有效改善SUI[18]；另外，長期的重體力勞動、慢性阻塞性肺部疾病及便秘等情況會造成盆底支撐結構功能障礙，引起SUI 的發(fā)生。 使得腹腔內壓增加時本該閉合的尿道向下移動，導致尿道內壓低于膀胱內壓，從而導致尿液漏出[19]。 ⑥很多研究都支持子宮切除是尿失禁發(fā)生的獨立危險因素，分析原因可能與全子宮切除時術者更傾向于做陰道頂端懸吊，此外，經陰道子宮切除術者較經腹子宮切除術者發(fā)生率高[20]，分析原因可能與經陰道手術神經損傷更多有關。 來自德黑蘭的一項病例對照研究顯示，子宮切除術患者更有可能患更嚴重的SUI[21]。 Skorupska[22]認為子宮切除術是尿失禁發(fā)展的危險因素，但術后尿失禁的發(fā)生與手術類型無關。 還有文獻顯示[23]，次全切除術后尿失禁的發(fā)生率高于全子宮切除術。⑦某些藥物可能影響膀胱和尿道的功能， 導致尿失禁。 這些藥物包括精神類藥物、麻醉鎮(zhèn)痛藥、利尿劑、抗組胺劑、α-腎上腺素能阻斷劑、 抗膽堿能藥物等。隱匿性SUI 的病因尚不清楚， 在多變量回歸分析中，年齡和膀胱膨出類型與隱匿性SUI 顯著相關。膀胱膨出類型影響隱匿性SUI 的風險，Ⅲ型（膀胱膨出伴完整膀胱后角）與隱匿性SUI 有關[24]。

3 女性SUI 的治療

3.1 非手術治療

非手術治療對輕中度SUI、年輕患者及產后SUI的效果較好，也可作為手術治療SUI 的輔助方法。 適合年齡大，合并癥多，不能耐受手術的患者。非手術治療方法主要包括：生活方式干預、盆底肌肉鍛煉、盆底肌電刺激、佩戴子宮托和藥物治療等方法。

3.1.1 生活方式干預 干預指導患者的生活方式，包括：積極減重優(yōu)化BMI、戒煙、不飲用含咖啡因飲料、避免重體力勞動、 避免有可能增加腹壓的體育活動。同時，對慢性咳嗽、便秘等原發(fā)疾病進行積極的治療。

3.1.2 盆底肌肉鍛煉 1948年由德國醫(yī)生Arnold Kegel提出盆底肌肉鍛煉（pelvlc floor muscle training，PFMT），又稱凱格爾運動（Kegel exercise），目前仍然是SUI 最常用和效果較好的治療方法。 可用于分娩后預防SUI的發(fā)生，產后盆底肌訓練可降低產后6 個月尿失禁及相關并發(fā)癥發(fā)生率，增強肌肉力量和耐力[25]。 也適用盆腔器官脫垂定量分析法（pelvic organ prolapse quantitation，POP-Q）分期Ⅰ度和Ⅱ度的盆腔臟器脫垂者。在臨床運用中，可以指導患者自身進行實施，也可以通過陰道啞鈴和生物反饋輔助進行。 理論上，訓練強度和治療效果正相關，但高強度的訓練會降低患者的依從性，因此在專業(yè)人員的指導下，制定適當?shù)挠柧殢姸?，治療效果會更好?一項以評估PFMT 效果的隨機對照試驗[26]，納入了年齡＞18 歲的293 名女性女性，接受PFMT 治療， 通過尿墊試驗對其效果進行評估，meta 分析顯示，PFMT 可減少患SUI 女性的尿失量。一項隨機對照單盲試驗提示以家庭為基礎的PFMT是一種有效的治療方法，可減輕SUI 婦女的癥狀嚴重程度和改善生活質量[27]。

3.1.3 盆底肌電刺激 盆底肌電刺激是通過電極有規(guī)律的刺激興奮陰部神經或盆底肌肉群，增強盆底肌本身本體感覺和肌力，加強尿道括約肌收縮，促進盆底神經及肌肉正常活動，改善盆底肌肉組織及尿道固有括約肌的功能，增強患者的尿控能力。對于無法正確、有效進行PFMT 的患者能提供有效幫助。肌電生物反饋可作為盆底肌訓練的輔助手段，使患者了解盆底鍛煉的正確性。盆底肌電刺激聯(lián)合PFMT 治療性SUI 更有效。

3.1.4 佩戴子宮托 子宮托仍是合并子宮脫垂的非手術治療的一線治療方法，患者能夠自己操作，適合全身狀況不適宜做手術，妊娠期和產后的患者。 子宮托能為尿道、陰道和膀胱頸提供不同程度的支撐，增加尿道的最大閉合壓，改善SUI 的癥狀，是一種有效和可逆的選擇。 準確測定陰道的長度和寬度，選擇合適的型號，對治療效果非常重要。

3.1.5 藥物治療 目前世界范圍尚缺乏公認的對治療SUI 有效而無不良反應的藥物。 常用的有α-腎上腺素能激動劑和雌激素。 α-腎上腺素能激動劑可以刺激尿道和膀胱頸部的平滑肌收縮，增加尿道關閉的壓力，改善控尿能力。 常用藥物米多君，甲氯明等。 雌激素能促進尿道粘膜，粘膜下血管層及結締組織增生，通過作用于泌尿生殖道組織中的雌激素受體來提高尿道的主動張力。雌激素水平下降或雌激素受體數(shù)量減少使盆底支持結構張力下降，絕經后女性由于雌激素的下降，SUI 患病率明顯提高。 故在圍絕經期，對適宜人群及早進行絕經激素替代治療是減少SUI 的有效方法。隨著越來越多更年期?？崎T診的開展，人們對絕經激素治療的接受，SUI 的防治會得到很大的提高。

3.2 手術治療

如果保守治療SUI 失敗， 手術是必要的，SUI 的手術方式較多。 目前認為SUI 手術適應證包括:康復治療失敗、不接受康復治療、中重度SUI 患者。建議完成生育后選擇手術治療[28]。

3.2.1 手術方式

3.2.1.1 陰道前壁修補術 1913年Kelly 首次介紹了陰道前壁修補術（Kelly operation），通過水平褥式縫合膀胱頸下面的組織，提高膀胱頸解剖位置，收緊膀胱尿道內括約肌， 改變陰道前壁支撐弱的狀態(tài)。 1937年Kenedy 在Kelly 手術的基礎上又提出了尿道下筋膜折疊縫合術。 Glazener[29]報道了陰道前壁修補術治療女性SUI 的一項研究， 指出術后1年失敗率為29%，1～5年及以后失敗率為38%，失敗率比較高。 陰道前壁修補術和尿道下筋膜折疊縫合術目前不是SUI 首選的治療措施。

3.2.1.2 膀胱尿道懸吊術 膀胱尿道懸吊術術式主要有尿道筋膜-恥骨后固定術（MMK 術）和陰道側旁Cooper 韌帶懸吊術（Burch 術）等。MMK 術可通過開腹或腹腔鏡下分離暴露恥骨后間隙，以恥骨聯(lián)合軟骨和骨膜作為其支撐點，縫合固定尿道筋膜，達到恢復其膀胱頸解剖位置；Burch 術經恥骨后將膀胱頸及近端尿道兩側的陰道旁筋膜用縫線懸吊于Cooper′s 韌帶，它支持尿道也能矯正膀胱膨出，有開腹及腹腔鏡兩種途徑完成。 腹腔鏡下Burch 術治療SUI 由于方法縫合困難應由有經驗的內鏡醫(yī)生在綜合醫(yī)院施行。 具體來說，當陰道通路受限、 同時進行腹腔內手術或補片不足時，應考慮Burch 手術。 隨著微創(chuàng)機器人手術在泌尿婦科領域越來越流行。 機器人輔助Burch 尿道固定術是治療SUI 的一種可行選擇[30]。 Burch 術最常見的并發(fā)癥為膀胱損傷、排尿困難及膀胱陰道瘺等。

3.2.1.3 無張力尿道中段懸吊術 尿道中段懸吊帶術（mid-urethral sling，MUS） 是較為公認的一線治療方法，利用人造網帶置于尿道中段，類似于恥骨尿道韌帶的支撐機制，加強恥骨韌帶功能，增強尿道下陰道壁“吊床”作用。主要包括經恥骨后無張力尿道中段懸吊帶術（tension free vaginal tape，TVT）、經閉孔尿道中段懸吊帶術（TVT obturator，TVT-O）和經閉孔懸吊帶術（transobturator tape，TOT）3 種術式為主。 近年還報道了第3 代陰道單切口微小MUS 的臨床效果。 尿道中段懸吊術在治療女性內括約肌缺乏相關的SUI 方面是有效的， 對女性的健康護理是一個積極的貢獻。恥骨后入路與經閉孔入路相比，主觀治愈率更高。 這兩種方法都提高了整體生活質量[31]。 經閉孔路徑陰道無張力MUS 治療效果與恥骨后路徑相似。 一項納入157 例的前瞻性研究顯示，TOT 手術顯著改善了SUI患者及其配偶的性功能[32]。經閉孔路徑術后尿道梗阻和尿潴留等并發(fā)癥發(fā)生率較低， 但術后可發(fā)生腿疼等并發(fā)癥[33]。美國一項分析認為中尿道懸吊術是最有效的SUI 治療方法，也是唯一具有成本效益的手術選擇[34]。 為了系統(tǒng)評價TVT、TOT 和TVT-O 治療SUI 的安全性和有效性， 有研究共納入22 項試驗， 涉及3709 名患者， 顯示TVT 的客觀治愈率優(yōu)于TOT 和TVT-O，TVT 組術后大腿/腹股溝疼痛的發(fā)生率低于TOT 組和TVT-O 組， 但排尿困難和下尿路感染的風險更高[35]。

3.2.1.4 經陰道恥骨上膀胱頸吊帶術 經陰道恥骨上膀胱頸吊帶術（pubovaginal slings，PVS）通過將放在近端尿道或膀胱頸下的自體懸吊材料固定到腹直肌筋膜上，常用的懸吊材料有腹直肌筋膜和闊筋膜，兩組自體材料治療有效率相當。PVS 一直是SUI 治療的主要手段，經受住了時間的考驗，并在SUI 治療設備中保持了100年的地位[36]。

3.2.1.5 人工尿道括約肌 1972年Brantley Scott 首次使用人工尿道括約?。╝rtificial urinary sphincter，AUS）為患者治療尿失禁。該術式主要使用尿道袖套裝置置于膀胱頸尿道周圍，發(fā)揮括約肌功能。 AUS 置入的手術方法有經陰道、經腹部和經腹腔鏡3 種路徑，路徑的選擇應個體化處理，但已不作為女性SUI 的一線治療方法。

3.2.1.6 注射治療 ISD 是注射治療的主要適應癥，注射治療對其他原因的SUI 也有一定的作用。注射材料臨床上膠原的應用最為廣泛。 注射治療具有操作簡便、可反復操作等優(yōu)點，但有無菌膿腫和肉芽腫異物形成等并發(fā)癥，已不作為首選治療。 干細胞相對于填充劑是一種較理想的注射材料，干細胞有定位和再生身體受傷組織的能力，可以分化成各種細胞類型的組織，直接作用于損傷的組織，具有恢復和維持正常功能的能力。干細胞治療已經在動物模型和臨床試驗中進行了測試，顯示了其恢復尿道括約肌功能的潛力[37]。體干細胞是目前應用于SUI 治療的唯一干細胞類型。干細胞治療SUI 短期療效較好，但也存在移植后部分壞死、促進腫瘤轉移等缺點。 我國的干細胞在SUI 的臨床治療上尚在進一步探索中。

3.2.2 SUI 的術后復發(fā)

術后無漏尿狀態(tài)一段時間后再次出現(xiàn)尿失禁癥狀，稱為復發(fā)性尿失禁（recurrent urinary incontinence，RUI）[38]。不同手術方式引起SUI 復發(fā)風險不同。其次，手術材料也與SUI 術后復發(fā)有關。 合成材料較生物材料不易降解， 具備更好的機械強度及更強的持久性，遠期復發(fā)風險小，但如因吊帶過緊或侵蝕也可發(fā)生RUI[39]。另一個常見的術后復發(fā)原因是術者操作不熟練，手術方式欠缺、術后護理不到位等。 術后對患者的指導宣教要及時到位， 患者術后不應過早或過度使用腹壓。 為了解RUI 患者對治療偏好的看法及英國專家對不同治療方案的治療偏好和均衡性的看法， 英國一項收到256 份調查回復顯示泌尿婦科醫(yī)生更有可能提供盆底鍛煉， 外科醫(yī)生對復發(fā)性SUI的首選治療方案沒有共識， 個人經驗和培訓主導決策。 對于患者來說，他們更喜歡重復MUT 而不是其他選擇[40]。

4 小結

女性SUI 是目前老齡化社會的嚴重問題，應當引起全社會的重視，未來的研究方向可能會越來越多地以一級預防為目標。通過加強宣傳，從病因上入手，結合患者的具體情況，制定合理的治療方案，盡可能提高這部分患者的生活質量是目標。 同時，對于婦科盆底泌尿專業(yè)醫(yī)生應要求與時俱進，廣泛開展業(yè)務學習與交流，掌握新進展、提高手術技巧、積極開展科研，以期為患者提供更加優(yōu)質的服務。