自我效能干預(yù)在經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術(shù)后患者中的應(yīng)用效果

冼建珍 溫少銘 白建雄

1.廣東省肇慶市第二人民醫(yī)院介入科，廣東肇慶 526060；2.廣東省肇慶市第二人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，廣東肇慶 526060

經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）是重建冠狀動脈通路的主要手段，是臨床上治療冠心病的最主要方式之一[1]。 雖然PCI 能有效疏通冠狀動脈管腔，改善臨床癥狀，但不能消除疾病危險因素，阻止或扭轉(zhuǎn)疾病進程[2]。 此外，PCI 術(shù)后需長期堅持藥物治療和健康促進生活方式，可加重疾病負(fù)擔(dān)，影響其原有的生活方式和生活節(jié)奏，降低其生活質(zhì)量[3]。有研究指出，PCI 術(shù)后30 d 內(nèi)因心血管不良事件而再入院的發(fā)生率可達(dá)17.9%[4]， 術(shù)后2年內(nèi)患者心血管不良事件的發(fā)生率可達(dá)26.5%，是患者再住院的主要因素[5]，充分調(diào)動患者的主觀能動性，增強其術(shù)后康復(fù)信念和自我健康管理能力，可降低術(shù)后并發(fā)癥，改善預(yù)后。 自我效能干預(yù)模式由美國心理學(xué)者Bandura 提出[6]，旨在通過一系列的干預(yù)措施來激發(fā)患者潛能，提升其堅持健康促進及堅定克服困難的信念，促使其糾正不良認(rèn)知，形成健康促進行為。本研究探討自我效能干預(yù)在PCI 術(shù)后患者中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年7月至2021年6月肇慶市第二人民醫(yī)院收治的82 例PCI 術(shù)后患者作為研究對象，采用隨機數(shù)字表法將其分為干預(yù)組與對照組， 每組各41 例。 干預(yù)組中，男25 例，女16 例；年齡34～82 歲，平均（59.24±10.96）歲；病程1～12年，平 均（5.20±2.86）年。對照組中，男23 例，女18 例，年齡36～79歲，平均（59.73±11.04）歲；病 程1～11年，平均（5.02±2.57）年。 兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。 納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者經(jīng)影像學(xué)確診為冠心病；②患者為首次行PCI 手術(shù)，手術(shù)過程順利且術(shù)后病情穩(wěn)定；③患者交流、認(rèn)知功能正常；④患者知情并自愿配合本研究， 且已簽署知情同意書。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①介入治療術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥者；②合并其他重要臟器病變者；③合并溝通障礙或精神障礙者。本研究經(jīng)肇慶市第二人民醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

對照組患者采用常規(guī)PCI 術(shù)后護理干預(yù)，包括疾病健康教育、運動和飲食指導(dǎo)、心理干預(yù)、康復(fù)指導(dǎo)、并發(fā)癥防護、隨訪等。 干預(yù)至術(shù)后3 個月。

干預(yù)組患者在對照組的基礎(chǔ)上進行自我效能干預(yù)，干預(yù)至術(shù)后3 個月，具體如下。 （1）直接性經(jīng)驗：①根據(jù)患者的術(shù)后恢復(fù)情況、生活方式、飲食習(xí)慣、治療計劃等，與患者和家屬共同制定階段性康復(fù)目標(biāo)和每日目標(biāo)；②配合并督促患者按計劃完成，幫助患者獲得并提升直接性經(jīng)驗感受；③定期進行目標(biāo)完成情況檢查，對完成情況較好的患者，肯定其所取得的進步，并鼓勵其繼續(xù)堅持，不斷進步；對完成情況不佳的患者，與其一起查找并分析原因，改進計劃，鼓勵其先克服困難，再逐個、逐日靠近并實現(xiàn)目標(biāo)。 （2）心理干預(yù)：①主動、耐心地與患者溝通，傾聽其心聲，了解其護理需求，綜合評估其身心狀態(tài)；②引導(dǎo)并鼓勵患者表達(dá)、合理宣泄負(fù)面情緒，通過放松技能、重建認(rèn)知、轉(zhuǎn)移注意力等方式進行心理疏導(dǎo)，幫助其樹立正確的康復(fù)信念；③了解患者日常生活、工作中出現(xiàn)的困難或困惑，與患者、家屬共同討論解決的辦法，并進行答疑解惑，針對患者所表現(xiàn)出的顧慮或者負(fù)面情緒進行針對性的護理干預(yù)，同時幫助患者建立良好的家庭和社會支持環(huán)境，積極協(xié)助患者建立良好的健康促進生活方式，降低患者的負(fù)面心理狀態(tài)。 （3）言語宣教：闡述PCI 術(shù)后康復(fù)的方法、注意事項、重要性和意義等，并采用激勵性言語（如“你肯定能做好”“你一定行”等）進行勸導(dǎo)和建議，激勵患者積極努力配合術(shù)后康復(fù)。（4）替代性經(jīng)驗：①在病房每周組織一次病友交流活動，各自分享在術(shù)后康復(fù)中的經(jīng)驗，通過參與學(xué)習(xí)和交流提升患者的替代性經(jīng)驗感受； ②讓患者加入“PCI 術(shù)后康復(fù)微信群”，可在群內(nèi)討論、交流術(shù)后康復(fù)體驗和遇到的問題等， 并指派專人進行微信群維護；③定期開展線上成功案例分享會，由PCI 術(shù)后康復(fù)較好、生活和行為方式較佳的患者現(xiàn)身分享自身經(jīng)驗，樹立成功榜樣，以增強其他患者術(shù)后康復(fù)信心，提升自我效能。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組患者干預(yù)前后的自我效能感、自我管理能力以及干預(yù)后心臟康復(fù)情況和不良心血管事件總發(fā)生率。 （1）自我效能感：運用一般自我效能感量表（general self-efficacy scale，GSES）[7]進行評價，該量表共10 條內(nèi)容選項，使用Likert 4 級評分法，評分范圍10～40 分，評分越高則患者的自我效能感越強。 經(jīng)過測試該量表Cronbach′s α 系數(shù)為0.893， 具備良好的信度。 （2）自我管理能力：運用由任紅艷等[8]編制的冠心病自我管理量表（coronary artery disease self-management scale，CSMS）進行評價，該量表共包括癥狀管理、治療依從性、日常生活管理、疾病知識管理、急救管理、情緒認(rèn)知管理以及不良嗜好管理7 個維度，共27 條內(nèi)容選項， 使用Likert 5 級評分， 評分范圍27～135 分，評分越高則患者的自我管理行為越好。 經(jīng)過測試該量表Cronbach′s α 系數(shù)為0.827， 具備良好的信度。 （3）術(shù)后心臟康復(fù)情況：①6 分鐘步行試驗（6-minute walking test，6MWT），干預(yù)后記錄6 分鐘內(nèi)患者在指定的標(biāo)記路線上直線折返行走的最長距離。 ②左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）， 干預(yù)后通過進行心臟超聲檢查獲取。（4）術(shù)后不良心血管事件總發(fā)生率：記錄患者PCI 術(shù)后3 個月內(nèi)心律失常、心絞痛、冠狀動脈再狹窄以及心力衰竭的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析， 計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗；計數(shù)資料用率表示，兩組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后GSES 和CSMS 評分的比較

干預(yù)前，兩組患者的GSES 和CSMS 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組患者的GSES和CSMS 評分均高于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；干預(yù)后，干預(yù)組患者的GSES 和CSMS 評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者干預(yù)前后GSES 和CSMS 評分的比較（分，±s）

表1 兩組患者干預(yù)前后GSES 和CSMS 評分的比較（分，±s）

注 GSES：一般自我效能感量表；CSMS：冠心病自我管理量表

組別 GSES 評分 CSMS 評分對照組（n=41）干預(yù)前干預(yù)后t 值P 值干預(yù)組（n=41）干預(yù)前干預(yù)后t 值P 值22.83±5.84 27.59±3.15 7.293＜0.001 87.73±12.42 96.10±8.99 9.076＜0.001 t 干預(yù)前組間比較值P 干預(yù)前組間比較值t 干預(yù)后組間比較值P 干預(yù)后組間比較值23.05±5.14 33.20±3.39 12.153＜0.001 0.181 0.857 7.763＜0.001 86.73±14.59 105.49±6.95 11.276＜0.001 0.334 0.739 5.294＜0.001

2.2 兩組患者干預(yù)后6MWT 和LVEF 的比較

干預(yù)后，干預(yù)組患者的6MWT 長于對照組，LVEF高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者干預(yù)后6MWT 和LVEF 的比較（±s）

表2 兩組患者干預(yù)后6MWT 和LVEF 的比較（±s）

注 6MWT：6 分鐘步行試驗；LVEF：左心室射血分?jǐn)?shù)

組別 例數(shù) 6MWT（m） LVEF（%）對照組干預(yù)組t 值P 值41 41 426.41±35.07 455.76±34.28 3.831＜0.001 53.90±3.65 58.27±4.26 4.986＜0.001

2.3 兩組患者術(shù)后不良心血管事件總發(fā)生率的比較

干預(yù)組患者的不良心血管事件總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者術(shù)后不良心血管事件總發(fā)生率的比較[n（%）]

3 討論

近年來，隨著人們行為模式、飲食結(jié)構(gòu)和生活方式的改變， 我國冠心病的發(fā)病率逐年高升， 預(yù)計至2029年將會升高至69%[9]， 嚴(yán)重影響患者的生命健康，給患者、家庭以及社會均造成較沉重的疾病負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟負(fù)擔(dān)[10]。 目前臨床針對冠心病患者主要采取以PCI 手術(shù)為主的治療方案，可大幅度提升疾病存活率，但不能根治疾病，且術(shù)后是一個漫長的康復(fù)過程，若術(shù)后不能堅持進行正確的康復(fù)鍛煉、養(yǎng)成良好的健康行為模式，極容易出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥、疾病復(fù)發(fā)等[11-12]。 因此PCI 術(shù)后康復(fù)護理尤為重要，不僅要促進患者術(shù)后快速康復(fù)，盡早回歸家庭和社會，還需要協(xié)助患者建立良好的健康行為模式，消除冠心病危險因素，降低術(shù)后并發(fā)癥和疾病復(fù)發(fā)的發(fā)生風(fēng)險。

本研究將自我效能干預(yù)運用于PCI 術(shù)后患者中，結(jié)果顯示，干預(yù)前，兩組患者的GSES 和CSMS 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組患者的GSES、CSMS 評分均高于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；干預(yù)后，干預(yù)組患者的GSES、CSMS 評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 干預(yù)后，干預(yù)組患者的6MWT 距離長于對照組，LVEF 高于對照組，不良心血管事件總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （P＜0.05）， 提示自我效能干預(yù)可有效提升PCI 術(shù)后患者的自我效能感和疾病自我管理能力，促進心臟功能康復(fù)， 降低術(shù)后不良心血管事件的發(fā)生率，與李秋瓊等[13]研究結(jié)果相一致。分析原因，Bandura的自我效能干預(yù)模型包括直接性經(jīng)驗、 心理干預(yù)、言語宣教及替代性經(jīng)驗四個方面[14]：①直接經(jīng)驗是來自患者個體的親身體驗，對患者產(chǎn)生的影響最大[15]，本研究通過制定和執(zhí)行每日目標(biāo)和階段性康復(fù)目標(biāo)計劃，促進患者循序漸進的進行術(shù)后康復(fù)，提高心臟康復(fù)效果，降低術(shù)后心血管不良事件的發(fā)生率；且患者在不斷完成計劃、實現(xiàn)目標(biāo)的過程中，能充分、切身感受到術(shù)后康復(fù)帶來的益處，可不斷提升其術(shù)后康復(fù)的積極性和康復(fù)信念，同時持續(xù)提高術(shù)后康復(fù)自我管理能力。 ②患者因術(shù)后康復(fù)時間較長、疾病結(jié)局的不確定性以及疾病經(jīng)濟負(fù)擔(dān)等因素影響，承受著較大的疾病負(fù)擔(dān)和心理壓力，極易出現(xiàn)焦慮、抑郁等負(fù)面心理，進而降低自我效能感[16]。 本研究中心理干預(yù)從評估患者的心理狀態(tài)和護理需求入手， 加強患者心理疏導(dǎo)、家庭和社會支持，激發(fā)其自身潛能和疾病認(rèn)知，及時疏緩負(fù)面心理[17]，進而有效提升自我效能感。 ③言語宣教是在患者獲取相關(guān)經(jīng)驗的基礎(chǔ)上開展宣教、引導(dǎo)和激勵，幫助患者建立積極的、良好的健康行為方式，提升參與術(shù)后康復(fù)的積極性，加速心臟康復(fù)[18]。 ④替代性經(jīng)驗是通過對他人的成功經(jīng)驗進行觀察和學(xué)習(xí)以獲取相關(guān)經(jīng)驗的過程[19]，本研究通過開展病友交流活動、組建PCI 術(shù)后康復(fù)微信群、線上成功案例分享會進行病友之間的體驗交流和經(jīng)驗分享，患者不僅能獲取同伴支持和成功經(jīng)驗[20]，而且還可疏導(dǎo)負(fù)面情緒，不斷激發(fā)積極配合術(shù)后康復(fù)的動力和潛能，促進自我效能和疾病自我管理能力的提高，促進心臟功能康復(fù)，預(yù)防術(shù)后不良心血管事件的發(fā)生風(fēng)險[21]。

綜上所述，自我效能干預(yù)可有效提升PCI 術(shù)后患者的自我效能感和疾病自我管理能力，增強術(shù)后康復(fù)信心，提高術(shù)后心臟康復(fù)效果，降低術(shù)后不良心血管事件的發(fā)生率，在臨床值得進一步推廣。 本研究尚存在不足之處，①研究對象的樣本量偏小，使得研究結(jié)果代表性相對不足；②因時間限制，干預(yù)時間較短，使得干預(yù)方案的遠(yuǎn)期效果無法確定。在后續(xù)的研究中可進一步擴大樣本量和延長干預(yù)時間進行更深層次的相關(guān)研究。