專科解剖教學(xué)在整形外科?？漆t(yī)師手術(shù)帶教中的實踐

尹詩璐，趙振民

（北京大學(xué)第三醫(yī)院成形外科 北京 100191）

扎實的?？平馄手R是進(jìn)行整形外科手術(shù)的前提和基礎(chǔ)，無論是在術(shù)前手術(shù)方案制定還是在術(shù)中精準(zhǔn)操作與突發(fā)情況的處理上，均需要借助牢固的解剖學(xué)知識來做出正確的判斷[1-3]。因此，要提高整形外科?？漆t(yī)師的手術(shù)帶教質(zhì)量，就需要特別重視整形外科的?？平馄式虒W(xué)。北京大學(xué)第三醫(yī)院成形外科作為北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部首批?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的試點科室，從2015年開始將整形外科的?？平馄式虒W(xué)與?？漆t(yī)師的手術(shù)帶教緊密結(jié)合起來，開展了一系列教學(xué)實踐活動并積累了一定的教學(xué)經(jīng)驗[4]。本文結(jié)合筆者科室在整形外科?？漆t(yī)師培訓(xùn)過程中的?？平馄式虒W(xué)實踐活動進(jìn)行了一系列探討和總結(jié)，為進(jìn)一步完善整形外科?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)方案提供參考。

1 ?？平馄式虒W(xué)對整形外科手術(shù)帶教的重要性

整形外科專科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的重點目標(biāo)之一就是讓參培學(xué)員能夠熟練掌握整形外科常見的手術(shù)操作，以解決其可能面臨的大部分臨床實際問題[5-6]。掌握手術(shù)部位的解剖結(jié)構(gòu)是成功進(jìn)行手術(shù)操作的前提條件，各學(xué)科特色不同，需要重點掌握的解剖學(xué)要點也具有一定差別。整形外科所涉及的解剖知識主要以頭面部、四肢以及軀干淺層的精細(xì)解剖為主，并且由于對美觀的高要求，整形外科手術(shù)往往要求手術(shù)創(chuàng)傷及切口盡可能的小，甚至?xí)r常將切口設(shè)計在遠(yuǎn)離主要術(shù)區(qū)的隱蔽部位，術(shù)者如果在手術(shù)操作過程中對相關(guān)解剖知識掌握不足，就容易導(dǎo)致手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生[7-8]。因此，整形外科醫(yī)師是否能夠熟練地掌握手術(shù)所涉及的?？平馄手R是手術(shù)成敗的關(guān)鍵。

盡管在進(jìn)入專科培訓(xùn)之前，所有年輕整形外科醫(yī)師都參與了大外科基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)階段的系統(tǒng)解剖學(xué)和局部解剖學(xué)的課程學(xué)習(xí)，但因為缺乏規(guī)范系統(tǒng)的整形外科?？平馄式虒W(xué)，這些基礎(chǔ)解剖知識往往無法滿足整形外科?？漆t(yī)師的臨床實際需求，給整形外科?？婆嘤?xùn)學(xué)員的手術(shù)學(xué)習(xí)造成了極大阻礙，不利于整形外科青年醫(yī)師隊伍的建設(shè)[3]。因此，結(jié)合整形外科手術(shù)特色開展整形外科?？平馄式虒W(xué)對整形外科專科醫(yī)師的培養(yǎng)十分必要，畢竟只有充分掌握了?？平馄手R，參培學(xué)員才能真正理解整形外科的手術(shù)原理和手術(shù)操作，從而為手術(shù)學(xué)習(xí)打下堅實基礎(chǔ)。

2 專科解剖教學(xué)促進(jìn)整形外科手術(shù)帶教的實踐

2.1 按照臨床實際需要，設(shè)置?？平馄式虒W(xué)內(nèi)容：外科醫(yī)師對解剖知識的學(xué)習(xí)往往都需要經(jīng)歷系統(tǒng)解剖學(xué)、局部解剖學(xué)和應(yīng)用解剖學(xué)3個階段，以完成從大體了解到精細(xì)掌握、從大外科醫(yī)師到專科醫(yī)師的角色轉(zhuǎn)變[3]。在實際的教學(xué)實踐中發(fā)現(xiàn)剛進(jìn)入?？婆嘤?xùn)階段的年輕醫(yī)師?？平馄手R的掌握情況普遍十分薄弱，尤其是在應(yīng)用解剖方面。大多數(shù)參培醫(yī)師的解剖學(xué)知識停留在大外科系統(tǒng)解剖和局部解剖層面，并且由于間隔時間較長，對許多知識點的記憶也不完整，無法滿足整形外科專科診療的臨床實際需求。整形外科手術(shù)所涉及的解剖學(xué)知識是非常廣泛且復(fù)雜的，范圍涵蓋頭面、軀干以及四肢各個部位[9-10]。在設(shè)置專科解剖教學(xué)內(nèi)容時，需充分考慮到參培?？漆t(yī)師的解剖基礎(chǔ)情況和臨床實際需求，使解剖教學(xué)與手術(shù)帶教互為助益，相輔相成。筆者科室以“牢固基礎(chǔ)知識，突出?？铺厣睘樽谥荚O(shè)置?？平馄实慕虒W(xué)內(nèi)容，在復(fù)習(xí)鞏固系統(tǒng)解剖和局部解剖知識的基礎(chǔ)上，著重加強(qiáng)與整形外科手術(shù)操作密切相關(guān)的專科應(yīng)用解剖知識的學(xué)習(xí)。與此同時，摒棄了按照解剖部位來設(shè)置教學(xué)內(nèi)容和劃分知識點的傳統(tǒng)模式，改為按照整形外科手術(shù)項目來設(shè)置?？平馄实慕虒W(xué)內(nèi)容。在教學(xué)實踐中分別設(shè)置了乳房再造術(shù)、面部除皺術(shù)、腹壁整形術(shù)、隆乳術(shù)等多項整形外科手術(shù)項目的解剖教學(xué)環(huán)節(jié)，從?？萍夹g(shù)特點和臨床應(yīng)用角度出發(fā)，針對手術(shù)要點及術(shù)中涉及的關(guān)鍵解剖知識點來設(shè)計教學(xué)內(nèi)容，并就相同手術(shù)項目中的不同手術(shù)方案進(jìn)行拓展，比較不同手術(shù)入路下的解剖層次、組織結(jié)構(gòu)和毗鄰關(guān)系的差異。通過以上?？平馄式虒W(xué)內(nèi)容的設(shè)置，使得解剖教學(xué)與整形外科手術(shù)帶教緊密結(jié)合起來，以?？平馄手R的學(xué)習(xí)促進(jìn)和加深參培?？漆t(yī)師對手術(shù)方案選擇和手術(shù)操作步驟的理解，從而有效促進(jìn)整形外科?？漆t(yī)師培訓(xùn)的手術(shù)帶教。

2.2 建立導(dǎo)師制度，在臨床實踐中充分落實?？平馄式虒W(xué)：傳統(tǒng)的解剖教學(xué)模式以教師講授為主，授課老師均為解剖教研室的老師。盡管他們具有扎實的解剖理論基礎(chǔ)以及豐富的教學(xué)經(jīng)驗，能夠詳細(xì)準(zhǔn)確的講解各個解剖結(jié)構(gòu)，但由于不實際參與臨床手術(shù)操作，解剖教師往往無法將解剖知識點與各臨床?？剖中g(shù)操作中的關(guān)鍵點聯(lián)系起來進(jìn)行深入講解，學(xué)員學(xué)習(xí)到了抽象的解剖知識，卻不知道如何在手術(shù)操作中具體應(yīng)用這些知識，不利于年輕專科醫(yī)師手術(shù)技能的提升[11]。然而，?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是以提升臨床崗位勝任力為目標(biāo)的，一名合格的整形外科專科醫(yī)師必須熟練掌握整形外科手術(shù)操作技術(shù)，這就要求整形外科專科解剖教學(xué)必須從臨床實際出發(fā)，促進(jìn)臨床手術(shù)帶教[1,12]。

為了更好滿足?？迫瞬诺呐囵B(yǎng)需求，筆者科室在整形外科?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的教學(xué)實踐中逐步建立了導(dǎo)師制度，為每一名參培?？漆t(yī)師指派專門的導(dǎo)師，全程參與臨床帶教和?？平馄式虒W(xué)。導(dǎo)師制度的建立使得解剖教學(xué)老師從解剖教研室的老師變成了臨床經(jīng)驗豐富的高年資整形外科醫(yī)師，他們不僅能夠結(jié)合自身臨床經(jīng)驗進(jìn)行重點解剖層次、結(jié)構(gòu)、毗鄰關(guān)系的講解，而且能夠避免專培帶教崗位流動性大所帶來的教學(xué)銜接紊亂以及教學(xué)質(zhì)量上無法把控等問題。同時，導(dǎo)師制度的建立使?？平馄式虒W(xué)更好地融入到臨床手術(shù)帶教過程中。在教學(xué)實踐中將每部分教學(xué)內(nèi)容分為基礎(chǔ)知識講解，尸體標(biāo)本演示以及臨床手術(shù)教學(xué)三個環(huán)節(jié)來完成。例如在講解假體隆乳手術(shù)相關(guān)解剖知識點后，導(dǎo)師將帶領(lǐng)學(xué)員在尸體標(biāo)本上分別進(jìn)行腋窩切口入路、乳暈切口入路、乳房下皺襞切口入路隆乳術(shù)的模擬操作，總結(jié)每一步手術(shù)操作所涉及的解剖要點，包括：不同切口入路下探及胸大肌外側(cè)緣以及進(jìn)行胸大肌后腔隙剝離所要經(jīng)過的解剖結(jié)構(gòu)和操作要點，胸大肌與胸小肌、前鋸肌、肋間肌、腹直肌的位置關(guān)系，術(shù)中剝離錯誤或暴力操作誤入胸腔、腹腔的可能性及相關(guān)后果，第四肋間神經(jīng)的位置及保留第四肋間神經(jīng)血管對乳頭血供及感覺的重要性等，參培?？漆t(yī)師亦可以在標(biāo)本上模擬練習(xí)相關(guān)手術(shù)操作。解剖學(xué)習(xí)結(jié)束后，導(dǎo)師將繼續(xù)在隆乳手術(shù)的臨床帶教過程中滲透解剖知識要點，包括術(shù)前復(fù)習(xí)不同手術(shù)入路方式下的手術(shù)步驟，需要經(jīng)過的重要解剖結(jié)構(gòu)、預(yù)判可能遇到的困難以及需要注意規(guī)避的手術(shù)風(fēng)險。術(shù)中邊操作邊進(jìn)行手術(shù)步驟、操作要點及重要解剖結(jié)構(gòu)的講解，術(shù)后如果出現(xiàn)并發(fā)癥，導(dǎo)師需帶領(lǐng)參培專科醫(yī)師追溯手術(shù)過程，探討并發(fā)癥與相關(guān)手術(shù)操作之間的關(guān)系，并總結(jié)操作過程中的不足。通過從解剖到手術(shù)，手術(shù)再到解剖的反復(fù)教學(xué)與復(fù)習(xí)，使參培?？漆t(yī)師能夠有效地將解剖知識要點與臨床手術(shù)操作關(guān)鍵點融會貫通，達(dá)到學(xué)以致用的目的。

2.3 豐富教學(xué)手段，提高學(xué)習(xí)興趣：在整形外科專科解剖教學(xué)過程中廣泛結(jié)合了計算機(jī)、多媒體等教學(xué)手段進(jìn)行教學(xué)。在進(jìn)行手術(shù)解剖要點講解時，播放重要手術(shù)步驟的清晰視頻錄像，幫助參培?？漆t(yī)師更加直觀地學(xué)習(xí)術(shù)中的解剖層次和解剖結(jié)構(gòu)，并同時學(xué)習(xí)術(shù)者的手術(shù)經(jīng)驗。同時，利用3D數(shù)字解剖系統(tǒng)對解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行重建和剝離教學(xué)，參培專科醫(yī)師可以在計算機(jī)設(shè)備上運用多媒體仿真人體在軸狀位、矢狀位等不同方位上對各個部位的解剖知識進(jìn)行動態(tài)標(biāo)記和學(xué)習(xí)，并且能夠自己動手模擬手術(shù)體位進(jìn)行各個解剖結(jié)構(gòu)和層次的剝離展示。這些現(xiàn)代化教學(xué)手段的應(yīng)用，能有效彌補(bǔ)傳統(tǒng)灌輸式教學(xué)模式中教學(xué)手段單一化的短板，使枯燥而龐雜的解剖知識變得形象生動[13-14]。不僅能夠充分調(diào)動參培?？漆t(yī)師的學(xué)習(xí)積極性，而且有助于快速建立三維解剖的觀念，將抽象解剖知識與手術(shù)視野下的實際情況對應(yīng)起來，從而更好地理解手術(shù)操作步驟和掌握手術(shù)操作技能。

3 小結(jié)

整形外科?？平馄适沁M(jìn)行整形外科手術(shù)操作的重要知識基礎(chǔ)，但由于受到不同培訓(xùn)條件及培養(yǎng)手段的限制，參加?？婆嘤?xùn)的醫(yī)師所能獲得的?？平馄蕦W(xué)習(xí)機(jī)會、方式及程度良莠不齊。筆者科室結(jié)合整形外科?？漆t(yī)師手術(shù)帶教臨床實際，針對參培?？漆t(yī)師切身需求建立專科解剖教學(xué)體系。通過合理設(shè)置教學(xué)內(nèi)容，建立專培導(dǎo)師制度，豐富教學(xué)手段等方式，在臨床實踐中充分落實整形外科?？平馄式虒W(xué)，通過?？平馄式虒W(xué)促進(jìn)整形外科手術(shù)帶教。在教學(xué)反饋調(diào)查中，參與培訓(xùn)的?？漆t(yī)師均認(rèn)為在?？婆嘤?xùn)階段開展?？平馄式虒W(xué)是非常必要的，在鞏固本專業(yè)解剖知識的同時，促進(jìn)了對手術(shù)原理的理解以及對手術(shù)技能的掌握，并希望今后能夠持續(xù)開展此類與臨床緊密結(jié)合的解剖教學(xué)。大部分參培醫(yī)師認(rèn)為按照整形外科手術(shù)項目來設(shè)置?？平馄式虒W(xué)內(nèi)容的方式非常符合臨床實際，但也有參培醫(yī)師提出，希望能進(jìn)一步根據(jù)每位學(xué)員的興趣側(cè)重點設(shè)置個性化的課程內(nèi)容，并希望學(xué)員與導(dǎo)師之間能進(jìn)行雙向選擇，而不是科室為學(xué)員單向指派導(dǎo)師。在尸體標(biāo)本講解演示部分，有學(xué)員提出希望能進(jìn)一步延長解剖手術(shù)示教及學(xué)員模擬練習(xí)的時間。這些意見既提示了現(xiàn)有教學(xué)方式中的不足，也為以后在專科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)過程中更好地開展專科解剖教學(xué)提供了客觀參考。整形外科?？漆t(yī)師的培訓(xùn)工作任重道遠(yuǎn)，應(yīng)在教學(xué)實踐中不斷總結(jié)經(jīng)驗并積極改善不足，按照專科醫(yī)師培訓(xùn)細(xì)則的要求，進(jìn)一步完善?？平馄式虒W(xué)條件，豐富?？平馄式虒W(xué)手段并注重提升導(dǎo)師的教學(xué)能力，從而提高整形外科?？漆t(yī)師手術(shù)帶教全過程的培訓(xùn)質(zhì)量。