《傷寒雜病論》“陽氣”實(shí)質(zhì)探析

范繼東，谷 松

(遼寧中醫(yī)藥大學(xué)，遼寧 沈陽 110847)

“陽氣”是醫(yī)圣張仲景《傷寒雜病論》中的重要概念之一，書中多次引用“陽氣”這一名詞，正確理解“陽氣”的內(nèi)涵對仲景學(xué)術(shù)的研究至關(guān)重要。但由于《傷寒雜病論》成書至今已經(jīng)1 800余年，其中很多名詞術(shù)語的含義已經(jīng)發(fā)生演變[1]，而且仲景作為經(jīng)方的傳承者，其學(xué)術(shù)思想傳承自經(jīng)方學(xué)派，而非醫(yī)經(jīng)學(xué)派。而后世醫(yī)家對于“陽氣”這一概念的解讀，更多的是基于醫(yī)經(jīng)學(xué)派理論的著作《黃帝內(nèi)經(jīng)》，進(jìn)而將其解釋為陽熱之氣[2]。學(xué)者楊紹伊、錢超塵等強(qiáng)調(diào)了《傷寒雜病論》與《內(nèi)經(jīng)》理論體系的不同，不得以《內(nèi)經(jīng)》觀點(diǎn)去闡釋《傷寒雜病論》[3]。仲景書中的部分名詞確實(shí)具有其獨(dú)特含義，如“胃”包括胃與大腸、“膀胱”指代下焦、“腳”指小腿等[4]。由此可見，以現(xiàn)在所公認(rèn)的概念以及《內(nèi)經(jīng)》中的觀點(diǎn)去理解1 800年前的《傷寒雜病論》，很可能對仲景本意造成錯(cuò)誤的解讀。基于年代變化及學(xué)術(shù)流派的不同，筆者認(rèn)為，應(yīng)當(dāng)從《傷寒雜病論》原文進(jìn)行探究，才能闡明仲景“陽氣”的本義。

1 胡希?。骸瓣枤馐墙蛞骸?/h2>

近代經(jīng)方大家胡希恕對《傷寒雜病論》中的陽氣的概念進(jìn)行了重新解讀，提出了“陽氣是津液”的觀點(diǎn)，引起了學(xué)術(shù)界的巨大反響。胡希恕認(rèn)為“仲景書本與《內(nèi)經(jīng)》無關(guān)”，“陽氣”在《傷寒雜病論》中有其特殊含義，指津液而言，而非陽熱之氣[5-6]。筆者對此觀點(diǎn)表示贊同，但是《傷寒雜病論》中陽氣與津液兩個(gè)名詞并存，兩者的含義是否完全一致，并無區(qū)別？對此，筆者將《傷寒雜病論》中與陽氣、津液的相關(guān)條文進(jìn)行整理和分析，以進(jìn)一步探討《傷寒雜病論》中陽氣與津液之間的聯(lián)系。

2 陽氣為表之津液

《傷寒雜病論》中“陽氣”與“津液”共存，“亡陽”與“亡津液”并見，若二者含義完全相同，仲景沒有必要用兩個(gè)詞來表達(dá)同一內(nèi)容，反而易混淆后人眼目。筆者將兩者相關(guān)原文進(jìn)行對比研究，從兩者損傷途經(jīng)、損傷表現(xiàn)、虛證禁忌等異同，得出“陽氣為表之津液”的結(jié)論。

2.1損傷途徑不同——汗出傷陽與汗、吐、下、利傷津 《傷寒雜病論》中的陽氣損傷，絕大多數(shù)為汗出過多所致。無論是誤用發(fā)汗之法，或是病情自身原因?qū)е碌暮钩鲞^多，皆會導(dǎo)致陽氣的虛衰。如《傷寒論》38條大青龍湯證，在其方后注中提出過服大青龍湯發(fā)汗，會導(dǎo)致“汗多亡陽”；《傷寒論》30條“證像陽旦，按法治之而增劇”，陶弘景《輔行訣》中“小陽旦湯”即為《傷寒論》“桂枝湯”，本條或許因其桂枝湯發(fā)熱、汗出、惡風(fēng)的類似癥，而錯(cuò)將病證辨為桂枝湯證，而誤用桂枝湯攻表，又加附子增其溫散之功，使汗出傷陽[7]；《傷寒論》122條“此以發(fā)汗，令陽氣微”，211條“發(fā)汗多，若重發(fā)汗者，亡其陽”，283條“病人脈陰陽俱緊，反汗出者，亡陽也”，皆明確提出了誤汗、過汗會導(dǎo)致陽氣的亡失。由上可見，仲景認(rèn)為，汗出過多是陽氣亡失的重要方式之一。經(jīng)筆者統(tǒng)計(jì)，《傷寒雜病論》中，陽氣損傷除《傷寒論》246條“胃氣生熱，其陽則絕”一處之外，皆由汗出導(dǎo)致。

《傷寒雜病論》中除了有汗出傷陽還有大量汗出傷津的記述，如“陽明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥”“沉為在里，而反發(fā)其汗，津液越出”等，從以上條文可以看出汗出也是津液損傷的重要方式之一，因此有學(xué)者認(rèn)為仲景所說的陽氣即是津液[6]。甚至有學(xué)者認(rèn)為陽氣與津液兩者沒有差別，兩者并見是因?yàn)椤秱s病論》原書已經(jīng)亡佚，而經(jīng)后人整理之后摻雜了《內(nèi)經(jīng)》理論的緣故[8]。

《傷寒雜病論》中，津液損傷的途徑較多，汗、吐、下、利小便皆可導(dǎo)致津液外泄。《傷寒論》203條“陽明病，本自汗出，醫(yī)更重發(fā)汗，病已差，尚微煩不了了者……以亡津液，胃中干燥，故令大便鞕”，213條“陽明病，其人多汗，以津液外出”，218條“沉為在里，而反發(fā)其汗，津液越出”，以上皆是誤用汗法或病情本身汗出過多，造成津液從表而越；《金匱要略·水氣病脈證治》“假如小便自利，此亡津液，故令渴也”，提示小便過多亦可以造成津液損傷[9]?！秱摗?33條“陽明病，自汗出，若發(fā)汗，小便自利者，此為津液內(nèi)竭”，陽明里熱迫津外泄，本有汗出，再用汗法，津液從表而傷，小便通利，更傷津液，故仲景言“津液內(nèi)竭”；《傷寒論·辨不可下病脈證并治》“動氣在右，不可下，下之則津液內(nèi)竭”，提出誤用下法，可導(dǎo)致津液從大便而泄；《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治》“或從汗出，或從嘔吐，或從消渴，小便利數(shù)，或從便難，又被快藥下利，重亡津液”，提出汗、吐、或消渴病導(dǎo)致的小便頻數(shù)、或因便難重用下法，都可以導(dǎo)致津液的損傷[10]。

綜上可見，汗、吐、下、利皆可導(dǎo)致津液的損傷，而陽氣除“胃熱陽絕”外，皆由汗出而亡，亦可知陽氣與津液的區(qū)別。

2.2損傷表現(xiàn)不同——津虧則二便不利、陽虛則厥逆惡風(fēng) 《傷寒論》陽明病篇多處說明，津液亡失可以導(dǎo)致大便難，如“亡津液，胃中干燥，故令大便鞕”“津液外出，胃中燥，大便必鞕”“津液內(nèi)竭，雖鞕，不可攻之”“津液越出，大便為難”等，皆是津液受損而腸道干涸導(dǎo)致糟粕內(nèi)結(jié)?！秱摗?30條：“陽明病，脅下鞕滿，不大便而嘔，舌上白胎者，可與小柴胡湯。上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出解也?！睘闅鈾C(jī)郁滯、津液疏布不利，不能下入腸道，導(dǎo)致“不大便”，因此“可與小柴胡湯”，調(diào)暢氣機(jī)使“津液得下”，則津液還入腸中而便通，可見津液輸布不利所導(dǎo)致的腸道津液相對不足，亦可導(dǎo)致便難[11-12]。

其次，津液不足可導(dǎo)致小便不利，如《傷寒論》59條“大下之后，復(fù)發(fā)汗，小便不利者，亡津液故也”，為汗下之后津液從表里而亡，津液重傷，而無水可下。《金匱要略·水氣病脈證并治》提出了五臟病導(dǎo)致水氣病的臨床表現(xiàn)，其中脾水的表現(xiàn)為“腹大，四肢苦重，津液不生，但苦少氣，小便難”，說明津液化生不足亦可以導(dǎo)致小便難，并明確提出了脾臟功能低下可以導(dǎo)致“津液不生”，闡明了津液化生之源[13]。

此外，《傷寒論》49條“脈浮數(shù)者，法當(dāng)汗出而愈。若下之，身重心悸者，不可發(fā)汗，當(dāng)自汗出乃解。所以然者，尺中脈微，此里虛，須表里實(shí)，津液自和，便自汗出愈”。尺脈主侯里，表證誤下，而出現(xiàn)“身重、心悸”及“尺脈微”的里虛之脈癥，為誤下之后，津液不足，體表之津液即陽氣，無以支援，則無法作汗而解表，亦不可強(qiáng)發(fā)其汗，需待里氣恢復(fù)，表里之津液充實(shí)，方有自汗而解之轉(zhuǎn)機(jī)，可見津液不足亦可造成汗出乏源。此外津液不足還可以表現(xiàn)為口渴、口鼻干燥、身體枯燥、頭眩心悸等癥狀，如《金匱要略》“此亡津液，故令渴也”，《傷寒論》“下之則津液內(nèi)竭，咽燥鼻干，頭眩心悸也”。

從仲景原文中津液不足所產(chǎn)生的癥狀，可以看中津液的作用。津液賴脾以化生，布散周身，潤澤臟腑、官竅，外可以走表而作汗，內(nèi)可入于腸道與膀胱而通利二便，既能滋養(yǎng)濡潤機(jī)體，又能外泄廢濁之氣。從陽氣不足所產(chǎn)生的癥狀來看，“汗多亡陽遂虛，惡風(fēng)”，“附子溫經(jīng)，亡陽故也，厥逆……夜半陽氣還，兩足當(dāng)熱”。陽氣，即表之津液，主司溫煦滋潤肌表。綜合以上陽氣與津液的損傷途徑及損傷之后所表現(xiàn)出來的癥狀，可以看出陽氣與津液的區(qū)別和聯(lián)系。陽氣本質(zhì)屬于津液，又專指表之津液。

2.3誤汗傷陽(表)與誤下傷陰(里) 《傷寒論》153條“太陽病，醫(yī)發(fā)汗，遂發(fā)熱惡寒，因復(fù)下之，心下痞，表里俱虛”，《傷寒論·辨脈法》“此醫(yī)發(fā)其汗，使陽氣微，又大下之，令陰氣弱”。從這兩句原文來看，仲景認(rèn)為誤汗則傷表，誤下則傷里，汗與下雖然皆損傷人體之正氣，但是因兩者作用趨勢不同，正氣損傷路徑有別，汗從腠理而亡專傷于表，下從魄門而瀉專傷于里，而表為陽、里為陰，故仲景有汗傷陽、下傷陰、汗下之后表里俱虛、陰陽氣并竭的說法。

《傷寒論》286條“少陰病，脈微，不可發(fā)汗，亡陽故也。陽已虛，尺脈弱澀者，復(fù)不可下之”。陽虛、表之津液不足，故不得發(fā)汗，而侯里氣的尺脈出現(xiàn)弱澀之象，說明里、陰不足，故亦不可下，以防誤下傷里、傷陰。此中的陽與陰包含表里之義，指表里之津液，而不是我們現(xiàn)在所說的陽氣和陰液。明確仲景表里、陰陽的含義，有助于對“陽氣”與“津液”的正確認(rèn)識。

2.4虛證禁忌不同——陽虛禁用汗法與津虧禁用下、利 《傷寒論》27條“脈微弱者，此無陽也，不可發(fā)汗”，286條“少陰病，脈微，不可發(fā)汗，亡陽故也”。與教材認(rèn)為“無陽指陽氣虛”不同，筆者認(rèn)為“脈微”為體表津液不足之象，故不可發(fā)汗損傷體表之正氣。故仲景對于陽虛多言不可汗、而不言不可下，因?yàn)檎`汗傷表，誤下傷里，表之津液不足而再發(fā)其汗，更傷表氣[14]。

如果陽氣與津液的概念相同，則仲景對于陽虛不僅應(yīng)禁汗，還應(yīng)禁下、禁利小便，但在《傷寒雜病論》原文中，并無陽虛禁下、禁利之語。禁下與禁利，反而出現(xiàn)在津液不足的禁忌之中，如《傷寒論》233條“此為津液內(nèi)竭，雖鞕，不可攻之”，《傷寒論》224條“不可與豬苓湯，以汗多胃中燥，豬苓湯復(fù)利其小便故也”等。從陽虛與津液不足的禁忌亦可看出，陽氣與津液二者是有區(qū)別的。陽氣實(shí)屬于津液，但不完全等同于津液，而指的是在表之津液。

3 陽盛當(dāng)汗、誤下則結(jié)胸證明陽氣為在表之津

《傷寒論》46條“太陽病，脈浮緊，無汗，發(fā)熱，身疼痛”，為典型的太陽傷寒證，當(dāng)用麻黃湯發(fā)汗。若汗出不解仍有“發(fā)煩目瞑”的癥狀，仲景認(rèn)為是“陽氣重”的原因。其所指之陽氣并非陽熱之氣，而是津液，陽氣重并非是陽熱盛，而是因寒氣閉郁、津液充斥凝滯于體表[15]。因此不需要苦寒清熱，亦不需要大青龍湯用石膏兼以清熱，而是用麻黃湯開泄腠理，宣散在表之津液，即《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》“麻黃發(fā)其陽”之義[16]?！秱摗?8條，本為太陽病，發(fā)汗為正治之法，但若汗后“太陽病證不罷”，為“陽氣怫郁在表”，仍然“可發(fā)小汗”，以解體表津液之怫郁。體表之津液為陽氣，發(fā)于體外則為汗，故仲景言“若發(fā)汗不徹，不足言，陽氣怫郁不得越”[17]。陽氣并非陽熱之氣，因此陽盛并不是熱盛，治療原則也不是“熱者寒之”的清法。48條與46條一輕一重，從仲景陽郁當(dāng)汗、陽氣重當(dāng)汗的治療原則上，也證明了陽氣是體表之津液這一觀點(diǎn)。

《傷寒論》134條“表未解也……陽氣內(nèi)陷，心下因鞕，則為結(jié)胸”，若表證未解，陽氣充斥于體表不得發(fā)越，而經(jīng)歷了誤下，體表之津液就會乘虛內(nèi)陷，而出現(xiàn)心下硬滿疼痛等結(jié)胸證的表現(xiàn)[18]。而傷寒論136條明確提出結(jié)胸為“水結(jié)在胸脅”，水從何來，正是體表充斥之津液因誤下而內(nèi)陷，故仲景言“陽氣內(nèi)陷，心下因鞕，則為結(jié)胸”。

陽盛當(dāng)汗、誤下則成結(jié)胸兩個(gè)例證，皆為陽氣是體表之津液的有力證據(jù)。

4 從“絕”字證明陽氣在表、與里相連

《傷寒論》245條“陽脈實(shí)，因發(fā)其汗，出多者，亦為太過；太過者，為陽絕于里，亡津液，大便因鞕也”。候表的陽脈出現(xiàn)實(shí)脈代表津液充斥于體表，即陽氣重，因此需發(fā)汗治療。但如果汗出太過，非但表之津液亡失，在內(nèi)之津液亦因之外越，腸道干涸而便硬。《說文解字》云“絕，斷絲也”，段玉裁注曰：“斷之則為二，是曰絕”，本意為將絲線一刀兩斷，不再相連[19]。陽氣與津液，本是一體相連，表里相接?！瓣柦^于里”，正是因?yàn)楹钩鎏^，里之津液外越而衰少無以輸送于體表，而造成表之津液即陽氣無里之津液以接續(xù)、充養(yǎng)。同樣，《傷寒論》246條“胃氣生熱，其陽則絕”，說明津液化生于胃中，疏布于體表者為陽氣，胃中熱盛，津液枯涸，無以外達(dá)，陽氣之源斷絕，故稱“其陽則絕”，也證實(shí)了陽氣與津液表里相連、陽氣賴津液以充養(yǎng)的觀點(diǎn)。

陽氣為表之津液，根源于里。汗出過多，表津先虛，里津繼傷。如《傷寒論》29條與30條，若汗出太過而形成厥逆之癥，當(dāng)以甘草干姜湯以固其津、復(fù)其陽，可“厥愈足溫”；若汗出太過，陽亡太過而傷及于根本，里之津液外越，而有化燥成實(shí)之勢，則以調(diào)胃承氣湯和其胃氣，以防燥熱更盛，再傷津液?！秱摗?9條與30條的病情動態(tài)變化及仲景“隨證治之”治療方案的轉(zhuǎn)變過程，很好地體現(xiàn)了仲景的陽氣津液觀[20]。

《傷寒雜病論》中提到陽氣之處較多，而與之相對的陰則提到較少，筆者大膽猜測津液、陽氣、陰氣三者的關(guān)系，“津液”為體內(nèi)正常水液之總稱，陽氣為表之津液，陰氣為里之津液，津液化生于里，疏布于表，以發(fā)揮溫煦濡潤之功，陰氣與陽氣表里相接，相互支撐，汗出本傷陽，過多則里之陰氣亦亡不能濡潤于里而二便難。誤下本傷陰，但下過則表之陽氣亦虛而不能作汗而表不解?！秱摗?37條“凡厥者，陰陽氣不相順接便為厥”，表里之津液本為一體相連，若陽氣受損或邪氣阻滯造成里之陰氣不能外接于陽，皆可造成表之陽氣不足而出現(xiàn)厥逆之癥[21]?！瓣柺t欲衄，陰虛小便難。陰陽俱虛竭，身體則枯燥”，陰陽二氣皆為津液，故陰陽俱虛則津液大傷而身體枯燥。

5 《內(nèi)經(jīng)》中“衛(wèi)氣”與“津液”在生成、輸布及功用上相似

為了避免不同學(xué)派之間的干擾，對仲景的本意造成誤讀，以上皆是基于仲景原文所得出的結(jié)論?？梢姡秱s病論》中的“陽氣”與“津液”之功用有相同之處，甚至導(dǎo)致有學(xué)者認(rèn)為仲景所說的陽氣與津液完全一致。而在《內(nèi)經(jīng)》中的“衛(wèi)氣”與“津液”兩者的功能亦有相似的描述，如《靈樞·本臟》曰“衛(wèi)氣者，所以溫分肉，充皮膚，肥腠理，司開闔者也”；《靈樞·五癃津液別》曰“以溫肌肉，充皮膚，為其津”，兩者皆有溫煦肌肉、充養(yǎng)肌表之功[22]；《靈樞·五癃津液別》：“谷入于口，輸于腸胃，其液別為五……故上焦出氣，以溫肌肉，充皮膚，為其津；其流而不行者為液?！薄鹅`樞·營衛(wèi)生會》：“人受氣于谷，谷入于胃，以傳與肺，五臟六腑皆以受氣。其清者為營，濁者為衛(wèi)……營出于中焦，衛(wèi)出于上焦。”[23]。從《內(nèi)經(jīng)》以上兩段原文可以看出，衛(wèi)氣與津液，在生成上，皆化生于水谷，在輸布上，出于上焦，兩者在功能上又具有相似性。

盡管在學(xué)術(shù)體系上，《傷寒雜病論》具有其獨(dú)特性，與《內(nèi)經(jīng)》體系有別。但《傷寒雜病論》中的“陽氣”與“津液”和《內(nèi)經(jīng)》中“衛(wèi)氣”與“津液”，這兩對概念之間的聯(lián)系，是具有相似性的。

6 小 結(jié)

筆者在胡希恕等人的研究成果之上，以仲景原文為依據(jù)，對《傷寒雜病論》陽氣和津液相關(guān)原文進(jìn)行分類整理和分析，從汗出亡陽、陽盛當(dāng)汗、陽虛禁汗、亡陽的臨床表現(xiàn)、津液損傷的途徑及臨床表現(xiàn)，對陽氣與津液兩者之間的聯(lián)系進(jìn)行了進(jìn)一步的探索，得出“陽氣為表之津液”的結(jié)論[24]。津液為體內(nèi)所有正常水分的總稱，化生于脾，輸于表者即為陽氣，以溫潤肌表、防御外邪。外邪襲表則陽氣充盛于表以抗邪，當(dāng)發(fā)汗以散解郁滯在表之津液，則表邪隨之外泄，表證自除。若陽氣不足，表之津液虧虛，或里之津液不足、無以輸于體表而致陽氣虛弱，不能作汗而解表邪，當(dāng)小發(fā)其汗，或補(bǔ)其津而發(fā)其汗、助陽以解表。無論陽盛與陽虛、表之津液充足與否，不可過汗傷陽。若汗出過多則陽氣外亡，表之津液虧虛可形成厥逆，甚則里之津液外越，里燥而二便難。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。