經(jīng)皮置釘與Wiltse入路置釘短節(jié)段固定治療胸腰段骨折的效果比較

唐雪彬 曹貞國 魏東 李華 王云清 經(jīng)歷 劉海棠

胸腰段骨折可發(fā)生于各個年齡段的人群。因其為胸腰椎移行部，應(yīng)力較大，保守治療病程長，恢復(fù)慢，存在進行后凸畸形，手術(shù)治療能獲得更好的復(fù)位，減少并發(fā)癥。傳統(tǒng)的后正中入路脊柱骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)療效確切，但隨著社會生活節(jié)奏的加快，快速康復(fù)早日回歸社會是每例患者迫切的需求。通過對手術(shù)入路的改良，Wiltse肌間隙入路治療較傳統(tǒng)的后正中開放手術(shù)損傷小，恢復(fù)快[1-2]。近年來醫(yī)學(xué)技術(shù)迅猛發(fā)展，椎弓根螺釘及器械得到明顯改善，經(jīng)皮微創(chuàng)置釘技術(shù)在臨床逐漸應(yīng)用。自2019年以來徐州醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院嘗試使用經(jīng)皮置釘治療年輕患者的胸腰段骨折，同時與Wiltse入路置釘進行比較，取得了較好的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019年1月-2021年5月在本院接受手術(shù)治療的胸腰段骨折的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：急性期骨折，病程在2周以內(nèi)；胸腰椎骨折壓縮程度＜1/2；單個椎體骨折；年齡≤55歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：脊柱原發(fā)或轉(zhuǎn)移瘤導(dǎo)致的病理性骨折；伴有脊髓神經(jīng)損傷；骨質(zhì)疏松；存在手術(shù)禁忌證。根據(jù)患者選擇的手術(shù)方式分為A、B兩組，各25例。A組行經(jīng)皮置釘短節(jié)段固定，年齡23～55歲，平均（46.0±10.6）歲；均為高能量損傷，摔傷15例，車禍傷10例；骨折節(jié)段：T113 例，T128 例，L110 例，L24 例。B組經(jīng)Wiltse入路置釘短節(jié)段固定，年齡22～55歲，平均（44.0±9.8）歲；均為高能量損傷，摔傷14例，車禍傷11例；骨折節(jié)段，T114例，T127例，L111例，L23例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法

A組經(jīng)皮置釘短節(jié)段固定：全身麻醉后，導(dǎo)尿，取俯臥位，保護額面部，眼部無受壓，使胸腹部懸空避免擠壓，連接神經(jīng)電生理監(jiān)測，放置好G臂機，透視標(biāo)記椎弓根，以傷椎為中心，予以手法按壓促進傷椎復(fù)位。消毒鋪巾，術(shù)者于患者兩側(cè)進行同時穿刺，進針點位于椎弓根標(biāo)記外側(cè)旁開約0.5 cm，通過G臂機透視調(diào)整穿刺路徑，X片正位片示位于椎弓根外傷緣，側(cè)位片示位于椎弓根后緣，使用錘子敲擊穿刺針尾部緩慢進針，同時了解神經(jīng)電生理監(jiān)測有無異常。穿刺位置滿意后，插入導(dǎo)絲，逐級擴張后予以攻絲，在攻絲時，順著導(dǎo)絲方向，避免蠻力，同時使用血管鉗夾住導(dǎo)絲尾部控制導(dǎo)絲深度。傷椎相鄰椎體置入固定椎弓根螺釘，傷椎置入萬向椎弓根螺釘。螺釘位置滿意后，從近端切口向遠端插入合適長度的預(yù)彎鈦棒，正側(cè)位示鈦棒均位于釘尾內(nèi)，使用抗旋轉(zhuǎn)把手對抗擰緊遠端螺帽，向近端撐開，擰緊近端螺帽，最后安裝傷椎螺釘螺帽。縫合切口，加壓包扎。

B組Wiltse入路短節(jié)段固定：全身麻醉后，導(dǎo)尿，取俯臥位，保護額面部，眼部無受壓，使胸腹部懸空避免擠壓，連接神經(jīng)電生理監(jiān)測，放置好G臂機，透視標(biāo)記椎體，以傷椎為中心，予以手法按壓促進骨折椎體復(fù)位。取后正中切口，經(jīng)過Wiltse入路用止血鉗鈍性分開多裂肌與最長肌，使用雙極電凝對肌間隙穿行的動靜脈予以仔細止血，觸摸關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，顯露進針點，開口、開路、絲攻（同時了解神經(jīng)電生理監(jiān)測有無異常），放入椎弓根MARK，在G臂機透視下，在傷椎上下椎體置入固定椎弓根螺釘，傷椎置入萬向椎弓根螺釘。裝置鈦棒并使用方旋器控制鈦棒旋轉(zhuǎn)，使用抗旋轉(zhuǎn)把手對抗擰緊遠端螺帽，撐開裝置向近端撐開予以復(fù)位椎體并固定。止血、沖洗，雙側(cè)肌間隙各放置一包明膠海綿，嚴密縫合切口，敷料加壓包扎。

兩組手術(shù)前后處理：術(shù)前予以止痛，健康宣教，腰背部墊枕平臥，完善影像學(xué)檢查，頭孢皮試等完善術(shù)前準(zhǔn)備。術(shù)后臥床平躺，心電監(jiān)護觀察生命體征變化，術(shù)后24 h內(nèi)予以注射用五水頭孢唑林鈉（深圳華潤九新藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20051244，規(guī)格：1.0 g/支）2.0 g 預(yù)防感染，48 h后拔除尿管。指導(dǎo)勾腳、抬腿功能鍛煉，術(shù)后1～2周出院。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

（1）比較兩組的手術(shù)結(jié)果、術(shù)中指標(biāo)及住院天數(shù)，術(shù)中指標(biāo)包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、透視次數(shù)。（2）在術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后6個月采用視覺模擬評分法（VAS）法評價兩組的疼痛程度，總分10分，0分無痛，10分最痛，評分越高，疼痛越強烈[3]。（3）在術(shù)前、術(shù)后1周及術(shù)后6個月復(fù)查胸腰段正側(cè)位X線片，測量兩組椎體Cobb角，Cobb角即骨折椎體上下終板連線所形成的夾角，比較兩種術(shù)式對后凸改善情況。（4）在術(shù)前、術(shù)后1周及術(shù)后6個月測量兩組椎體前緣高度，并計算傷椎前緣高度百分比=（傷椎椎體前緣高度/傷椎上下椎體前緣高度的平均值）×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件分析，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)結(jié)果

50例手術(shù)順利完成，術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測均顯示正常，無神經(jīng)損傷并發(fā)癥，B組1例患者術(shù)后48 h換藥時發(fā)現(xiàn)皮下血腫，予以加壓消腫對癥處理，術(shù)后3周完全吸收，無特殊不適。隨訪均超過半年。

2.2 兩組術(shù)中指標(biāo)及住院時間比較

A組手術(shù)時間和住院天數(shù)短于B組，術(shù)中出血量少于B組，透視次數(shù)多于B組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組術(shù)中指標(biāo)及住院時間比較（±s）

表1 兩組術(shù)中指標(biāo)及住院時間比較（±s）

組別 手術(shù)時間（min） 術(shù)中出血量（ml） 透視次數(shù)（次） 住院時間（d）A 組（n=25） 87.2±10.2 72.4±25.9 14.6±2.3 9.8±1.8 B組（n=25） 93.2±9.8 103.8±21.9 5.1±1.2 11.3±2.0 t值 2.122 4.628 18.133 2.860 P值 0.039 0.000 0.000 0.006

2.3 兩組VAS評分、傷椎前緣高度百分比和傷椎Cobb角比較

術(shù)后1周和術(shù)后6個月兩組VAS評分較術(shù)前明顯降低，傷椎前緣高度百分比和傷椎Cobb角較術(shù)前得到明顯矯正，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），但組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組VAS評分、傷椎前緣高度百分比和傷椎Cobb角比較（±s）

表2 兩組VAS評分、傷椎前緣高度百分比和傷椎Cobb角比較（±s）

*與本組術(shù)前比較，P＜0.05。

組別 VAS（分） 傷椎前緣高度百分比（%） 傷椎Cobb角（°）術(shù)前 術(shù)后1周 術(shù)后6個月 術(shù)前 術(shù)后1周 術(shù)后6個月 術(shù)前 術(shù)后1周 術(shù)后6個月A 組（n=25） 8.3±0.7 3.5±0.8* 1.5±0.8* 65.8±6.8 94.8±3.0* 94.2±3.0* 15.0±2.6 5.6±2.6* 5.8±2.5*B 組（n=25） 8.1±0.7 3.6±0.9* 1.7±0.8* 64.7±7.6 96.4±3.1* 95.2±2.8* 16.1±2.8 4.8±2.1* 5.2±2.0*t值 0.983 0.562 1.120 0.548 1.868 1.291 1.404 1.379 1.073 P 值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

3 討論

3.1 置釘方式的選擇

骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療胸腰椎骨折效果確切[4-5]。后正中入路切開復(fù)位內(nèi)固定為經(jīng)典入路，取得了良好的療效，但其存在肌肉、關(guān)節(jié)囊損傷較大、出血多、腰背部肌肉萎縮、腰背痛等缺點。而通過多裂肌與最長肌肌間隙入路行內(nèi)固定術(shù)，可以有效地對肌肉及關(guān)節(jié)囊進行保護，創(chuàng)傷小恢復(fù)快[6]，因而Wiltse入路被骨科醫(yī)生接納并應(yīng)用于腰椎手術(shù)。近年來醫(yī)學(xué)技術(shù)迅猛發(fā)展，椎弓根螺釘及器械得到明顯改善，透視下經(jīng)皮椎弓根置釘、磁力導(dǎo)航經(jīng)皮置釘?shù)燃夹g(shù)相繼出現(xiàn)。從微創(chuàng)理念而言，Wiltse入路置釘和C臂或G臂透視下經(jīng)皮椎弓根置釘都屬于微創(chuàng)術(shù)式。而且其對技術(shù)及設(shè)備的要求門檻相對較低，性價比較高，目前應(yīng)用最為廣泛。本研究通過G臂透視下經(jīng)皮置釘和Wiltse入路置釘治療50例胸腰椎骨折，結(jié)果顯示兩組術(shù)后疼痛較術(shù)前均明顯緩解（P＜0.05），但組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本研究中A組手術(shù)時間短于B組（P＜0.05），但也有部分研究表明Wiltse入路所用手術(shù)時間更短[7-8]。分析產(chǎn)生這種差異的原因可能與術(shù)者采用C臂下透視有關(guān)，而本研究組采用G臂機透視，G臂機透視可以同時獲取正側(cè)位片，避免了C臂機來回調(diào)整正側(cè)位耽誤的時間。而且使用G臂機時可以雙側(cè)同時進行操作，進一步縮短了手術(shù)時間，另外經(jīng)皮置釘切口較小縫合較快，而Wiltse入路置釘手術(shù)切口較長，需要縫合雙側(cè)肌筋膜導(dǎo)致手術(shù)時間的延長。本研究結(jié)果顯示，A組的透視次數(shù)多于B組（P＜0.05），表明經(jīng)皮置釘輻射暴露量較大。術(shù)中輻射暴露對大多骨科手術(shù)來說是不可回避的事實，目前雖未見有關(guān)術(shù)中輻射量對患者身體造成損傷的報道，但仍應(yīng)加強保護患者的意識，充分做好準(zhǔn)備，提高技術(shù)，減少透視次數(shù)，減少輻射暴露。本研究中的患者均為壓縮程度較輕且無神經(jīng)損傷，通過兩種術(shù)式都獲得了良好的復(fù)位效果，但對于壓縮較重伴有神經(jīng)損傷的胸腰椎骨折，需要行減壓或植骨的，單純的經(jīng)皮置釘入路估計難以奏效，可能需要輔助切口，仍建議選擇經(jīng)典的后正中入路切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。

3.2 固定節(jié)段的選擇

胸腰段為胸腰椎移行部，應(yīng)力較大。大部分骨折需要堅強的有效固定。固定節(jié)段的長短仍存爭議，但越來越多的研究表明非重度壓縮及椎體后壁完整的胸腰椎骨折，短節(jié)段固定即可取得滿意療效[9-10]。王晨等[11]研究通過Wiltse入路治療98例無神經(jīng)癥狀的胸腰椎骨折，根據(jù)固定節(jié)段的長短將其分為長節(jié)段固定治療組和短節(jié)段固定治療組，術(shù)后均取得了良好效果，通過對比兩組數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)治療效果在臨床和影像學(xué)評價無明顯差異。這可能是因為微創(chuàng)理念的應(yīng)用保護了肌肉關(guān)節(jié)囊，減少了對脊柱穩(wěn)定性的破壞。本研究均采用短節(jié)段固定，與術(shù)前相比，術(shù)后兩組影像學(xué)顯示傷椎前緣高度百分比及傷椎Cobb角均明顯改善（P＜0.05），取得了滿意的效果，術(shù)后隨訪過程中無螺釘松動及釘棒斷裂。鄧學(xué)海等[12]研究通過后正中入路分別采取長節(jié)段和短節(jié)段固定治療胸腰椎B型骨折同時伴有不同程度的神經(jīng)損傷，術(shù)后神經(jīng)癥狀都有不同的恢復(fù)，對比發(fā)現(xiàn)長節(jié)段固定肌肉損傷大出血多，但短期后凸矯正較好。Pellisé等[13]研究對72例胸腰椎爆裂骨折行6釘短節(jié)段固定，術(shù)后局部及胸腰椎后凸獲得了較好的矯正，通過長達2年的隨訪，影像學(xué)顯示后凸的矯正都有不同程度的丟失，但是并不需要進一步手術(shù)治療，認為中長期矯正丟失受骨折粉碎程度的影響，需要通過載荷分享評分（LSC）進行客觀評價。譚富強等[14]研究對14例Denis D、E型胸腰椎爆裂骨折行Ⅰ期后路長節(jié)段固定。中長期（平均28個月）影像學(xué)資料表明：內(nèi)固定牢靠，前柱均獲得了骨性融合，有效維持椎體高度，預(yù)防術(shù)后矯正的丟失。因此對于壓縮較重伴有神經(jīng)癥狀的胸腰椎骨折，減壓長節(jié)段固定，必要時植骨融合，長期療效更佳。

3.3 注意事項

本研究中患者均取得了較好的效果，針對治療過程中存在的疑惑，通過查閱文獻結(jié)合臨床總結(jié)如下，（1）椎體復(fù)位：術(shù)中發(fā)現(xiàn)經(jīng)皮置釘撐開復(fù)位的幅度較肌間隙入路弱，考慮經(jīng)皮置釘撐開裝置位于皮膚表面，應(yīng)力點離釘尾較遠，削弱了復(fù)位的力量，同時肌肉、皮膚也有一定的阻擋。為了得到較好的復(fù)位，建議患者入院后予以墊枕平臥，在手術(shù)室全麻后手法按壓可以進一步復(fù)位，大部分患者可以獲得滿意復(fù)位。（2）置釘：椎弓根置釘進針點方式多樣，建議進針點相對偏外，一是置釘較安全，另外置入鈦棒會在傷椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的外側(cè)，避免擠壓傷椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)。二是在置入鈦棒時不會因關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)阻擋導(dǎo)致變線，影響穿棒。（3）鈦棒長度：經(jīng)皮置釘后X片顯示鈦棒偏長，部分研究表明鈦棒過長可能加速相鄰節(jié)段的退變，建議術(shù)前測量二維CT的矢狀面?zhèn)迪噜彽纳弦蛔刁w椎弓根上緣到下一椎體椎弓根下緣的距離作為鈦棒長度的參考。（4）預(yù)防血腫：兩組術(shù)后均未放置引流管，B組發(fā)生1例血腫，3周后吸收。為減少切口滲血，術(shù)中在分立離多裂肌和最長肌時建議使用止血鉗進行撐開分離，直視下使用雙極將肌間的動靜脈進行徹底止血，不建議使用手指在肌間隙上下來回滑動，這樣肌間血管容易損傷出血。關(guān)閉切口前，再次仔細檢查肌間隙是否存在明顯滲血或者活動出血，確保無明顯滲血后，雙側(cè)肌間隙各放置一包明膠海綿，關(guān)閉切口，加壓包扎，回病房后平躺2 h再進行翻身。

綜上，經(jīng)皮置釘與Wiltse入路置釘短節(jié)段固定治療胸腰段骨折均能取得滿意的效果，而經(jīng)皮置釘短節(jié)段固定在減少出血量、縮短手術(shù)時間及住院天數(shù)方面效果更優(yōu)。