重癥肺炎機(jī)械通氣患兒發(fā)生VAP的相關(guān)危險(xiǎn)因素分析

朱麗珠 吳琳 李虹

重癥肺炎（severe pneumonia，SP）具有發(fā)病急、并發(fā)癥多、病情進(jìn)展快等特點(diǎn)，是兒童最常見(jiàn)的呼吸系統(tǒng)疾病之一，病情嚴(yán)重時(shí)可累及機(jī)體多個(gè)器官組織，甚至造成患者死亡[1-2]。機(jī)械通氣是治療SP患兒的重要手段，可降低呼吸功耗，緩解缺氧狀態(tài)，改善患兒通氣狀況，但治療期間易出現(xiàn)縱隔氣腫、感染性休克、氣管食管瘺、呼吸機(jī)相關(guān)性感染（ventilator associated pneumonia，VAP）等多種并發(fā)癥[3-4]。一旦VAP出現(xiàn)則易引起撤機(jī)困難，致使患兒住院時(shí)間延長(zhǎng)，甚至加重病情，對(duì)患兒生命造成嚴(yán)重威脅[5]。故早期識(shí)別SP機(jī)械通氣患兒發(fā)生VAP的高危因素，盡早制定相應(yīng)的預(yù)防對(duì)策干預(yù)，對(duì)減少VAP發(fā)生具有積極意義。本研究選擇2019年1月-2022年1月就診于莆田學(xué)院附屬醫(yī)院的SP患兒120例，分析SP機(jī)械通氣患兒VAP發(fā)生的相關(guān)危險(xiǎn)因素，為后期護(hù)理對(duì)策制定提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

用便利抽樣法選擇2019年1月-2022年1月就診于莆田學(xué)院附屬醫(yī)院的SP患兒120例為研究對(duì)象。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①接受機(jī)械通氣；②病歷資料完整；③符合文獻(xiàn)[6]《中國(guó)急診重癥肺炎臨床實(shí)踐專(zhuān)家共識(shí)》內(nèi)SP診斷標(biāo)準(zhǔn)。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①肺不張；②肺水腫；③肺栓塞；④合并嚴(yán)重免疫缺陷疾?。虎莞文I等重要臟器功能異常；⑥急性呼吸窘迫綜合征?；純杭议L(zhǎng)簽署知情同意書(shū)，本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

經(jīng)醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)收集、整理患兒資料，包含年齡、血清白蛋白水平、性別、機(jī)械通氣時(shí)間、頭部位置、使用受體拮抗劑、插管次數(shù)、早期使用抗生素、發(fā)生VAP等。VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)：撤機(jī)拔管48 h內(nèi)或機(jī)械通氣48 h后出現(xiàn)肺炎，經(jīng)影像學(xué)檢查顯示肺部出現(xiàn)滲出灶或新的進(jìn)展，并符合下述≥2項(xiàng)，即可評(píng)定患兒存在VAP，（1）體溫≥38.0 ℃；（2）中性粒細(xì)胞≥80%，或外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)＜4.0×109/L，或 ＞10.0×109/L；（3）支氣管分泌物中有新的病原菌被分離出；（4）氣道膿性分泌物[7]。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

分析SP機(jī)械通氣患兒發(fā)生VAP的相關(guān)危險(xiǎn)因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 21.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行整理分析，計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，多因素使用Logistic回歸分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 SP機(jī)械通氣患兒發(fā)生VAP現(xiàn)狀

SP機(jī)械通氣患兒VAP發(fā)生率為8.33%（10/120）。

2.2 SP機(jī)械通氣患兒發(fā)生VAP的相關(guān)危險(xiǎn)因素

2.2.1 單因素分析 機(jī)械通氣時(shí)間、血清白蛋白水平、早期使用抗生素、插管次數(shù)與SP機(jī)械通氣患兒VAP發(fā)生有關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；年齡、頭部位置、性別、使用受體拮抗劑與SP機(jī)械通氣患兒VAP發(fā)生無(wú)關(guān)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 SP機(jī)械通氣患兒VAP發(fā)生單因素分析[例（%）]

表1（續(xù)）

2.2.2 多因素分析 以發(fā)生VAP為應(yīng)變量，血清白蛋白水平、機(jī)械通氣時(shí)間、早期使用抗生素、插管次數(shù)為自變量進(jìn)行賦值，見(jiàn)表2。血清白蛋白水平＜28 g/L、早期使用抗生素、機(jī)械通氣時(shí)間＞10 d、插管次數(shù)≥2次是SP機(jī)械通氣患兒發(fā)生VAP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表2 SP機(jī)械通氣患兒發(fā)生VAP的影響因素變量賦值情況

表3 SP機(jī)械通氣患兒發(fā)生VAP的多因素分析

3 討論

3.1 SP機(jī)械通氣患兒發(fā)生VAP現(xiàn)狀

本研究中，SP機(jī)械通氣患兒VAP發(fā)生率為8.33%（10/120），提示SP機(jī)械通氣患兒易發(fā)生VAP。原因在于：（1）機(jī)械通氣時(shí)人工氣道的建立屬于侵入性操作，會(huì)對(duì)呼吸道屏障形成破壞，影響氣道黏膜清除功能，拮抗咳嗽保護(hù)性反射，影響分泌物順利排出，大量分泌物滯留于氣管，甚至?xí)l(fā)生下漏而進(jìn)入支氣管肺組織，易發(fā)生VAP[8]；（2）SP患兒機(jī)體處于強(qiáng)烈應(yīng)激狀態(tài)，能量消耗明顯增加，易出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良，免疫力降低，可能會(huì)增加VAP發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；（3）SP患兒年齡小，免疫與呼吸系統(tǒng)發(fā)育尚不成熟，且支氣管管腔狹窄、黏膜薄，攜帶病原菌痰液無(wú)法順利排出，也易引起VAP[9]。VAP可直接影響治療效果，造成撤機(jī)困難，機(jī)械通氣時(shí)間相應(yīng)延長(zhǎng)，增加家庭醫(yī)療費(fèi)用支出，甚至?xí)黾踊颊卟∷缆?，是機(jī)械通氣主要致死因素[10]。

3.2 SP機(jī)械通氣患兒發(fā)生VAP的相關(guān)危險(xiǎn)因素

本研究中，血清白蛋白水平＜28 g/L、早期使用抗生素、機(jī)械通氣時(shí)間＞10 d、插管次數(shù)≥2次是SP機(jī)械通氣患兒VAP發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。分析原因在于：（1）血清白蛋白水平降低表示患兒免疫功能較差、營(yíng)養(yǎng)狀況不佳，抵抗病原菌侵襲能力減弱，故易發(fā)生VAP[11]。（2）插管次數(shù)越多、通氣時(shí)間越長(zhǎng)的患兒口咽部和氣道屏障功能越易受到破壞，增加進(jìn)入下呼吸道病原菌數(shù)量，增強(qiáng)致病菌毒性，進(jìn)而增加VAP發(fā)生概率[12-13]。（3）早期使用抗生素可致使患兒腸道、呼吸道菌群失調(diào)，減弱機(jī)體對(duì)病原微生物侵襲的抵抗能力，且不合理使用抗生素也會(huì)導(dǎo)致患兒出現(xiàn)耐藥菌，破壞機(jī)體正常菌群，影響微生物的生態(tài)平衡，原初微生物群落易被致病菌取代，增加VAP發(fā)生可能性[14-15]。

3.3 護(hù)理對(duì)策

針對(duì)VAP危害性及其危險(xiǎn)因素，臨床可行以下幾點(diǎn)措施干預(yù)：（1）定期實(shí)施聲門(mén)下吸引，清除分泌物，使細(xì)菌定植減少；（2）定期清除患兒口鼻分泌物，預(yù)防細(xì)菌滋生；（3）每日定時(shí)觀(guān)察患兒咳嗽反射、排痰能力、生命體征、意識(shí)狀態(tài)等，指導(dǎo)其實(shí)施自主呼吸功能訓(xùn)練，嚴(yán)格把握撤機(jī)指征，盡可能縮短通氣時(shí)間；（4）抗生素使用前需采集分泌物實(shí)施培養(yǎng)，參考藥敏試驗(yàn)選擇敏感性高的藥物治療，并注意給藥濃度、方式，減少VAP病原菌耐藥發(fā)生；（5）加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，針對(duì)補(bǔ)充微量元素、氨基酸、免疫調(diào)節(jié)劑、脂肪乳等，提倡早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，恢復(fù)腸蠕動(dòng)，維持腸道菌群平衡，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，提高機(jī)體防御致病菌能力。

綜上所述，SP機(jī)械通氣患兒易發(fā)生VAP，血清白蛋白水平＜28 g/L、早期使用抗生素、機(jī)械通氣時(shí)間＞10 d、插管次數(shù)≥2次是SP機(jī)械通氣患兒發(fā)生VAP的高危因素，臨床可針對(duì)上述各項(xiàng)制定針對(duì)性的護(hù)理對(duì)策干預(yù)，可能預(yù)防VAP發(fā)生。