多序列磁共振檢查對不同類型胎盤植入的診斷價(jià)值及影像學(xué)征象分析＊

易建瑋 唐順利 陳志凱 陳曉燕

胎盤植入（PIA）是婦產(chǎn)科常見的一種子宮胎盤病變，主要是由于蛻膜發(fā)育異常、創(chuàng)傷性內(nèi)膜缺陷等因素導(dǎo)致胎盤絨毛侵襲子宮肌層所致，是引發(fā)產(chǎn)后大出血的主要原因[1]。據(jù)報(bào)道，隨著人工流產(chǎn)、剖宮產(chǎn)的數(shù)量增加，PIA的臨床發(fā)生率較以往增加了數(shù)十倍，嚴(yán)重危及患者生命安全[2]。另一方面，PIA患者往往缺乏特異性的臨床癥狀和體征，產(chǎn)前診斷難度大，部分患者在分娩或手術(shù)中才明確診斷，容易錯(cuò)失最佳治療方案。因此，產(chǎn)前采取有效的診斷方式對PIA進(jìn)行篩查、評估具有重要的臨床意義。近年來，多序列磁共振（MRI）檢查技術(shù)對產(chǎn)前PIA的診斷取得了良好的效果，不僅可多參數(shù)、多切面地對比軟組織，而且有助于觀察后壁胎盤及胎盤植入的程度與范圍[3-4]。有研究指出，MRI對疑似胎盤植入的孕婦具有理想的診斷價(jià)值，可鑒別植入型、粘連型等不同類型的PIA[5]?；诖?，本研究分析2019年10月-2021年12月柳州市潭中人民醫(yī)院收治的97例疑似PIA患者的臨床特征和MRI資料，旨在探討多序列MRI檢查對不同類型PIA的診斷價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019年10月-2021年12月柳州市潭中人民醫(yī)院收治的97例疑似PIA患者的臨床資料。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料、影像學(xué)檢查資料齊全；②經(jīng)臨床診斷、超聲檢查顯示可能存在胎盤植入；③無MRI檢查禁忌證。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①因依從性差、明顯胎動(dòng)干擾等原因?qū)е翸RI圖像出現(xiàn)偽重影；②經(jīng)病理檢查無法明確胎盤植入類型；③合并其他盆腔疾病。97例疑似PIA患者，年齡24～39歲，平均（31.05±4.78）歲；孕周29～39周，平均（33.75±2.61）周；孕次1～4次，平均（2.16±0.74）次；剖宮產(chǎn)史35例（36.1%），自然流產(chǎn)史19例（19.6%），人工流產(chǎn)史10例（10.3%）；經(jīng)病理檢查診斷顯示粘連型PIA 31例（32.0%），植入型 PIA 36例（37.1%），穿透型 PIA 17例（17.5%），非PIA 13例（13.4%）。本研究符合《赫爾辛基宣言》，其已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且所有患者行MRI檢查前均已自愿簽署知情同意書。

1.2 方法

所有孕婦均進(jìn)行多序列MRI檢查，儀器為聯(lián)影公司的uMR560 1.5T磁共振儀，8通道體部線圈。囑孕婦保持平靜呼吸，確保膀胱適度充盈，取仰臥體位，頭先進(jìn)。T1WI選用梯度回波序列（TR：400 ms，TE：2 ms），T2WI選用快速自旋回波序列（TR：1 500 ms，TE：100 ms），層厚 5 mm，層間距1.0 mm。掃描范圍從恥骨聯(lián)合下至宮底部約2 cm處，進(jìn)行矢狀面、冠狀面及橫斷面掃描，觀察胎盤內(nèi)信號、胎盤基底面、子宮肌層厚度及膀胱壁等影像信息。為確保影像診斷結(jié)果的客觀性，由兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的影像科醫(yī)師分別獨(dú)立閱片，診斷結(jié)果一致則將結(jié)果納入數(shù)據(jù)庫，診斷結(jié)果相左則加入第3名高年資影像科醫(yī)師進(jìn)行討論得出診斷結(jié)果。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 MRI診斷標(biāo)準(zhǔn) MRI圖像顯示胎盤與子宮交界面顯示模糊，子宮結(jié)合帶不規(guī)則，但肌層完整，判定為粘連型PIA；MRI圖像顯示胎盤組織與肌層融合，交界面模糊，胎盤附著部位子宮肌層中斷，但漿膜層完整，判定為植入型PIA；MRI圖像顯示胎盤絨毛穿透子宮漿膜層，子宮肌層斷裂，判定為穿透型PIA[6]。

1.3.2 病理及手術(shù)診斷標(biāo)準(zhǔn) 病理診斷：子宮標(biāo)本檢查可見胎盤絨毛侵襲子宮肌層表面為粘連型PIA，嵌入子宮肌層為植入型PIA，穿透漿膜層為穿透型PIA[7]。手術(shù)診斷：術(shù)中可見胎盤粘連在子宮內(nèi)膜，剝離時(shí)發(fā)生難以自主控制的出血，判定為粘連型PIA；術(shù)后需行鉗刮術(shù)清除植入子宮肌層的胎盤，判定為植入型PIA；術(shù)中肉眼可見胎盤組織侵入子宮壁全層，判定為穿透型PIA[8]。

1.4 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）以病理及手術(shù)診斷結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，評估多序列MRI診斷粘連型PIA、植入型PIA、穿透型PIA的診斷效能，包括敏感度、特異度、準(zhǔn)確度。敏感度=真陽性/（真陽性+假陰性）×100%，特異度=真陰性/（真陰性+假陽性）×100%，準(zhǔn)確度=（真陽性+真陰性）/（真陽性+真陰性+假陽性+假陰性）×100%。（2）評估多序列MRI診斷粘連型PIA、植入型PIA、穿透型PIA與病理及手術(shù)診斷的一致性。（3）比較不同類型PIA的T2WI低信號帶面積，并分析PIA類型與T2WI低信號帶面積的相關(guān)性。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 21.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；一致性分析采用Kappa檢驗(yàn)，Kappa值≥0.75為一致性高，0.4≤Kappa值＜0.75為一致性一般，Kappa值＜0.4為一致性差；相關(guān)性分析采用Spearman檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 多序列MRI對不同類型PIA的診斷效能比較

以病理及手術(shù)診斷結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，多序列MRI診斷粘連型PIA的敏感度為87.1%（27/31）、特異度為92.4%（61/66）、準(zhǔn)確度為90.7%（88/97）；診斷植入型PIA的敏感度為77.8%（28/36）、特異度為90.2%（55/61）、準(zhǔn)確度為85.6%（83/97）；診斷穿透型PIA的敏感度為94.1%（16/17）、特異度為 97.5%（78/80）、準(zhǔn)確度為 96.9%（94/97），見表1、表2、表3。多序列MRI診斷不同類型PIA的敏感度、特異度比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但診斷不同PIA類型的準(zhǔn)確度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表1 多序列MRI診斷粘連型PIA的結(jié)果（例）

表2 多序列MRI診斷植入型PIA的結(jié)果（例）

表3 多序列MRI診斷穿透型PIA的結(jié)果（例）

表4 多序列MRI對不同類型PIA的診斷效能比較（%）

2.2 多序列MRI診斷不同類型PIA與病理及手術(shù)診斷的一致性分析

Kappa檢驗(yàn)顯示，多序列MRI診斷粘連型、穿透型PIA與病理及手術(shù)診斷結(jié)果的一致性高（Kappa=0.788、0.895，P＜0.05），診斷植入型 PIA與病理及手術(shù)診斷結(jié)果的一致性一般（Kappa=0.687，P＜0.05），見表5。

表5 多序列MRI診斷不同類型PIA與病理及手術(shù)診斷的一致性分析

2.3 不同類型PIA的T2WI低信號帶面積比較

非PIA、粘連型PIA、植入型PIA、穿透型PIA的T2WI低信號帶面積分別為（93.51±9.46）、（134.71±11.85）、（183.22±23.72）、（291.26±46.31）mm2。不同類型PIA的T2WI低信號帶面積比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=11.325，P＜0.05），見圖 1。Spearman檢驗(yàn)分析顯示，PIA類型與T2WI低信號帶面積呈正相關(guān)性（r=0.699，P＜0.05）。

2.4 影像學(xué)征象分析

患者，女，31歲，G4P1，38+5周。MRI提示粘連型PIA，胎盤前壁局限性稍膨隆，胎盤信號尚均勻，胎盤前壁和宮壁肌層交界面局部模糊。后經(jīng)手術(shù)證實(shí)，子宮前壁胎盤剝離面粗糙，表面凹凸不平，診斷為胎盤淺層植入（胎盤粘連），見圖a。

患者，女，34歲，32+4周。產(chǎn)前多序列MRI提示植入型PIA，矢狀位可見胎盤完全覆蓋宮頸內(nèi)口，胎盤后下壁和宮壁肌層交界面模糊，局部可見增粗血管及T2WI低信號帶，后經(jīng)手術(shù)證實(shí)，完全性前置胎盤，胎盤組織植入肌層，見圖b。

患者，女，33歲，G4P2，34+4周。產(chǎn)前多序列MRI提示穿透型PIA，子宮前壁肌層明顯變薄，胎盤和宮壁肌層交界面廣泛模糊，局部達(dá)漿膜層，并累及宮頸內(nèi)口、膀胱。后經(jīng)手術(shù)證實(shí)，子宮下段前后壁均勻胎盤組織植入肌層，局部突破漿膜層，并植入至宮頸內(nèi)口，見圖c。

3 討論

對PIA患者的治療需要評估胎盤植入范圍、深度、部位等信息，同時(shí)需要根據(jù)患者孕史、年齡及自身意愿選擇具體的治療手段和圍手術(shù)期處置手段[9]。通常而言，孕婦胎盤植入深度越淺，保守治療的成功率也就越高。目前，胎盤植入的產(chǎn)前診斷尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，早期篩查主要依賴于彩色多普勒超聲檢查。但在實(shí)際臨床中，胎盤組織附著于子宮后壁會(huì)導(dǎo)致超聲檢出率明顯降低，難以有效評估胎盤植入部位、深度，而且診斷結(jié)果容易受操作技師主觀意識的影響[10-11]。相比超聲檢查，MRI近年來在胎盤植入中的診斷應(yīng)用受到了絕大多數(shù)醫(yī)師的認(rèn)可，尤其是矢狀位T2WI序列，具有較高的軟組織分辨率，可以明確顯示胎盤組織、子宮肌層、底蛻膜等組織的關(guān)系和結(jié)構(gòu)[12-13]。曾斯慧等[14]研究指出，MRI征象可通過顯示胎盤植入范圍來指導(dǎo)臨床治療，對于植入面≤50%的胎盤植入建議保守治療，部分植入面＞50%的胎盤植入需要行子宮切除，絕大部分漿膜外侵犯的胎盤植入建議行子宮切除。由此可見，對PIA患者進(jìn)行產(chǎn)前診斷分型具有重要的臨床意義。

在國內(nèi)的一項(xiàng)研究中，錢麗霞等[15]回顧性分析了99例疑似PIA患者的影像資料，指出MRI診斷粘連型PIA、植入型PIA、穿透型PIA的特異度分別為94%、97.9%、100%（P＞0.05），而對三者的診斷準(zhǔn)確率為90.6%、73.6%、100%（P＜0.05），與本研究結(jié)果相近。本研究結(jié)果顯示，多序列MRI診斷不同類型PIA的敏感度、特異度比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），診斷不同PIA類型的準(zhǔn)確度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。提示相比較淺層PIA，MRI對穿透型PIA的診斷準(zhǔn)確率更高。分析其原因可能在于：（1）對于孕晚期或瘢痕子宮的孕婦，由于子宮壁相對較薄，結(jié)合帶與子宮肌層在影像圖上難以區(qū)分，增加了胎盤植入深度的判斷難度[16-17]；（2）部分有剖宮產(chǎn)史的孕婦子宮肌層因瘢痕愈合導(dǎo)致局部萎縮、纖維化，導(dǎo)致假陽性的發(fā)生。另外，Kappa檢驗(yàn)分析顯示，多序列MRI診斷粘連型、穿透型PIA與病理及手術(shù)診斷結(jié)果的一致性高，診斷植入型PIA與病理及手術(shù)診斷結(jié)果的一致性一般（P＜0.05）。提示多序列MRI對不同類型PIA具有較高的診斷效能，可作為產(chǎn)前診斷的有效手段，為臨床提供客觀信息。

胎盤組織與子宮肌層在正常情況下存在豐富的血供，當(dāng)出現(xiàn)胎盤植入后，會(huì)導(dǎo)致胎盤內(nèi)血管異常、紊亂，在T2WI序列上表現(xiàn)為低信號[18-19]。彭東等[20]研究指出，T2WI低信號帶在胎盤植入中變化最為顯著，胎盤植入的嚴(yán)重程度與T2WI低信號帶面積呈現(xiàn)正相關(guān)性，可將胎盤植入嚴(yán)重程度在MRI征象中進(jìn)行量化，這在本研究中也得以體現(xiàn)。本研究結(jié)果顯示，不同類型PIA的T2WI低信號帶面積比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且PIA類型與T2WI低信號帶面積呈正相關(guān)性（r=0.699，P＜0.05），提示胎盤植入入侵越深，T2WI低信號面積越大，該指標(biāo)也可作為MRI對PIA分型診斷的重要依據(jù)之一。

綜上所述，多序列MRI對不同類型PIA具有顯著的診斷價(jià)值，可以提供子宮肌層與胎盤組織關(guān)系的影像學(xué)信息，指導(dǎo)臨床采取針對性治療，使更多患者從中獲益。