全胸腔鏡肺葉切除術(shù)治療非小細(xì)胞肺癌的效果及對肺功能的影響

張俊輝 蘭峻斌 戴藝強(qiáng) 蘭錦文

肺癌是全球發(fā)病率和死亡率最高的惡性腫瘤，在我國，居男性惡性腫瘤發(fā)病率和死亡率的首位。其中，非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）占肺癌的80%～85%，手術(shù)切除是NSCLC最主要且首選的治療手段[1]。傳統(tǒng)開胸手術(shù)易于摘除病變組織進(jìn)行系統(tǒng)淋巴清掃，但其亦存在創(chuàng)傷大、出血量多、恢復(fù)周期長等缺點(diǎn)[2]。隨著電子胸腔鏡及微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，全胸腔鏡肺葉切除術(shù)因其具備手術(shù)創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、痛苦小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)成為更多醫(yī)生和患者的選擇[3]。但全胸腔鏡肺葉切除術(shù)手術(shù)難度較大，且開展時(shí)間較短，其臨床療效亦受到爭議[4]?；诖?，本研究討論全胸腔鏡肺葉切除術(shù)和傳統(tǒng)開胸手術(shù)治療NSCLC的效果及對肺功能的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年1年-2021年12月廈門市海滄醫(yī)院胸外科收治并行肺葉切除術(shù)的80例NSCLC患者的臨床資料，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合NSCLC診斷標(biāo)準(zhǔn)并施行肺葉切除術(shù)；（2）腫瘤最大直徑≤4 cm；（3）未發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；（4）既往無胸腔手術(shù)，術(shù)中胸腔無粘連；（5）病程≤6個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）其他轉(zhuǎn)移的肺癌；（2）術(shù)前有放、化療史；（3）嚴(yán)重的心、肝、腎等重大疾病。根據(jù)手術(shù)方式的不同將患者分為對照組和觀察組，每組40例。對照組男29例，女11例；年齡33～72歲，平均（61.41±10.45）歲；病理類型：鱗癌23例，腺癌12例，其他5例；TNM分期：Ⅰ期24例，Ⅱ期16例；病灶部位：右上肺葉10例，右中肺葉6例，右下肺葉9例，左上肺葉9例，左下肺葉6例；吸煙史：有26例，無14例。觀察組男23例，女17例；年齡35～73歲，平均（62.32±11.12）歲；病理類型：鱗癌19例，腺癌13例，其他8例；TNM分期：Ⅰ期26例，Ⅱ期14例；病灶部位：右上肺葉8例，右中肺葉7例，右下肺葉10例，左上肺葉8例，左下肺葉7例；吸煙史：有25例，無15例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批，患者均對手術(shù)方案知情同意。

1.2 方法

對照組：全麻下行傳統(tǒng)開胸肺葉切除術(shù)。術(shù)中取常規(guī)健側(cè)臥位，單肺通氣，在第5、6肋間做一長15～20 cm的切口，逐層分離患者胸壁組織，用肋骨牽拉器撐開肋骨，切除病變肺葉并清掃周圍淋巴結(jié)及脂肪組織。

觀察組：全麻下行全胸腔鏡肺葉切除術(shù)。術(shù)中患者取健側(cè)臥位，全麻后雙腔氣管插管，行健側(cè)通氣。手術(shù)全部采取2孔法進(jìn)行操作。在患側(cè)腋中線第7、8肋間做一長1～1.5 cm切口，將胸腔鏡置入其中作觀察孔，于腋前線第3、4肋間取2.5～3 cm切口為操作孔，將器械置入其中，根據(jù)手術(shù)流程先阻斷肺部血管（先靜脈后動(dòng)脈），然后用縫合器處理支氣管殘端，再行肺葉切除操作。切除后將標(biāo)本常規(guī)送檢，并清掃周圍淋巴及脂肪組織。術(shù)后放置引流管并縫合傷口。

1.3 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)。包括手術(shù)時(shí)長、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、淋巴清掃個(gè)數(shù)、淋巴清掃站數(shù)及術(shù)后住院時(shí)長。（2）術(shù)后并發(fā)癥情況。包括肺部感染、肺不張、皮下氣腫、心律失常及胸腔積液。（3）術(shù)后疼痛情況。分別于術(shù)后1、3 d使用數(shù)字疼痛評分法（NRS）進(jìn)行疼痛強(qiáng)度評分。此方法是在10分制的標(biāo)尺上進(jìn)行疼痛自我評級，共0～10分，0分為沒有疼痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛[5]。（4）肺功能指標(biāo)。分別于術(shù)前及出院時(shí)檢測患者最大自主通氣量（MVV）及第1秒用力呼氣容積（FEV1）指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)分析使用SPSS 24.0進(jìn)行，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較

觀察組術(shù)中出血量、術(shù)后引流量均少于對照組，術(shù)后住院時(shí)長短于對照組（P＜0.05）；兩組手術(shù)時(shí)長、淋巴清掃個(gè)數(shù)及站數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

組別 手術(shù)時(shí)長（h） 術(shù)中出血量（ml） 術(shù)后引流量（ml） 淋巴清掃個(gè)數(shù)（個(gè)） 淋巴清掃站數(shù)（站）術(shù)后住院時(shí)長（d）對照組（n=40） 2.45±0.62 235.58±20.41 1 965.21±345.12 16.23±3.14 4.61±0.95 7.63±1.42觀察組（n=40） 2.34±0.59 185.54±15.23 1 236.96±210.83 15.94±2.86 4.72±1.02 5.65±1.15 t值 0.813 12.428 11.389 0.432 0.499 6.853 P值 0.419 0.000 0.000 0.667 0.619 0.000

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況比較

觀察組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況比較[例（%）]

2.3 兩組術(shù)后疼痛情況比較

術(shù)后3 d兩組的NRS評分均較術(shù)后1 d降低（P＜0.05）；術(shù)后1、3 d觀察組的NRS評分均低于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組NRS評分比較[分，（±s）]

表3 兩組NRS評分比較[分，（±s）]

組別 術(shù)后1 d 術(shù)后3 d t值 P值對照組（n=40） 6.42±1.12 4.28±0.78 9.917 0.000觀察組（n=40） 4.45±0.67 2.56±0.43 15.015 0.000 t值 9.547 12.213 P值 0.000 0.000

2.4 兩組肺功能指標(biāo)比較

術(shù)前兩組MVV及FEV1比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；出院時(shí)，兩組MVV及FEV1較術(shù)前均下降，但觀察組高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組肺功能指標(biāo)比較[L，（±s）]

表4 兩組肺功能指標(biāo)比較[L，（±s）]

*與本組術(shù)前相比，P＜0.05。

組別 MVV FEV1術(shù)前 出院時(shí) 術(shù)前 出院時(shí)對照組（n=40） 68.56±1.52 62.47±1.53*1.89±0.47 1.42±0.21*觀察組（n=40） 67.96±1.49 64.68±1.85*1.94±0.51 1.72±0.32*t值 1.783 5.822 0.456 4.957 P值 0.079 0.000 0.650 0.000

3 討論

NSCLC是我國肺癌的主要類型，在肺癌早期實(shí)施手術(shù)治療有較好的療效及較高的5年存活率[6]。肺葉切除術(shù)+周圍淋巴清掃是早期NSCLC最主要的治療手段[7]。傳統(tǒng)開胸手術(shù)一般要切開15 cm，甚至25 cm的手術(shù)切口，需切斷患者胸壁肌肉層和強(qiáng)行撐開肋骨，對患者的損傷較大，對患者預(yù)后及遠(yuǎn)期生活質(zhì)量均產(chǎn)生不良影響[8]。因此，在不影響手術(shù)效果的情況下，選擇更微創(chuàng)的手術(shù)方式最大限度地減少對患者的創(chuàng)傷及保護(hù)患者的肺部功能是臨床治療的重點(diǎn)。隨著胸腔鏡器械及技術(shù)的發(fā)展，全胸腔鏡肺葉切除術(shù)應(yīng)運(yùn)而生，其僅需在患者胸壁切1～3個(gè)2 cm左右的切口即可完成手術(shù)。

本研究顯示，觀察組術(shù)中出血量、術(shù)后引流量均少于對照組，術(shù)后住院時(shí)長短于對照組（P＜0.05），且淋巴清掃數(shù)量及站數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。由此說明，全胸腔鏡手術(shù)能在不影響手術(shù)治療效果及不增加手術(shù)時(shí)長的情況下能減少術(shù)中出血量及胸腔引流量，進(jìn)而縮短住院時(shí)長。這是因?yàn)椋厍荤R手術(shù)不需要開胸，手術(shù)切口較小，對患者胸壁的損傷較小，因此術(shù)中出血量及引流量均較少?；颊叱鲅可?，在一定程度上減少了患者的恢復(fù)時(shí)間，且胸腔鏡手術(shù)本身對患者損傷小，因此患者術(shù)后恢復(fù)快，縮短了住院時(shí)間[9]。NSCLC較易出現(xiàn)縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，從而導(dǎo)致腫瘤的轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)。因此，術(shù)中行縱隔淋巴結(jié)清掃顯得尤為重要。通過全胸腔鏡方式，可通過胸腔鏡清晰呈現(xiàn)患者胸腔，并可進(jìn)行多角度掃查。同時(shí)，胸腔鏡的放大效應(yīng)能更清晰呈現(xiàn)縱隔淋巴結(jié)及周圍脂肪組織，使術(shù)者能準(zhǔn)確、直觀清掃縱隔淋巴結(jié)。因此，本研究中，兩組淋巴清掃數(shù)量及站數(shù)無顯著差異，胸腔鏡亦有無開胸手術(shù)相似的淋巴清掃能力。

本研究也顯示，觀察組術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P＜0.05）。由此說明，與傳統(tǒng)開胸手術(shù)相比，胸腔鏡手術(shù)能有效減少并發(fā)癥的發(fā)生，有較高的安全性。分析原因可能是，開胸手術(shù)強(qiáng)行分離會損傷更多的肺組織，術(shù)后易出現(xiàn)肺不張、皮下氣腫；因其切口長、切口深、暴露面積大，因此術(shù)后感染也更易出現(xiàn)[10]。而胸腔鏡手術(shù)保留了較好的肺部組織和胸廓組織，進(jìn)一步減少了心律失常等應(yīng)激創(chuàng)傷[11]。

胸腔鏡手術(shù)微創(chuàng)對患者切口小、患者失血少，因此患者疼痛程度更低；且術(shù)后恢復(fù)快，隨著身體功能恢復(fù)，其手術(shù)切口易恢復(fù)，疼痛感進(jìn)一步降低。因此，本研究中，觀察組術(shù)后1、3 d的疼痛評分均低于對照組（P＜0.05）。本研究還顯示，出院時(shí)，兩組MVV及FEV1水平較術(shù)前均下降，但觀察組高于對照組。由此表明，兩組術(shù)后均出現(xiàn)不同程度肺功能損傷，但觀察組出院時(shí)肺部功能恢復(fù)更快。有研究表明，NSCLC患者術(shù)后因切除肺葉患者肺功能低于術(shù)前肺功能[12]。隨著患者恢復(fù)及肺部功能鍛煉，殘余肺組織會代償性膨脹致患者肺功能進(jìn)一步恢復(fù)。觀察組較對照組肺功能恢復(fù)更好，分析原因可能是，首先，胸腔鏡手術(shù)對患者損傷小、患者疼痛感低，因此，其可早期下床活動(dòng)及進(jìn)行有效咳嗽以鍛煉肺功能；其次，胸腔鏡降低了對患者肺組織及胸廓組織的創(chuàng)傷，相對來講，保留了更好的心肺功能，促進(jìn)了肺功能的快速恢復(fù)。

綜上所述，與傳統(tǒng)開胸手術(shù)相比，全胸腔鏡肺葉切除術(shù)對NSCLC具有較好的應(yīng)用價(jià)值，其能在不影響手術(shù)效果的情況下減少術(shù)中出血量、減少患者的痛苦，更好地促進(jìn)肺功能快速恢復(fù)。