人工周期和自然周期內(nèi)膜準(zhǔn)備在凍融胚胎移植患者中的應(yīng)用效果

程婷婷

凍融胚胎移植（FET）常用于刺激周期但未獲妊娠時(shí)，將多余胚胎冷凍儲(chǔ)存，以便在人工周期或自然周期移植，提高累計(jì)妊娠率[1]。隨著近年來(lái)玻璃化冷凍技術(shù)的不斷發(fā)展，F(xiàn)ET技術(shù)逐漸應(yīng)用于臨床中，通過(guò)一次取卵能達(dá)到多次移植，與新鮮胚胎移植周期的患者相比，接受FET周期時(shí)患者的高雌激素狀態(tài)能夠明顯改善，其胚胎內(nèi)膜容受性也有明顯好轉(zhuǎn)，這有利于增加妊娠成功率，獲得更高的活產(chǎn)率，就圍生期而言，更接近自然妊娠，前置胎盤、胎盤早剝的概率及子代出現(xiàn)低出生體重兒的風(fēng)險(xiǎn)明顯低于新鮮周期，就遠(yuǎn)期療效而言，通過(guò)FET技術(shù)出生的子代更接近自然妊娠子代的生長(zhǎng)趨勢(shì)，較新鮮周期而言不易出現(xiàn)追趕性生長(zhǎng)，同時(shí)減少卵巢過(guò)度刺激綜合征發(fā)生[2]。FET技術(shù)是治療不孕癥的重要輔助生殖技術(shù)，多項(xiàng)臨床研究證據(jù)表明FET技術(shù)可輔助臨床治療、優(yōu)化輔助生殖技術(shù)，保障母嬰安全，目前通過(guò)FET技術(shù)出生的子代數(shù)量也呈現(xiàn)不斷增加趨勢(shì)。有研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)ET技術(shù)的成功率受胚胎因素及子宮內(nèi)膜容受性等兩種主要因素的影響，胚胎因素包括移植胚胎數(shù)量、質(zhì)量、位置及移植時(shí)間等因素，子宮內(nèi)膜容受性包括子宮內(nèi)膜厚度、容積、血流情況、子宮內(nèi)膜準(zhǔn)備方案等因素，其中子宮內(nèi)膜準(zhǔn)備方案是影響FET技術(shù)成功的重要因素[3]。人工周期與自然周期是臨床上常用的子宮內(nèi)膜準(zhǔn)備方案，但二者之間的應(yīng)用效果研究報(bào)道較少，目前關(guān)于FET內(nèi)膜準(zhǔn)備方案的選擇尚存在爭(zhēng)議。因此，本研究比較凍融胚胎移植時(shí)采用人工周期與自然周期準(zhǔn)備內(nèi)膜對(duì)妊娠結(jié)局等的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2018年6月-2020年12月在徐州市婦幼保健院生殖中心行FET的76例患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合文獻(xiàn)[4]《婦產(chǎn)科學(xué)》中不孕癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)；處于生育期；具有生育意愿；丈夫生殖功能正常；臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴生殖器官器質(zhì)性病變（子宮嚴(yán)重畸形、宮腔粘連、輸卵管積水）；伴嚴(yán)重肝腎疾病；伴嚴(yán)重心腦血管疾??；伴精神系統(tǒng)疾病或認(rèn)知障礙；伴惡性腫瘤；伴血液系統(tǒng)疾病。根據(jù)不同內(nèi)膜準(zhǔn)備方案將其分為A組（n=38）與B組（n=38）。A組：年齡21～39歲，平均（33.62±2.17）歲；不孕病程1～6年，平均（3.71±1.30）年。B組：年齡21～40歲，平均（33.55±2.09）歲；不孕病程1～7年，平均（3.68±1.28）年。兩組年齡、病程一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。本研究符合《赫爾辛基宣言》原則，患者簽署知情同意書(shū)。本研究經(jīng)徐州市婦幼保健院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

胚胎凍融與選擇按照常規(guī)玻璃化胚胎冷凍法對(duì)胚胎進(jìn)行冷凍及保存，此次冷凍胚胎均為體外培養(yǎng)第3天或第5天的胚胎，即D3（參照Thorir評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估[4]）或D5（參照Gardner囊胚等級(jí)評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)估[5]）。

子宮內(nèi)膜準(zhǔn)備方案：A組給予人工周期內(nèi)膜準(zhǔn)備。于患者月經(jīng)周期第2～3天進(jìn)行B超檢查，檢測(cè)患者的卵泡大小及內(nèi)膜厚度，若無(wú)直徑≥10 mm的卵泡，內(nèi)膜厚度＜7 mm，患者需口服雌二醇片，2 mg/次，3次 /d，連續(xù)用藥 10～14 d后復(fù)查 B 超測(cè)量子宮內(nèi)膜厚度，并檢測(cè)其血清E2水平，若患者的子宮內(nèi)膜厚度 ＜8 mm，或者血清 E2水平 ＜200 pg/ml，則維持原劑量用藥2 d，2 d后再次復(fù)查B超測(cè)量子宮內(nèi)膜厚度，直至患者的子宮內(nèi)膜厚度≥8 mm，或者血清E2水平≥200 pg/ml，則確定移植時(shí)期，在移植前 3～5 d 予以黃體酮肌肉注射 60 mg/d，移植D3胚胎者連用3 d，移植D5囊胚者連用5 d，后行解凍胚胎移植，并改為雌二醇地屈孕酮片口服，2/10 mg/次，3 次 /d，直到移植后 11～14 d，同時(shí)移植日開(kāi)始均間隔2 d肌肉注射1次人絨毛膜促性腺激素（hCG），劑量為2 000 U/次，連續(xù)肌肉注射3次，移植后11～14 d行血清hCG檢查確定是否妊娠再調(diào)整用藥劑量直至孕10周停藥。B組給予自然周期內(nèi)膜準(zhǔn)備。于患者月經(jīng)周期第9～11天行初次超聲檢查，根據(jù)卵泡大小及血清LH、E2水平?jīng)Q定復(fù)診時(shí)間，監(jiān)測(cè)卵泡及內(nèi)膜發(fā)育情況，若卵泡直徑≥18 mm，血清 E2水平 ＞200 pg/ml，子宮內(nèi)膜厚度≥8 mm，血清 LH 水平 ＜20 U/L，則于當(dāng)日 20：00予以hCG 10 000 U進(jìn)行肌肉注射以誘導(dǎo)排卵，于注射hCG后第3天予口服地屈孕酮20 mg/次，2次/d，服用2 d后即于注射hCG后第5天移植復(fù)蘇的D3胚胎，或第7天移植復(fù)蘇D5囊胚；若血清LH水平≥20 U/L，則于當(dāng)日 15 ：00 予以 hCG 10 000 U 進(jìn)行肌肉注射以誘導(dǎo)排卵，于注射hCG后第2天予口服地屈孕酮20 mg/次，2次/d，服用2 d后即于注射hCG后第4天移植復(fù)蘇的D3胚胎，或第6天移植復(fù)蘇D5囊胚；移植后均間隔2 d肌肉注射1次hCG，劑量為2 000 U/次，連續(xù)肌肉注射3次，同時(shí)予以地屈孕酮片口服，20 mg/次，2次/d，直到移植后11～14 d行血清hCG檢查確定是否妊娠再調(diào)整用藥劑量直至孕10周停藥。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）移植日情況：記錄兩組移植日情況，包括移植日子宮內(nèi)膜厚度、移植日血清P水平、移植日血清E2水平、移植胚胎數(shù)。（2）胚胎復(fù)蘇情況：記錄兩組胚胎復(fù)蘇情況，包括胚胎復(fù)蘇成功率（解凍后胚胎存活的卵裂球細(xì)胞數(shù)超過(guò)50%的總細(xì)胞數(shù)則認(rèn)為胚胎復(fù)蘇成功）、完整胚胎復(fù)蘇率（解凍后胚胎的卵裂球全部存活則稱為完整胚胎復(fù)蘇）、優(yōu)胚率（卵裂球大小均勻、外形規(guī)整，折光正常，透明帶完整，沒(méi)有或碎片量少于10%）。（3）妊娠結(jié)局：記錄兩組妊娠結(jié)局，包括生化妊娠率（于D3胚胎移植后第11天、D5胚胎移植后第9天，檢測(cè)血清hCG 水平 ＞10 U/L）、臨床妊娠率（移植后 14 d，經(jīng)檢測(cè)血清hCG水平＞25 U/L，移植后28 d進(jìn)行B超檢查顯示妊娠囊或流產(chǎn)物中可見(jiàn)絨毛則為臨床妊娠）、多胎率、自然流產(chǎn)率及分娩率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，正態(tài)分布且方差齊性的計(jì)量資料以（±s）表示，兩組比較行LSD-t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組移植日情況比較

B組移植日子宮內(nèi)膜厚度顯著大于A組，移植日血清E2水平顯著高于A組（P＜0.05），兩組移植日血清P水平及移植胚胎數(shù)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組移植日情況比較（±s）

表1 兩組移植日情況比較（±s）

組別 子宮內(nèi)膜厚度（mm） 血清P（ng/ml） 血清E2（pg/ml） 移植胚胎數(shù)（個(gè)）A 組（n=38） 9.78±1.03 27.16±8.28 219.28±67.38 1.61±0.56 B組（n=38） 10.33±1.27 26.55±7.76 423.25±106.64 1.63±0.52 t值 2.073 0.331 9.967 0.161 P值 0.042 0.741 0.000 0.872

2.2 兩組胚胎復(fù)蘇情況比較

兩組胚胎復(fù)蘇成功率、完整胚胎復(fù)蘇率、優(yōu)胚率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組胚胎復(fù)蘇情況比較（%）

2.3 兩組妊娠結(jié)局比較

兩組生化妊娠率、臨床妊娠率、多胎率、自然流產(chǎn)率及分娩率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組妊娠結(jié)局比較（%）

3 討論

隨著FET技術(shù)的不斷發(fā)展，其已經(jīng)成為輔助生殖技術(shù)中的重要組成部分，不僅能夠減輕不孕癥患者多次取卵過(guò)程中的痛苦，減少取卵費(fèi)用，還能夠減少卵巢過(guò)度刺激綜合征發(fā)生，有利于降低多胎率，提高一次取卵術(shù)后的累計(jì)妊娠率[6]。目前，人工周期及自然周期是FET中常用的內(nèi)膜準(zhǔn)備方式，其中人工周期方式以雌激素和孕激素的激素替代周期方式為主，自然周期是針對(duì)月經(jīng)周期規(guī)律的患者檢測(cè)子宮內(nèi)膜情況，等待時(shí)機(jī)移植胚胎[7]。有學(xué)者認(rèn)為，自然周期簡(jiǎn)單、方便，不需要使用GnRH-a、Gn等藥物，治療費(fèi)用較少，減少藥物使用給患者帶來(lái)的痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，且更符合生理狀態(tài)及胚胎著床的生理要求，患者子宮內(nèi)膜容受性好，可獲得理想的妊娠率，多胎發(fā)生率較低，但存在不足之處，比如周期取消率較高[7-8]。也有部分學(xué)者認(rèn)為，人工周期能夠通過(guò)模擬生理狀態(tài)變化讓雌激素水平呈上升趨勢(shì)，與內(nèi)膜厚度的增加同步變化，將子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)化為接受狀態(tài)，同步胚胎發(fā)育，能夠獲得與自然周期相似的妊娠結(jié)局[9-10]。目前，兩種子宮內(nèi)膜準(zhǔn)備方案在FET技術(shù)中的應(yīng)用效果尚存在爭(zhēng)議，關(guān)于選擇哪種作為方案尚無(wú)統(tǒng)一定論，所以通過(guò)比較兩種方案對(duì)FET患者的影響，能夠?yàn)榕R床工作提供參考依據(jù)。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，B組移植日子宮內(nèi)膜厚度顯著大于A組，移植日血清E2水平顯著高于A組（P＜0.05），兩組移植日血清P水平及移植胚胎數(shù)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組胚胎復(fù)蘇成功率、完整胚胎復(fù)蘇率、優(yōu)胚率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組生化妊娠率、臨床妊娠率、多胎率、自然流產(chǎn)率及分娩率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)ET技術(shù)治療時(shí)采用人工周期與自然周期準(zhǔn)備內(nèi)膜，獲得的妊娠結(jié)局無(wú)明顯差異，但從既往研究結(jié)果可以看出，自然周期更接近人體的生理狀態(tài)，對(duì)不孕癥患者造成的身體損傷更小[11-12]。本研究也存在不足之處，首先筆者的研究是單中心、小樣本研究，樣本量較少，且樣本多來(lái)自江蘇徐州地區(qū)，樣本量的代表性不佳，研究結(jié)果可能會(huì)存在偏差，在下一步研究中筆者將擴(kuò)大樣本量，開(kāi)展多中心、大樣本的隨機(jī)對(duì)照研究，并觀察兩種內(nèi)膜準(zhǔn)備方案對(duì)FET結(jié)局的影響，以期進(jìn)一步證實(shí)本研究結(jié)果的有效性。

綜上所述，F(xiàn)ET時(shí)采用人工周期與自然周期準(zhǔn)備內(nèi)膜的妊娠結(jié)局無(wú)明顯差異，臨床醫(yī)生可根據(jù)患者的實(shí)際情況并綜合多方面因素選擇適宜的內(nèi)膜準(zhǔn)備方案，以增加患者的子宮內(nèi)膜容受性，對(duì)于存在排卵障礙或月經(jīng)周期不規(guī)律的患者，若無(wú)法確定患者移植時(shí)間，建議選擇人工周期。