早期臨時(shí)跨關(guān)節(jié)外固定支架在Schatzker Ⅵ型脛骨平臺(tái)骨折中的應(yīng)用＊

蔡大衛(wèi) 袁堂波 董加純 覃健

脛骨平臺(tái)骨折作為當(dāng)前臨床較為常見的一種膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷后骨折，占全身骨折的1.66%左右[1]。Schatzker分類系統(tǒng)是當(dāng)前臨床廣泛使用的一種脛骨平臺(tái)骨折分型系統(tǒng)，可根據(jù)患者X線檢查結(jié)果將脛骨平臺(tái)骨折分為Ⅰ～Ⅵ型，分型級(jí)別越高則骨折損傷能量越大，軟組織損傷也越嚴(yán)重[2]。多項(xiàng)研究證實(shí)：臨時(shí)外固定支架聯(lián)合內(nèi)固定手術(shù)分期治療脛骨平臺(tái)骨折對(duì)提高患者手術(shù)效果、縮短術(shù)前等待時(shí)間與術(shù)中操作時(shí)間、提高安全效應(yīng)、促進(jìn)骨折愈合，改善預(yù)后均有積極作用[3-4]。但當(dāng)前臨床對(duì)脛骨平臺(tái)骨折患者分期治療的研究多集中在具體的治療效果上，對(duì)臨時(shí)外固定支架的置入時(shí)機(jī)選擇研究較少，多依據(jù)操作人員經(jīng)驗(yàn)自主選擇[5]。故本次研究中以SchatzkerⅥ型脛骨平臺(tái)骨折患者為樣本，針對(duì)臨時(shí)跨關(guān)節(jié)外固定支架置入的時(shí)機(jī)進(jìn)行研究分析，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年2月-2021年2月南京醫(yī)科大學(xué)附屬逸夫醫(yī)院收治的68例Schatzker Ⅵ型脛骨平臺(tái)骨折患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合Schatzker分類系統(tǒng)中Ⅵ型脛骨平臺(tái)骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)，均為單側(cè)閉合性骨折[6]；受傷至就診時(shí)間＜12 h，此前無牽引或外固定治療；無過往膝關(guān)節(jié)手術(shù)史及韌帶斷裂病史，無當(dāng)前膝關(guān)節(jié)疾病（風(fēng)濕性疾病、免疫性疾病、局部感染等）。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴腘動(dòng)脈神經(jīng)損傷、骨筋膜室綜合征；病理性骨折；伴嚴(yán)重器質(zhì)性疾病、神經(jīng)精神疾??；處于妊娠、哺乳等特殊治療階段。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將其分為試驗(yàn)組（n=34）和對(duì)照組（n=34）。試驗(yàn)組中男25例，女9例；年齡18～60歲，平均（42.84±6.56）歲；平均受傷至就診時(shí)間（5.22±1.26）h；左側(cè)骨折15例，右側(cè)骨折19例；軟組織損傷：半月板損傷8例，交叉韌帶損傷6例，側(cè)副韌帶損傷2例。對(duì)照組中男27例，女7例；年齡18～60歲，平均（43.51±6.44）歲；平均受傷至就診時(shí)間（5.18±1.25）h；左側(cè)骨折16例，右側(cè)骨折18例；軟組織損傷：半月板損傷8例，交叉韌帶損傷7例，側(cè)副韌帶損傷1例。兩組性別、年齡、受傷至就診時(shí)間等臨床資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。本次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬同意。

1.2 方法

兩組均由急診骨折快速通道進(jìn)行影像學(xué)檢查（X線、CT、MRI），接受Ⅰ期臨時(shí)跨關(guān)節(jié)外固定支架+Ⅱ期鋼板內(nèi)固定手術(shù)治療。

試驗(yàn)組于急診12 h內(nèi)采用Ⅰ期臨時(shí)跨關(guān)節(jié)外固定支架治療，全身麻醉，使用組合式外固定支架，選患者股外側(cè)肌肌間隙置入股骨踝的外固定針，選患者脛骨側(cè)脛骨棘垂直方向置入脛骨平臺(tái)骨折遠(yuǎn)端的外固定針。外固定針突破雙層皮質(zhì)后與外固定夾頭連接，組裝連接桿后預(yù)緊夾頭，縱向牽引膝關(guān)節(jié)，控制內(nèi)外翻，保證下肢力線正常，鎖緊外固定夾頭。術(shù)中使用C型臂X線機(jī)透視以保證復(fù)位和對(duì)線符合標(biāo)準(zhǔn)要求。對(duì)照組急診24 h內(nèi)采用患肢抬高、支具固定、冷敷消腫等處理，觀察軟組織腫脹情況。術(shù)前觀察有軟組織腫脹且存在水皰者，使用無菌注射器抽吸，盡可能保留水皰痂皮。有抽吸時(shí)痂皮破裂者使用敷料覆蓋。于急診24～72 h內(nèi)采用Ⅰ期臨時(shí)跨關(guān)節(jié)外固定支架治療，操作與試驗(yàn)組相同。

兩組Ⅰ期治療結(jié)束后均采用患肢抬高與消腫治療措施，觀察7～14 d，確認(rèn)軟組織損傷好轉(zhuǎn)后考慮轉(zhuǎn)Ⅱ期鋼板內(nèi)固定手術(shù)治療。Ⅱ期手術(shù)均選擇鋼板內(nèi)固定方案，去除外固定支架，術(shù)中半月板損傷、交叉韌帶損傷、側(cè)副韌帶損傷患者均根據(jù)損傷嚴(yán)重程度采用修復(fù)手術(shù)、成形手術(shù)及螺釘固定手術(shù)治療。兩組術(shù)后均隨訪1年，前6個(gè)月每月復(fù)查1次，后6個(gè)月每3個(gè)月復(fù)查1次，行膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線檢查以確認(rèn)骨折愈合效果。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）膝關(guān)節(jié)功能：于隨訪末次評(píng)估兩組膝關(guān)節(jié)功能，使用美國特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評(píng)分（HSS）評(píng)估膝關(guān)節(jié)功能，分為疼痛（0～30分）、功能（0～22分）、活動(dòng)度（0～18分）、肌力（0～10分）、屈曲畸形（0～10分）、穩(wěn)定程度（0～10分）等不同維度，滿分100分。優(yōu)秀：≥85分；良好：70～84分；一般：60～69分；較差：＜60分[7]。優(yōu)良率=（優(yōu)秀+良好）/總例數(shù)×100%。（2）圍手術(shù)期指標(biāo)及并發(fā)癥：統(tǒng)計(jì)兩組Ⅰ期手術(shù)操作時(shí)間、Ⅰ期與Ⅱ期手術(shù)間隔時(shí)間及術(shù)后康復(fù)時(shí)間（即基本恢復(fù)原先膝關(guān)節(jié)功能的時(shí)間）、骨折愈合時(shí)間。統(tǒng)計(jì)兩組Ⅱ期術(shù)后并發(fā)癥，包括淺表性感染、小腿肌間靜脈血栓、深部靜脈血栓。（3）軟組織損傷指標(biāo)：統(tǒng)計(jì)兩組Ⅰ期術(shù)后7 d水皰發(fā)生率，評(píng)估兩組Ⅰ期術(shù)前、術(shù)后7 d患肢腫脹、疼痛、壓痛、瘀斑評(píng)分。其中患肢疼痛評(píng)分采用視覺模擬評(píng)分法（VAS），總分0～10分，評(píng)分越高疼痛越劇烈[8]。腫脹、壓痛、瘀斑評(píng)分參考黎華珍等[9]標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以（±s）表示，兩組比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，兩組比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組膝關(guān)節(jié)功能比較

兩組優(yōu)良率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組膝關(guān)節(jié)功能比較[例（%）]

2.2 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)及并發(fā)癥比較

試驗(yàn)組Ⅰ期手術(shù)操作時(shí)間、Ⅰ期與Ⅱ期手術(shù)間隔時(shí)間、術(shù)后康復(fù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間均短于對(duì)照組（P＜0.05），見表2。試驗(yàn)組淺表性感染1例，小腿肌間靜脈血栓5例，并發(fā)癥發(fā)生率為17.65%；對(duì)照組淺表性感染2例，小腿肌間靜脈血栓10例，深部靜脈血栓3例，并發(fā)癥發(fā)生率為44.12%，試驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（χ2=5.581，P＜0.05）。

表2 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較（±s）

組別 Ⅰ期手術(shù)操作時(shí)間（min） Ⅰ期與Ⅱ期手術(shù)間隔時(shí)間（d） 術(shù)后康復(fù)時(shí)間（周） 骨折愈合時(shí)間（周）試驗(yàn)組（n=34） 30.28±8.55 7.51±2.23 5.58±0.61 13.29±1.84對(duì)照組（n=34） 45.29±7.28 12.52±2.86 7.46±1.46 15.28±1.42 t值 7.794 8.055 6.928 4.992 P值 0.000 0.000 0.000 0.000

2.3 兩組軟組織損傷指標(biāo)比較

試驗(yàn)組Ⅰ期術(shù)后7 d水皰發(fā)生率為20.59%（7/34），低于對(duì)照組的 64.71%（22/34）（χ2=13.528，P＜0.05）。試驗(yàn)組Ⅰ期術(shù)后7 d腫脹、疼痛、壓痛、瘀斑評(píng)分均低于對(duì)照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組軟組織損傷指標(biāo)比較[分，（±s）]

表3 兩組軟組織損傷指標(biāo)比較[分，（±s）]

*與本組術(shù)前比較，P＜0.05；#與對(duì)照組術(shù)后7 d比較，P＜0.05。

組別 時(shí)間 疼痛 腫脹 壓痛 瘀斑試驗(yàn)組（n=34） 術(shù)前 6.84±1.51 1.98±0.33 2.55±0.52 1.55±0.28術(shù)后 7 d 2.35±0.62*# 0.52±0.12*# 1.16±0.26*# 0.35±0.04*#對(duì)照組（n=34） 術(shù)前 6.99±1.52 2.01±0.28 2.51±0.55 1.54±0.32術(shù)后7 d 4.18±1.06* 1.01±0.24* 2.04±0.36* 0.72±0.18*

3 討論

Schatzker Ⅵ型脛骨平臺(tái)骨折多由軸向與側(cè)向暴力疊加引發(fā)，是Schatzker分類系統(tǒng)中骨折損傷暴力最嚴(yán)重、最復(fù)雜的骨折類型，患者周圍軟組織亦有嚴(yán)重?fù)p傷。統(tǒng)計(jì)證實(shí)：Schatzker分類系統(tǒng)Ⅰ～Ⅵ型脛骨平臺(tái)骨折均伴有多處軟組織損傷現(xiàn)象，在恢復(fù)患者關(guān)節(jié)內(nèi)骨折解剖復(fù)位、糾正關(guān)節(jié)外骨折旋轉(zhuǎn)畸形的基礎(chǔ)上，保證患者軟組織完整性已經(jīng)成為脛骨平臺(tái)骨折治療的重要原則[10]。損害控制與分期處理是當(dāng)前臨床針對(duì)Schatzker Ⅵ型脛骨平臺(tái)骨折的主流選擇[11]。其中臨時(shí)外固定支架治療可完成骨折初步復(fù)位，及時(shí)穩(wěn)定骨折以避免骨折導(dǎo)致的軟組織繼發(fā)損傷，促進(jìn)軟組織恢復(fù)。臨床研究證實(shí)：臨時(shí)外固定支架能有效降低脛骨平臺(tái)骨折移位現(xiàn)象，減少局部軟組織滲出[12]。在內(nèi)固定術(shù)中則去除外固定支架，根據(jù)患者骨折與軟組織損傷情況對(duì)癥治療，確?；颊咪摪骞潭ㄐЧ?。

本次研究中對(duì)患者外固定支架的置入時(shí)機(jī)進(jìn)行分析，試驗(yàn)組在急診12 h內(nèi)即選擇置入臨時(shí)外固定支架，對(duì)照組則在急診24～72 h內(nèi)置入臨時(shí)外固定支架。最終兩組優(yōu)良率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。說明急診72 h內(nèi)何時(shí)置入臨時(shí)外固定支架，對(duì)患者膝關(guān)節(jié)功能并無明顯影響。試驗(yàn)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（χ2=5.581，P＜0.05）。試驗(yàn)組Ⅰ期手術(shù)操作時(shí)間、Ⅰ期與Ⅱ期手術(shù)間隔時(shí)間、術(shù)后康復(fù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間均短于對(duì)照組（P＜0.05）。說明早期臨時(shí)跨關(guān)節(jié)外固定支架治療Schatzker Ⅵ型脛骨平臺(tái)骨折患者，能夠有效降低患者并發(fā)癥發(fā)生率，縮短患者外固定支架操作時(shí)間與內(nèi)固定手術(shù)等待時(shí)間，能夠促使患者骨折快速康復(fù)、愈合。試驗(yàn)組Ⅰ期術(shù)后7 d水皰發(fā)生率為20.59%（7/34），低于對(duì)照組的 64.71%（22/34）（χ2=13.528，P＜0.05）。試驗(yàn)組Ⅰ期術(shù)后7 d腫脹、疼痛、壓痛、瘀斑評(píng)分均低于對(duì)照組（P＜0.05）。水皰是人體軟組織損傷的一項(xiàng)重要標(biāo)志[13]。研究結(jié)果說明早期臨時(shí)跨關(guān)節(jié)外固定支架治療Schatzker Ⅵ型脛骨平臺(tái)骨折患者，能有效改善患者軟組織損傷，減輕患者骨折后繼發(fā)性軟組織損傷，對(duì)緩解患者骨折后患肢腫脹、壓痛、疼痛等亦有良好效果。黃曉文等[14]研究結(jié)果亦證實(shí)：早期外固定支架治療能有效減輕SchatzkerⅥ型脛骨平臺(tái)骨折患者軟組織損傷，加速軟組織恢復(fù)，有效縮短患者骨折康復(fù)時(shí)間并降低患者整體治療費(fèi)用。

對(duì)脛骨平臺(tái)骨折患者臨時(shí)跨關(guān)節(jié)外固定支架置入時(shí)機(jī)造成的軟組織恢復(fù)影響進(jìn)行深入分析，其原因可能在于：Schatzker Ⅵ型脛骨平臺(tái)骨折患者急診12 h內(nèi)其軟組織損傷正處于軟組織損傷的炎癥期（傷后24 h內(nèi)），此時(shí)進(jìn)行快速且適當(dāng)?shù)尼t(yī)療干預(yù)能提升預(yù)后效果。臨時(shí)外固定支架治療亦符合文獻(xiàn)[15]《急性閉合性軟組織損傷診療與疼痛管理專家共識(shí)》中加壓包扎的處理原則；而急診24～72 h其軟組織損傷發(fā)展至高峰，此時(shí)軟組織損傷彈性較差且水腫嚴(yán)重，臨時(shí)外固定支架置入的難度提升，操作時(shí)間延長。若有血腫者還會(huì)進(jìn)一步影響軟組織灌注，使軟組織術(shù)后恢復(fù)亦遭受不利影響。另一方面，臨時(shí)跨關(guān)節(jié)外固定支架置入時(shí)機(jī)更早的情況下患者骨折穩(wěn)定性有所保障，骨折端出血得到抑制；置入時(shí)機(jī)更晚的情況下患者骨折端長期處于放松狀態(tài)，骨折移位且軟組織繼發(fā)性損傷持續(xù)發(fā)生，對(duì)后期軟組織損傷的恢復(fù)造成不利影響。臨床研究亦證實(shí)：外固定支架允許脛骨平臺(tái)骨折患者早期功能鍛煉，能夠促進(jìn)患者在軟組織增殖期（傷后3～15 d）恢復(fù)[16]。而本次研究中試驗(yàn)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為17.65%，低于對(duì)照組的44.12%（P＜0.05）。尤其是試驗(yàn)組患者術(shù)后并未發(fā)生深部靜脈血栓，猜測其原因即在于臨時(shí)跨關(guān)節(jié)外固定支架置入時(shí)機(jī)更早的情況下患者骨折移位與軟組織腫脹得到有效控制，靜脈壓迫明顯緩解，故術(shù)后下肢靜脈血栓發(fā)生率顯著下降。

綜上所述，Schatzker Ⅵ型脛骨平臺(tái)骨折患者采用早期臨時(shí)跨關(guān)節(jié)外固定支架治療能有效縮短其外固定治療時(shí)間與內(nèi)固定手術(shù)等待時(shí)間，促進(jìn)患者骨折康復(fù)與愈合，改善患者外固定支架治療后軟組織損傷。