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    彭清華教授運(yùn)用補(bǔ)虛活血法治療視網(wǎng)膜色素變性經(jīng)驗(yàn)

    2022-12-05 00:10:54蔣鵬飛彭清華
    關(guān)鍵詞:明目滋陰肝腎

    鐘 緣,蔣鵬飛,彭 俊*,彭清華*

    (1.湖南中醫(yī)藥大學(xué),湖南 長(zhǎng)沙410208;2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,湖南 長(zhǎng)沙 410007;3.湖南省中醫(yī)藥防治眼耳鼻咽喉疾病與視功能保護(hù)工程技術(shù)研究中心,湖南 長(zhǎng)沙 410208)

    視網(wǎng)膜色素變性(retinitis pigmentosa, RP)是一種以光感受器細(xì)胞及色素上皮營(yíng)養(yǎng)不良性退行性病變?yōu)樘卣鞯倪z傳性眼病,屬于眼科疑難病癥,以視力下降、夜盲、進(jìn)行性視野縮小等為主要臨床表現(xiàn),多數(shù)患者于青少年時(shí)期發(fā)病,中年或老年時(shí)期即喪失有用視力[1]。 RP 屬中醫(yī)學(xué)“高風(fēng)雀目”“陰風(fēng)障”等范疇,醫(yī)家多認(rèn)為RP 應(yīng)從“虛”論治。

    彭清華教授為全國(guó)百名杰出青年中醫(yī),國(guó)家中醫(yī)藥領(lǐng)軍人才“岐黃學(xué)者”,從事眼底病中醫(yī)藥治療研究三十余載,具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。 彭教授在前人研究基礎(chǔ)上提出RP 存在虛中夾瘀的機(jī)制, 并運(yùn)用動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及臨床研究加以證實(shí),確立了RP虛損為本、瘀實(shí)為標(biāo)的病機(jī),主張運(yùn)用補(bǔ)虛活血法治療RP[2],臨床療效滿意,茲將其診療經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

    1 病機(jī)分析

    RP 主由先天不足導(dǎo)致。 《審視瑤函·雀盲》 曰:“蓋元陽(yáng)不足之病,或曰既陽(yáng)不足?!薄躲y海精微·黃昏不見(jiàn)》亦言:“此乃腎之虛也。 眼雖屬于竅門乃歸腎而為主,腎虛則眼目昏。 ”可知古代醫(yī)家認(rèn)為RP 多因先天稟賦不足,命門火衰所致,陽(yáng)虛陰盛而陷于陰中,目中神光難以發(fā)越,故見(jiàn)至晚不見(jiàn),曉則復(fù)明之癥狀[3]。 在此基礎(chǔ)上,彭教授認(rèn)為本病同樣存在脾臟虧虛。 腎為先天之根,脾為后天之本,先天之精賴后天水谷精微充養(yǎng),脾虛則脾胃失于健運(yùn),氣血化生無(wú)源,五臟精氣皆失所司,不能歸明于目也。另一方面,彭教授認(rèn)為RP 雖多從陽(yáng)氣虛立論, 臨床上陰虛患者亦不少見(jiàn),主因肝腎陰虛,真陰不足,陰虛無(wú)以濟(jì)陽(yáng),陽(yáng)氣不能為用,陰虧血少,血行瘀滯,目失濡養(yǎng)而為病。 《審視瑤函·目為至寶論》言:“真精者,乃先后二天元?dú)馑?,起于腎,施于膽,而后及瞳神也,凡此數(shù)者,一有所損,目病生矣。”目中所含真精、真血賴五臟六腑之精氣供養(yǎng),此過(guò)程既需要先、后天之精作為物質(zhì)基礎(chǔ),又需要陽(yáng)氣推動(dòng)升發(fā),二者缺一不可。

    此外,彭教授根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn),認(rèn)為RP 并非單純的虛證,其病性屬虛中夾實(shí),瘀血貫穿疾病的始終。 針對(duì)此觀點(diǎn),彭教授團(tuán)隊(duì)對(duì)RP 患者眼血流圖、微循環(huán)、舌象及舌下靜脈、血小板活性及血管內(nèi)皮受檢指標(biāo)等多方面進(jìn)行了研究,發(fā)現(xiàn)RP 患者眼部循環(huán)血量減少,流速慢,球結(jié)膜及甲皺微循環(huán)表現(xiàn)為微血管走行異常,微血管瘤出現(xiàn)率高,全血的黏稠性和聚集性增強(qiáng),血小板功能亢進(jìn),血管內(nèi)皮受損,患者黯紅舌比例增加,舌下絡(luò)脈異常積分值增大[4-5],證實(shí)了RP 存在虛中夾瘀的機(jī)制。 結(jié)合病位, 明確了RP 肝腎陰虛夾瘀、脾腎陽(yáng)虛夾瘀和脾胃氣虛夾瘀的具體病機(jī)[6]。

    2 辨證論治

    2.1 局部辨證與全身辨證相結(jié)合

    彭教授論治RP 時(shí)將局部辨證與全身辨證相結(jié)合,以全身癥狀為依據(jù)首辨陰陽(yáng),再審病位,以局部眼底檢查為依據(jù)辨病程階段。 RP 總以虛損為根,整體分陰陽(yáng)兩端。 陰虛者伴頭暈耳鳴、潮熱盜汗,舌紅少苔,脈細(xì)數(shù);陽(yáng)虛者伴神疲乏力、少氣懶言,舌淡苔白,脈沉遲。 陽(yáng)虛者進(jìn)一步分辨脾腎兩臟,脾陽(yáng)虛為主則食少納差、面色少華;腎虛為主見(jiàn)腰膝酸軟、畏寒肢冷。 結(jié)合局部眼底檢查判斷病程階段,RP 早期病變多局限于視網(wǎng)膜赤道部,色素輕度紊亂,可見(jiàn)少量骨細(xì)胞樣色素沉著,視神經(jīng)盤多屬正常;晚期病變范圍延伸至后極部及鋸齒緣方向,視網(wǎng)膜赤道部視神經(jīng)盤及周邊視網(wǎng)膜出現(xiàn)各種形態(tài)的色素沉著,視神經(jīng)盤呈蠟黃色萎縮,視網(wǎng)膜血管一致性狹窄。

    2.2 分型論治

    彭教授認(rèn)為RP 的論治應(yīng)首分陰陽(yáng),其后細(xì)分肝腎陰虛、脾胃氣虛、腎陽(yáng)虧虛的不同,瘀血貫穿疾病全程。治療總體以補(bǔ)虛活血為原則,依據(jù)病機(jī)不同采用滋陰活血、益氣活血、溫陽(yáng)活血等治法。 李傳課教授針對(duì)RP 的治療創(chuàng)制了益氣明目丸、滋陰明目丸等純中藥制劑,從20 世紀(jì)90 年代開(kāi)始運(yùn)用于臨床至今已有三十余年[7-8]。 彭教授團(tuán)隊(duì)針對(duì)益氣明目丸、滋陰明目丸治療RP 的療效與機(jī)制進(jìn)行了大量的臨床觀察和實(shí)驗(yàn)研究,在臨床處方用藥時(shí),彭教授以益氣明目丸、滋陰明目丸為基礎(chǔ),結(jié)合自身用藥特色進(jìn)行加減化裁,研制出了滋陰明目湯、益氣明目湯等經(jīng)驗(yàn)方劑,隨證治之,屢屢收效[9-12]。

    2.2.1 脾胃氣虛夾瘀型 此型患者多因脾胃虧虛,運(yùn)化失職,氣血生化無(wú)源不能歸明于目,加之脾不升清,濁陰上犯,故見(jiàn)夜不能明,視野進(jìn)行性縮小,伴見(jiàn)食少納呆、面色少華,舌淡苔白,脈弱。 治以健脾益氣、活血明目,方以益氣明目湯加減。 方中黨參、黃芪、白術(shù)、茯苓健脾益氣明目,山藥、菟絲子、黃精培補(bǔ)腎元以資后天,柴胡、葛根升舉清陽(yáng),當(dāng)歸、丹參養(yǎng)血活血化瘀,改善眼底微循環(huán),全方共奏益氣活血明目之功。 動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明益氣明目丸可能通過(guò)下調(diào)視網(wǎng)膜中細(xì)胞表面死亡受體(fas cell surface death receptor, Fas)和Fas 配體(fas ligand, FasL)、Bcl-2 相關(guān)X 蛋白(bcl2-associated X protein, Bax)和 半 胱氨酸天冬氨酸蛋白酶-3(caspase-3,Casp3)的表達(dá),從而減少RP 的感光細(xì)胞的凋亡,改善視網(wǎng)膜視功能[9-10]。 臨床研究證明益氣明目丸能提高RP 患者明適應(yīng)及暗適應(yīng)a、b 波振幅,減少血流阻力,改善眼部血供[11]26。

    2.2.2 肝腎陰虛夾瘀型 此型患者多因肝腎虧虛,真陰不足,陰虛不能濟(jì)陽(yáng),陽(yáng)氣無(wú)以為用所致,伴見(jiàn)頭暈耳鳴、潮熱盜汗,舌紅少苔,脈細(xì)數(shù)。治以滋補(bǔ)肝腎、活血明目,方以滋陰明目湯加減。方中熟地黃補(bǔ)益真陰、填精益髓為君藥,枸杞子、山茱萸益精明目、補(bǔ)益肝腎,黃精、山藥益氣養(yǎng)陰,茯苓利水健脾滲濕,菟絲子養(yǎng)肝明目,助君藥補(bǔ)益肝腎為臣;佐以川芎活血行氣,丹參、當(dāng)歸、三七養(yǎng)血活血化瘀,石決明、牛膝平肝潛陽(yáng),葛根升舉清陽(yáng),又能引藥上行,石菖蒲宣通目中玄府為使藥。 全方共奏滋補(bǔ)肝腎、活血化瘀之功。 動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果提示滋陰明目丸可通過(guò)下調(diào)視網(wǎng)膜Fas、FasL 的表達(dá),減少RP 的感光細(xì)胞的凋亡,改善視功能[12]26。此外,彭教授團(tuán)隊(duì)以杞菊地黃丸作為對(duì)照,觀察滋陰明目丸對(duì)肝腎虧虛型RP的治療效果,結(jié)果表明滋陰明目丸對(duì)視力、視野及血液流變學(xué)指標(biāo)等方面改善效果均優(yōu)于杞菊地黃丸[8]40,蓋因兩者雖均具滋補(bǔ)肝腎作用,但滋陰明目丸又具活血化瘀之功,故療效更佳。

    2.2.3 脾腎陽(yáng)虛夾瘀型 此型患者多因先天稟賦不足,腎陽(yáng)虧虛,陽(yáng)虛無(wú)以抗陰,目失溫養(yǎng)所致,伴見(jiàn)腰膝酸軟、形寒肢冷,舌淡苔白,脈沉遲。 治以溫腎活血,方以右歸丸加減,此為經(jīng)方,方中熟地黃、附子、鹿角膠溫補(bǔ)腎陽(yáng),菟絲子、山茱萸補(bǔ)益肝腎,山藥、枸杞子、石斛滋陰補(bǔ)腎,陽(yáng)得陰助則生化無(wú)窮,配合三七、川芎、雞血藤、牛膝等行氣活血通絡(luò),全方共奏溫陽(yáng)活血明目之功。彭教授在論治陽(yáng)虛患者時(shí),受張景岳“陰陽(yáng)一體”學(xué)術(shù)思想的影響[13],常增加右歸丸中滋陰之品的用藥比例,以陰中求陽(yáng)。

    3 臨證加減,量身化裁

    3.1 重視陰陽(yáng)互根

    《素問(wèn)·四氣調(diào)神大論》曰:“圣人春夏養(yǎng)陽(yáng),秋冬養(yǎng)陰,以從其根。”陽(yáng)氣根于陰,陰氣根于陽(yáng),陰陽(yáng)互根互用,陽(yáng)氣的功能活動(dòng)以陰精為物質(zhì)基礎(chǔ),而陰精的不斷化生又需要陽(yáng)氣的推動(dòng)和溫煦。 RP 總以虛損為本,彭教授認(rèn)為臨證用藥不可單純地補(bǔ)陰或補(bǔ)陽(yáng),在論治陽(yáng)虛患者時(shí),常在溫陽(yáng)活血基礎(chǔ)上加用山藥、枸杞子、石斛等滋陰之品,陽(yáng)得陰助則生化無(wú)窮;治療陰虛患者時(shí),在滋陰活血基礎(chǔ)上加用杜仲、菟絲子、補(bǔ)骨脂等助陽(yáng)之物,陰得陽(yáng)升而泉源不竭[14]。

    3.2 善用枸杞子-丹參藥對(duì)

    彭教授運(yùn)用補(bǔ)虛活血法治療RP 患者時(shí), 常配伍枸杞子-丹參藥對(duì)。 《醫(yī)學(xué)入門·頭?!?言:“肝之系,雖總于目,而照徹光彩,實(shí)腎精、心神所主,故補(bǔ)精氣安神者,乃治眼之本也。 ”提出治眼之本乃補(bǔ)腎安神。枸杞子味甘,性平,具有補(bǔ)益肝腎、益精明目之效,《食療本草》言其“并堅(jiān)筋能老,除風(fēng)。 補(bǔ)益筋骨,能益人,去虛勞”。丹參味苦,微寒,具有活血化瘀、通經(jīng)止痛之效,《本草匯言》曰:“丹參善治血分,去滯生新,調(diào)經(jīng)順脈之藥也。 ”可知,枸杞子補(bǔ)益之功得丹參通經(jīng)之效,補(bǔ)而不滯,丹參活血之力得枸杞子甘平之性,疏而不損。彭教授團(tuán)隊(duì)對(duì)此藥對(duì)進(jìn)行了多項(xiàng)實(shí)驗(yàn)研究[15-20],結(jié)果表明:枸杞子、丹參能通過(guò)抑制凋亡通路及氧化應(yīng)激反應(yīng)明顯減少rd10 小鼠視網(wǎng)膜感光細(xì)胞凋亡,能降低rd10 小鼠視網(wǎng)膜腫瘤壞死因子-α(tumour necrosis factor-α, TNF-α)、白細(xì)胞介素-1β(interleukin 1β, IL-1β)的表達(dá),保護(hù)視網(wǎng)膜超微結(jié)構(gòu)。

    3.3 善用蟲(chóng)類藥

    《本草問(wèn)答》曰:“動(dòng)物之攻尤甚于植物,以其動(dòng)之性本能行,而又具攻性,則較之植物本不能行者,其攻更有力也?!迸斫淌谠谥委烺P 等眼底疾病時(shí),擅用蟲(chóng)類藥之偏性治療瘀血,代表藥物包括水蛭、地龍、僵蠶等。究其緣由,蓋因眼底隱蔽幽深,非蟲(chóng)類走竄通絡(luò)之性難抵達(dá)。 《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中認(rèn)為水蛭主破瘀血而不傷新血,“蓋其破瘀血者乃此物之良能,非其性之猛烈也”。 現(xiàn)代藥理研究表明水蛭體內(nèi)的抗血栓素、水蛭素、肝素具有較好的抗凝、抗血栓形成等作用[21-22],地龍具有鎮(zhèn)痛、抗炎、溶血栓、抗驚厥等功效[23-24]。 蟲(chóng)類藥偏性強(qiáng),毒性大,運(yùn)用時(shí)應(yīng)注意炮制方法及使用劑量。 彭教授運(yùn)用蟲(chóng)類藥治療時(shí),常結(jié)合患者舌象及舌下絡(luò)脈迂曲情況以及眼底檢查情況,病情頑固且確有瘀血者予以小劑量破血逐瘀,需注意氣虛體弱者不可用。

    3.4 常配升陽(yáng)疏肝之品

    《古今醫(yī)統(tǒng)大全·郁證門》曰:“諸病久則氣滯血凝而成郁結(jié),治之雖各因其證,當(dāng)兼之以解散,固不可不知也。”指出久病多瘀,久病多郁。研究表明,RP患者多伴隨焦慮情緒,易出現(xiàn)情緒的不穩(wěn)定,如急躁易怒、抑郁不安等,且嚴(yán)重程度與病程長(zhǎng)短呈正相關(guān)[25]。 彭教授認(rèn)為“虛、瘀、郁”是本病發(fā)展到后期最重要的3 個(gè)病理因素,治療時(shí)應(yīng)酌情予以疏肝解郁、升陽(yáng)益氣之品,既有調(diào)肝行氣之功,又有引藥上達(dá)之效,代表藥物有醋柴胡、葛根、薄荷等。

    4 驗(yàn)案舉隅

    李某,女,33 歲,2020 年3 月12 日初診。 主訴:雙眼視力下降伴夜盲10 年, 加重1 個(gè)月。 患者10年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙眼視力下降,且逐漸加重,并出現(xiàn)夜間視物不清癥狀,畏懼行走,曾至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診,雙眼視力無(wú)法配鏡矯正,經(jīng)系統(tǒng)檢查診斷為雙眼原發(fā)性視網(wǎng)膜色素變性,并給予口服藥治療,具體不詳。 現(xiàn)雙眼視力下降、夜盲等癥狀無(wú)明顯好轉(zhuǎn),近1個(gè)月前自覺(jué)上述癥狀加重,視力下降加重,遂至我院就診。 現(xiàn)癥見(jiàn):雙眼視力下降、夜盲,視野縮窄,伴頭暈,腰痛,兩脅脹痛,夜寐不安,舌紅,苔少,脈細(xì)澀。視力檢查:右眼0.4,左眼0.3。 右眼視野:上方40°,下方55°,鼻側(cè)45°,顳側(cè)60°;左眼視野:上方45°,下方60°,鼻側(cè)40°,顳側(cè)55°。擴(kuò)瞳查眼底可見(jiàn):雙眼視神經(jīng)盤邊界尚清,呈青灰色,視網(wǎng)膜動(dòng)靜脈變細(xì),視網(wǎng)膜赤道部血管旁出現(xiàn)骨細(xì)胞樣色素沉著,黃斑區(qū)視網(wǎng)膜色素紊亂,中心凹反光減弱。 西醫(yī)診斷:原發(fā)性視網(wǎng)膜色素變性(雙);中醫(yī)診斷:高風(fēng)內(nèi)障(雙),證屬肝郁腎虛,脈絡(luò)瘀滯型。 治法:滋腎疏肝、活血化瘀。方用滋陰明目湯加減:熟地黃15 g,山藥15 g,山茱萸12 g,三七10 g,當(dāng)歸10 g,丹參10 g,牛膝10 g,枸杞子15 g,補(bǔ)骨脂10 g,菟絲子10 g,地骨皮10 g,石決明10 g,葛根10 g,柴胡10 g,夜交藤10 g。14 服。 日1 服,水煎服,分2 次服。

    二診(2020 年3 月30 日):訴頭暈、腰痛好轉(zhuǎn),夜間睡眠改善,自覺(jué)視力較穩(wěn)定。 視力檢查:右眼0.4,左眼0.4;眼底情況基本同前,視野無(wú)明顯改善。上方去夜交藤、地骨皮加黃精10 g,茯苓15 g。 繼服14服,服法同前。

    三診(2020 年4 月15 日):訴自覺(jué)夜間視物昏蒙好轉(zhuǎn),夜間行走恐懼感減輕,脅肋脹痛已無(wú)。 視力檢查:右眼0.4,左眼0.4;眼底檢查可見(jiàn)視神經(jīng)盤呈色暗,視網(wǎng)膜骨細(xì)胞樣色素沉著較前稍減少,視野對(duì)比不明顯。 守方繼服14 服,服法同前。

    四診(2020 年5 月4 日):訴夜盲改善,自覺(jué)視物較前清晰,視野范圍擴(kuò)大。 視力檢查:右眼0.4,左眼0.4+2;查眼底:視神經(jīng)盤邊界清,色澤大致正常,視網(wǎng)膜骨細(xì)胞樣色素沉著較前減少;復(fù)查視野結(jié)果較前好轉(zhuǎn),右眼視野各方向平均擴(kuò)大2°~4°,左眼視野各方面平均擴(kuò)大2°~4°。 療效較為滿意,患者主動(dòng)要求暫停湯劑,為鞏固治療,繼予以滋陰明目丸口服,每次10 g,每日3 次。 囑定期復(fù)查。

    按:患者以視力下降及夜盲為主訴,伴頭暈腰痛,舌紅少苔,脈細(xì)澀,主因肝腎不足,頭目失養(yǎng)所致,患者病程長(zhǎng),病情輾轉(zhuǎn)多地療效不佳,易出現(xiàn)肝氣郁結(jié)不舒,故見(jiàn)雙脅脹痛、夜寐難安,結(jié)合患者眼底血管狹窄及舌脈象,辨為肝郁腎虛、脈絡(luò)郁滯型,方以滋陰明目湯加減。 方中熟地黃滋補(bǔ)肝腎、填精益髓為君;山藥、枸杞子、山茱萸為臣,助君藥補(bǔ)腎養(yǎng)陰、益肝明目;地骨皮清泄虛火,三七、丹參、牛膝、當(dāng)歸養(yǎng)血活血化瘀;夜交藤理氣解郁安神;柴胡疏肝解郁,引諸藥上達(dá);葛根可助柴胡升舉脾胃清陽(yáng),又葛根中含黃酮苷等有效成分,具有擴(kuò)血管,增加血流功效,可配合當(dāng)歸、丹參等改善眼底微循環(huán)[26];菟絲子、補(bǔ)骨脂補(bǔ)腎助陽(yáng),陽(yáng)中求陰。

    二診時(shí)患者頭暈、腰痛好轉(zhuǎn),虛熱已除,去地骨皮、夜交藤、牛膝,加黃精10 g 補(bǔ)氣養(yǎng)陰,茯苓15 g益氣健脾,防滋膩礙脾。

    三診患者較前繼續(xù)改善,守方繼服。

    四診時(shí)患者夜盲及視野均有改善,繼予以丸劑鞏固治療,囑患者定期復(fù)查,力求減緩視功能丟失進(jìn)程。

    本病多屬遺傳性疾病,往往病程長(zhǎng),病勢(shì)緩,病情進(jìn)行性加重,治療時(shí)不可急于求成,應(yīng)耐心治療,需患者積極配合,緩以圖功,力求延緩疾病進(jìn)程,改善患者生活質(zhì)量。

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