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    北京市17家郊區(qū)醫(yī)院惡性腫瘤服務(wù)能力及化療質(zhì)量現(xiàn)況調(diào)研*

    2022-12-03 14:26:02楊謹(jǐn)成林偉龍時(shí)黎明周成誠楊文靜
    中國衛(wèi)生質(zhì)量管理 2022年11期
    關(guān)鍵詞:檢查表腫瘤科病歷

    ——楊 娟 鄧 明 楊謹(jǐn)成 林偉龍 時(shí)黎明 安 宇 周成誠 楊文靜

    《2020北京腫瘤登記年報(bào)》[1]顯示,2017年北京市戶籍居民惡性腫瘤發(fā)病率為367.88/10萬,全市惡性腫瘤死亡率為191.38/10萬。從地域分布來看,北京市郊區(qū)惡性腫瘤發(fā)病率低于城區(qū),但死亡率高于城區(qū),主要?dú)w因于常見癌種分布差異及診療水平差異。

    化療是治療惡性腫瘤最有效的手段之一。開展有效的腫瘤化療,對于提高腫瘤患者生存率、改善患者生活質(zhì)量具有重要意義。但化療以全身治療為主,毒副作用較大,因此,規(guī)范腫瘤化療、加強(qiáng)質(zhì)量監(jiān)管尤為重要。為了解北京市郊區(qū)醫(yī)院惡性腫瘤專業(yè)服務(wù)能力現(xiàn)狀,加強(qiáng)腫瘤化療質(zhì)量管理,北京市腫瘤治療質(zhì)量控制和改進(jìn)中心(以下簡稱北京市腫瘤質(zhì)控中心)于2020年底組織專家在北京市郊區(qū)范圍內(nèi)開展了現(xiàn)場調(diào)查。

    1 資料來源及方法

    1.1 資料來源

    2020年底,北京市腫瘤質(zhì)控中心組織質(zhì)控檢查專家組對密云區(qū)、平谷區(qū)、延慶區(qū)、昌平區(qū)、大興區(qū)、房山區(qū)、門頭溝區(qū)、懷柔區(qū)、順義區(qū)9個(gè)郊區(qū)的17家開展腫瘤化療的二級及以上醫(yī)院進(jìn)行現(xiàn)場抽樣調(diào)查。質(zhì)控檢查專家組由北京市腫瘤質(zhì)控中心進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn),每家醫(yī)院安排3人進(jìn)行檢查,包括1名臨床專家、1名藥學(xué)專家和1名管理專家。此次調(diào)查的17家醫(yī)院中,三級醫(yī)院9家(52.94%),二甲醫(yī)院8家(47.06%)。調(diào)查醫(yī)院基本情況見表1。

    表1 調(diào)查醫(yī)院基本情況

    1.2 研究方法

    由質(zhì)控檢查專家組現(xiàn)場采集數(shù)據(jù)并分析調(diào)查醫(yī)院腫瘤科設(shè)置、人力資源、腫瘤診療服務(wù)、遠(yuǎn)程醫(yī)療平臺建設(shè)等情況。同時(shí),隨機(jī)抽取每家醫(yī)院2020年1月-10月腫瘤化療住院病歷各1份,如醫(yī)院單獨(dú)設(shè)置腫瘤科,則腫瘤科和非腫瘤科各檢查5份病歷,共檢查157份病歷。檢查工具為北京市腫瘤化療質(zhì)控專家委員會(huì)制定的《北京市腫瘤化療質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)督查表》。該表由3個(gè)檢查表組成,檢查表一評估病房配置及制度管理(23分),檢查表二評估化療過程質(zhì)控(60分),檢查表三評估藥事質(zhì)控情況(17分),合計(jì)100分。

    所得數(shù)據(jù)使用Excel和SPSS 23.0軟件進(jìn)行處理和描述性統(tǒng)計(jì)分析,以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 17家醫(yī)院惡性腫瘤服務(wù)能力

    2.1.1 腫瘤科設(shè)置 上述9個(gè)郊區(qū)共有51家醫(yī)院收治腫瘤住院患者,本次調(diào)查了17家醫(yī)院,占33.33%。17家醫(yī)院均為所在區(qū)域收治腫瘤住院患者規(guī)模較大的醫(yī)院,其中15家設(shè)置有腫瘤科(有1家三級醫(yī)院腫瘤科病房為腫瘤科和其他科室共用),兩家二甲醫(yī)院未設(shè)置腫瘤科。

    2.1.2 腫瘤科人力資源 調(diào)查醫(yī)院腫瘤科人員學(xué)歷分布發(fā)現(xiàn),三級醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員學(xué)歷總體高于二甲醫(yī)院。醫(yī)師中博士及碩士占比,三級醫(yī)院為54.54%,二甲醫(yī)院為34.00%;護(hù)理人員中本科占比,三級醫(yī)院為61.90%,二甲醫(yī)院為58.90%。

    人力資源配置結(jié)構(gòu)方面:三級醫(yī)院腫瘤科醫(yī)師與護(hù)理人員之比為1:1.74,護(hù)理人員與實(shí)際開放床位之比為0.66:1,醫(yī)師與實(shí)際開放床位之比為0.38:1,整體達(dá)到了《三級綜合醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力指南(2016年版)》[2]要求;二甲醫(yī)院醫(yī)師與護(hù)理人員之比為1:1.46,護(hù)理人員與實(shí)際開放床位之比為0.36:1,醫(yī)師與實(shí)際開放床位之比為0.24:1。按照《二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)(2012年版)實(shí)施細(xì)則》[3]中“病房護(hù)理人員與床位數(shù)之比應(yīng)≥0.4:1”的要求,參與調(diào)查的二甲醫(yī)院均未達(dá)到此標(biāo)準(zhǔn)。

    2.1.3 腫瘤診療服務(wù) 17家醫(yī)院均可提供腫瘤內(nèi)科治療和外科治療,14家(82.35%)醫(yī)院能夠提供腫瘤篩查體檢服務(wù),9家(52.94%)醫(yī)院能夠提供安寧療護(hù)和中西醫(yī)結(jié)合治療服務(wù),5家(29.41%)醫(yī)院能夠提供放射治療服務(wù)。

    2.1.4 遠(yuǎn)程醫(yī)療平臺建設(shè) 調(diào)查醫(yī)院中,14家(82.35%)有遠(yuǎn)程醫(yī)療平臺,其中:13家(92.86%)能實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程會(huì)診;10家(71.43%)能實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程影像診斷;9家(64.29%)能實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程培訓(xùn)教學(xué);4家(28.57%)能實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程病理診斷。

    14家有遠(yuǎn)程醫(yī)療平臺的醫(yī)院中,12家(85.71%)遠(yuǎn)程醫(yī)療平臺對接了醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)院,9家(64.29%)對接了區(qū)域外醫(yī)院,7家(50.00%)對接了區(qū)域內(nèi)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu),4家(28.57%)對接了區(qū)域內(nèi)上級醫(yī)院。

    2.2 17家醫(yī)院化療服務(wù)質(zhì)量

    腫瘤化療質(zhì)控檢查共抽取157份病歷,其中:三級醫(yī)院 90 份(57.3%),二甲醫(yī)院67份 (42.7%);腫瘤科86份(54.8%),非腫瘤科71份 (45.2%);疾病診斷分布中,乳腺癌最多(65份,41.4%),其次是結(jié)直腸癌(26份,16.6%),第三為肺癌(24份,15.3%)。質(zhì)控評分最高的醫(yī)院為97.7分,最低的醫(yī)院為 80.95分。

    2.2.1 病房環(huán)境及化療配置 檢查表一的調(diào)查結(jié)果(表2)顯示,三級醫(yī)院化療病房配置水平高于二甲醫(yī)院。各醫(yī)院化療藥物配置條件方面,5家三級醫(yī)院(55.6%)和3家二甲醫(yī)院(37.5%)設(shè)有靜脈藥物配置中心,其他醫(yī)院配置了生物安全柜,沒有不具備藥物配置條件的醫(yī)院。各醫(yī)院腫瘤??婆R床藥師配置方面,配置腫瘤??婆R床藥師且進(jìn)行化療全醫(yī)囑審核的三級醫(yī)院為7家(77.8%),二甲醫(yī)院為4家(50.0%)。

    表2 17家醫(yī)院化療病房環(huán)境與化療配置情況/家(%)

    2.2.2 腫瘤化療質(zhì)控評分 檢查表二和檢查表三評分顯示:腫瘤科和非腫瘤科化療過程質(zhì)控評分分別為(55.6±0.46)分和(53.5±0.68)分,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.011);腫瘤科和非腫瘤科藥事質(zhì)控評分分別為(16.31±0.09)分和(15.64±0.16)分,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。

    2.3 質(zhì)控檢查發(fā)現(xiàn)問題

    2.3.1 醫(yī)院病房環(huán)境設(shè)置及管理問題 病房硬件及操作基礎(chǔ)方面,調(diào)查醫(yī)院心電監(jiān)護(hù)儀配備、置管操作規(guī)范及置管護(hù)理規(guī)范整體完善。醫(yī)療質(zhì)量管理方面,部分醫(yī)院存在人員資質(zhì)及職責(zé)不清、醫(yī)療核心制度落實(shí)不到位、嚴(yán)重不良反應(yīng)報(bào)告制度缺乏等情況。

    2.3.2 化療過程質(zhì)控問題 對化療過程各質(zhì)控條目評分情況進(jìn)行梳理(表3),在抽取的157份病歷中,符合率最低的為“藥物選擇、劑量、用法合理”(僅69.4%),其次是“化療知情同意”(74.5%),第三是“腫瘤分期”(77.7%),三者符合率均低于80%。腫瘤患者治療前進(jìn)行正確的臨床TNM分期評估是腫瘤患者診療規(guī)范、科學(xué)的保障?!疤岣吣[瘤治療前臨床TNM分期評估率”為2021年國家醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)[4],將納入腫瘤診療質(zhì)控下一步工作重點(diǎn)。

    表3 157份病歷化療過程質(zhì)控條目符合率情況

    2.3.3 藥事質(zhì)控問題 對藥事質(zhì)控條目評分情況進(jìn)行梳理(表4),在抽取的157份病歷中,合格率最低的項(xiàng)目為“藥物輸注時(shí)間合理”(77.7%)。化療藥物輸注時(shí)間問題反映出病歷書寫不完整、不規(guī)范,也反映出醫(yī)護(hù)人員用藥水平不高。

    表4 157份病歷藥事質(zhì)控條目合格率情況

    3 討論

    3.1 腫瘤服務(wù)資源配置應(yīng)向基層醫(yī)院傾斜

    本研究中,調(diào)查醫(yī)院在資源配置方面存在以下問題:(1)按照世界衛(wèi)生組織規(guī)定,放療設(shè)備保有量應(yīng)該滿足每百萬人口2臺~4臺標(biāo)準(zhǔn), 2019年北京市整體已經(jīng)達(dá)到每百萬人口放療設(shè)備數(shù)量>2臺的要求[5]。但本研究中僅5家醫(yī)院能夠提供腫瘤放射治療服務(wù),這說明北京市放療設(shè)備配置存在一定內(nèi)部差異,更偏向城區(qū)。(2)按照《進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動(dòng)計(jì)劃(2018-2020年)》[6]要求,全國所有醫(yī)聯(lián)體要實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程醫(yī)療全覆蓋,醫(yī)聯(lián)體牽頭醫(yī)院負(fù)責(zé)建立遠(yuǎn)程醫(yī)療中心,向醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供遠(yuǎn)程會(huì)診等服務(wù)。但本研究中,3家醫(yī)院尚未配置遠(yuǎn)程醫(yī)療平臺,也未對接醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)院,說明現(xiàn)階段北京市郊區(qū)醫(yī)院遠(yuǎn)程醫(yī)療平臺建設(shè)、平臺功能與機(jī)構(gòu)間聯(lián)動(dòng)等仍存在局限。(3)調(diào)查醫(yī)院中,二甲醫(yī)院病房護(hù)理人員普遍緊缺,人才聚集程度較低,病房環(huán)境、硬件及化療藥物配置條件相對較差。 因此,腫瘤服務(wù)資源的設(shè)置與分配需要合理布局,向郊區(qū)傾斜,向基層醫(yī)院傾斜,以改善部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源及人才短缺現(xiàn)象;同時(shí),需繼續(xù)推進(jìn)多種形式的醫(yī)聯(lián)體和醫(yī)共體建設(shè),優(yōu)化腫瘤遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù),幫扶基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展??平ㄔO(shè),從而提升基層腫瘤診療能力。

    3.2 需加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理制度建設(shè),規(guī)范病歷書寫

    建立健全并落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量管理核心制度,是各醫(yī)院開展腫瘤化療質(zhì)控的基礎(chǔ)。本次檢查的北京市各郊區(qū)醫(yī)院均建立了醫(yī)療質(zhì)量管理核心制度,且多數(shù)醫(yī)院能夠采取措施落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量管理制度。此次檢查暴露的突出問題有化療質(zhì)控條目記錄不全或缺失,反映出病歷書寫制度落實(shí)不到位。腫瘤化療病歷是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理水平的綜合評價(jià)依據(jù),通過病歷質(zhì)量,反映出醫(yī)院內(nèi)部管理人員對政策及規(guī)范要求理解不充分,導(dǎo)致醫(yī)院運(yùn)行管理不到位等問題[7]。因此,需要將病歷書寫制度作為關(guān)鍵質(zhì)控點(diǎn)和切入點(diǎn),開展院內(nèi)培訓(xùn),落實(shí)閉環(huán)管理,完善考核制度,以提升病歷質(zhì)量。

    3.3 應(yīng)組織化療培訓(xùn)及藥師培訓(xùn),規(guī)范化療用藥

    各級各地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)護(hù)人員對化療知識掌握水平不同,可能導(dǎo)致化療質(zhì)量差異。組織化療相關(guān)專業(yè)知識培訓(xùn),加強(qiáng)科室人員對腫瘤治療指南、臨床路徑、療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、不良反應(yīng)事件評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、單病種質(zhì)量控制指標(biāo)等的學(xué)習(xí),可提高醫(yī)護(hù)技術(shù)水平,促進(jìn)化療規(guī)范化。

    腫瘤化療質(zhì)量與用藥水平密切相關(guān)[8]。臨床藥師在抗腫瘤用藥管理、處方點(diǎn)評和醫(yī)囑審核等方面發(fā)揮著越來越重要的作用[9]。但目前腫瘤??婆R床藥師較缺乏,在本次檢查醫(yī)院中,三級醫(yī)院配置腫瘤??婆R床藥師且進(jìn)行化療全醫(yī)囑審核的占77.8%,二甲醫(yī)院占50.0%。因此,醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)腫瘤專科臨床藥師配備和培訓(xùn),強(qiáng)化其化療藥物和輔助用藥點(diǎn)評、審核及調(diào)劑能力,以指導(dǎo)臨床合理用藥。

    3.4 本研究局限及展望

    本研究局限在于:(1)檢查病歷采取隨機(jī)抽樣調(diào)查方式,可能存在無法全面反映醫(yī)院化療水平的情況,且未檢查所有郊區(qū)醫(yī)院,可能存在調(diào)查醫(yī)院無法全面反映郊區(qū)醫(yī)院惡性腫瘤服務(wù)能力及化療質(zhì)量的情況;(2)本研究數(shù)據(jù)來源于專家評分,雖然對專家進(jìn)行了統(tǒng)一培訓(xùn)且對評分原則進(jìn)行了闡述,但仍可能存在專家主觀判斷導(dǎo)致的偏倚;(3)本研究調(diào)查工具為《北京市腫瘤化療質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)督查表》,無法涵蓋所有化療質(zhì)量評價(jià)指標(biāo),表單還有待進(jìn)一步優(yōu)化。

    后續(xù)將從以下方面改進(jìn):一是擴(kuò)大研究的樣本量,盡可能彌補(bǔ)本研究數(shù)據(jù)代表性方面的不足;二是結(jié)合信息化質(zhì)控手段,提高調(diào)研的科學(xué)化和精細(xì)化水平;三是考慮以腫瘤單病種規(guī)范診療質(zhì)量控制指標(biāo)等質(zhì)量管理工具為抓手,將與化療質(zhì)量密切相關(guān)的指標(biāo)納入化療質(zhì)控檢查表,做到多維度、全方位考評,以持續(xù)提高表單質(zhì)量。

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