ICD-10-PCS手術(shù)分類系統(tǒng)及臨床應(yīng)用策略探討*

——魏 倩 孫 木

《國(guó)際疾病分類第十修訂本手術(shù)分類系統(tǒng)》(The International Classification of Diseases 10th Revision Procedure Classification System, ICD-10-PCS)由美國(guó)于1995年開發(fā)，目的是替代《國(guó)際疾病分類第九修訂本》本土版的第三卷[1](Volume 3 of the International Classification of Diseases 9th Revision, ICD-9-CM-3)。ICD-10-PCS用于臨床，兼顧統(tǒng)計(jì)。美國(guó)于2015年10月全面使用ICD-10-PCS，我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)于2016年1月開始改用美國(guó)的ICD-10-PCS。作為ICD-9-CM-3的升級(jí)版，ICD-10-PCS手術(shù)分類系統(tǒng)有較多優(yōu)點(diǎn)，我國(guó)學(xué)者也對(duì)之進(jìn)行了深入研究[2-3]，但直接使用條件有限。目前，隨著醫(yī)療水平的提高，新設(shè)備、新技術(shù)不斷推陳出新，且醫(yī)院電子信息系統(tǒng)不斷完善，加之我國(guó)疾病診斷相關(guān)分組(Diagnosis Related Groups，DRG)和按病種分值付費(fèi)(Diagnosis-Intervention Packet，DIP)支付體系的發(fā)展，ICD-10-PCS手術(shù)分類系統(tǒng)的應(yīng)用逐漸受到關(guān)注。本研究探討了ICD-10-PCS手術(shù)分類系統(tǒng)及其臨床應(yīng)用，旨在為ICD-10-PCS在我國(guó)的推廣使用提供參考。

1 ICD-10-PCS 手術(shù)分類系統(tǒng)組成

該手術(shù)分類系統(tǒng)由三部分組成：索引、表格和編碼列表[4]。

1.1 索引

索引指按照字母順序查找代碼，常用主導(dǎo)詞為手術(shù)方式(如切除術(shù))或部位+手術(shù)方式(如闌尾切除術(shù))。除查找代碼外，索引還可以查找術(shù)語。術(shù)語找到后，指向一般為代碼的前3個(gè)或前4個(gè)值，或指向另一個(gè)術(shù)語。根據(jù)前3個(gè)值可以在表格中找到對(duì)應(yīng)項(xiàng)，然后通過指定后4位值獲得完整代碼。

例：

擴(kuò)張

動(dòng)脈

冠狀

一根動(dòng)脈 0270

1.2 表格

ICD-10-PCS的分類方式與ICD-9-CM-3不同。ICD-9-CM-3的類目以“線”分類，ICD-10-PCS的類目以“面”分類，而表格即“面”。每一個(gè)表格是一類手術(shù)的集合，表格的上半部分標(biāo)明了手術(shù)代碼的前3個(gè)字符值，下半部分包括了該類手術(shù)的后4個(gè)位碼的所有有效值組合。

在內(nèi)外科部分，前3個(gè)位碼分別代表章節(jié)、身體系統(tǒng)和手術(shù)方式，示例見表1。值027指定了內(nèi)外科(0)、身體系統(tǒng)：心臟和大血管(2)和手術(shù)方式：擴(kuò)張及其定義(7)。表格下半部分顯示了剩余第4位～7位字符的所有有效值組合。

表1 ICD-10-PCS部分027表格的示例

1.3 編碼列表

編碼列表中的有效編碼是使用表1中上半部分的主體值，結(jié)合表1中下半部分4位～7位字符的所有有效方法和設(shè)備以及修飾詞共同構(gòu)建。表1中代碼經(jīng)過排列組合共形成240個(gè)編碼，每個(gè)編碼都有完整的文本描述。

2 ICD-10-PCS編碼結(jié)構(gòu)及原則

2.1 編碼結(jié)構(gòu)及位碼含義

所有ICD-10-PCS的編碼均有7位，每位碼由字母或數(shù)字組成，稱為值。每一個(gè)編碼的每一位碼均可以使用34個(gè)值，即數(shù)字0～9以及24個(gè)字母(由于I和O易與數(shù)字1和0混淆，故除外)。每一位碼因其位置不同而有不同定義，相同數(shù)值在不同位置，其意義也不同。ICD-10-PCS的各章節(jié)及其位碼含義如表2所示。2021年版的ICD-10-PCS共有78 227條編碼，其中第一章“內(nèi)外科操作”的編碼數(shù)占86.61%，是數(shù)量最多且最重要的一個(gè)章節(jié)。

表2 ICD-10-PCS各章節(jié)及其位碼含義

2.2 編碼原則

各章節(jié)編碼原則不同。本研究以使用最多的“內(nèi)外科操作”章節(jié)為例，對(duì)編碼原則[5]進(jìn)行解釋。

2.2.1 章節(jié)(位碼1) 內(nèi)外科操作編碼的第一位值均為“0”。

2.2.2 身體系統(tǒng)(位碼2) 內(nèi)外科操作編碼中，身體系統(tǒng)由第2位字符指定。身體系統(tǒng)的賦碼情況見表3。

表3 ICD-10-PCS“內(nèi)外科操作”章節(jié)中身體系統(tǒng)的賦碼情況

當(dāng)手術(shù)在一個(gè)大的解剖區(qū)域而非特定身體部位執(zhí)行，或因信息缺失無法編碼至特定身體部位時(shí)，可編碼為局部整形、上肢整形或下肢整形；身體系統(tǒng)分類以橫膈膜為界，區(qū)分為身體上、下部。

2.2.3 手術(shù)方式(位碼3) “內(nèi)外科操作”章節(jié)有31種不同手術(shù)方式，并標(biāo)識(shí)了手術(shù)目的，每種手術(shù)方式均有一個(gè)明確定義，不同手術(shù)方式之間有明顯區(qū)別。官方指南提供了所有手術(shù)方式的解釋和舉例，還將內(nèi)外科手術(shù)部分中的所有手術(shù)方式分組為子類別，并提供每種手術(shù)方式的示例。需要說明的是：(1)手術(shù)方式的選擇必須完全符合ICD-10-PCS表格中對(duì)該手術(shù)方式的定義；(2)手術(shù)方式的定義或解釋中已經(jīng)包含手術(shù)過程的部分無需單獨(dú)編碼；到達(dá)手術(shù)部位和閉合手術(shù)所需的手術(shù)步驟(包括管腔吻合術(shù))，也無需單獨(dú)編碼。

2.2.4 身體部位(位碼4) 身體部位表示手術(shù)的具體解剖部位(如十二指腸)。若手術(shù)部位沒有單獨(dú)的身體部位編碼，則編碼至該部位所在的身體部位(在附表中可查找)；若手術(shù)部位為“某身體部位旁”而無明確部位，則編碼至該身體部位；若手術(shù)在連續(xù)的管腔內(nèi)進(jìn)行，則編碼至管腔的解剖學(xué)最近端(最靠近心臟)對(duì)應(yīng)的身體部位。在ICD-10-PCS中，管腔被定義為固體、液體或氣體提供通道的中空部位，包括心血管系統(tǒng)以及身體部位中的胃腸道、泌尿生殖道、膽道和呼吸道。

2.2.5 手術(shù)途徑(位碼5) 手術(shù)途徑指用于到達(dá)手術(shù)部位的技術(shù)。有7種不同的手術(shù)途徑：開放性、經(jīng)皮、經(jīng)皮內(nèi)窺鏡、通過自然或人工開口、通過自然或人工開口內(nèi)窺鏡、經(jīng)皮內(nèi)窺鏡輔助下經(jīng)過自然或人工開口和外部。該分類包括位置、方法和儀器。ICD-10-PCS提供的附表中將所有手術(shù)途徑的位置、方法和儀器進(jìn)行了比較，并對(duì)每一種手術(shù)途徑進(jìn)行示例。需要說明的是：(1)使用經(jīng)皮內(nèi)窺鏡輔助的開放入路的手術(shù)，編碼至開放性；(2)使用經(jīng)皮內(nèi)窺鏡入路的手術(shù)，通過切開或延長(zhǎng)傷口來輔助切除全部或部分組織、吻合管腔等手術(shù)，編碼至經(jīng)皮內(nèi)窺鏡；(3)無任何輔助情況下進(jìn)行的手術(shù)，編碼至外部；(4)通過施加外力利用身體組織間接進(jìn)行的操作，編碼至外部；(5)經(jīng)皮植入物的手術(shù)，編碼至經(jīng)皮。

2.2.6 植入物(位碼6) 植入物指在完成手術(shù)后仍然保留的設(shè)備。一般有4類：(1)替代身體部分或全部的生物或合成材料(如移植皮膚、關(guān)節(jié)假體)；(2)有助于強(qiáng)化組織生理功能的生物或合成材料(如宮內(nèi)節(jié)育器)；(3)不被吸收、消除或結(jié)合到身體部位的治療材料(如放射性植入物)；(4)用于輔助、檢測(cè)、替代或阻止生理功能的機(jī)械或電子器械(如心臟起搏器)。需要說明的是，只對(duì)手術(shù)完成后仍保留的植入物進(jìn)行編碼，否則編碼至“無植入物”。在某些手術(shù)類型中，分類中會(huì)提供臨時(shí)或術(shù)中的修飾詞用以表明植入物的使用目的。若預(yù)期手術(shù)完成后保留的植入物由于某些原因(如尺寸不合適或并發(fā)癥)在手術(shù)完成前需要取出的，植入和取出均應(yīng)編碼；縫線、結(jié)扎線、放射標(biāo)記物和臨時(shí)術(shù)后傷口引流管等不編碼為植入物；在“置換、沖洗、取出和調(diào)整”等手術(shù)類型中規(guī)定了僅對(duì)植入物而非身體部位的手術(shù)，應(yīng)編碼至相應(yīng)手術(shù)。

2.2.7 修飾詞(位碼7) 修飾詞包含各過程的唯一值。

3 ICD-10-PCS臨床應(yīng)用策略

3.1 ICD-10-PCS的漢化

由于中文與英文的命名習(xí)慣不同，ICD-10-PCS的手術(shù)命名不適宜采用直譯方式。除了位碼1的章節(jié)，其余6位位碼中，按照身體系統(tǒng)(位碼2)進(jìn)行劃分后，只需對(duì)各系統(tǒng)的操作再按照手術(shù)方式、身體部位、手術(shù)途徑、植入物及修飾詞5個(gè)軸心進(jìn)行整理，形成結(jié)構(gòu)化視圖。按照維度分別對(duì)相應(yīng)的詞根進(jìn)行漢化，參考中文使用習(xí)慣及ICD-9-CM-3術(shù)語命名方式，對(duì)ICD-10-PCS漢化后的詞根進(jìn)行順序調(diào)整，調(diào)整后順序?yàn)椋篬5.手術(shù)途徑][4.身體部位][7.修飾詞][3.手術(shù)方式][6.植入物]。在詞根漢化調(diào)整基礎(chǔ)上，對(duì)手術(shù)名稱進(jìn)行整合，再對(duì)整合后的名稱進(jìn)行校對(duì)，最終形成漢化版編碼列表。

ICD-10-PCS按軸心

3.2 可視化的結(jié)構(gòu)編碼系統(tǒng)

4 討論

目前，國(guó)際應(yīng)用較多的手術(shù)和操作編碼系統(tǒng)除了美國(guó)的ICD-10-PCS，還有世界衛(wèi)生組織發(fā)布的《國(guó)際健康干預(yù)分類》(International Classification of Health Interventions，ICHI)。我國(guó)應(yīng)用的有ICD-9-CM-3和《中國(guó)醫(yī)療服務(wù)操作項(xiàng)目分類與編碼》(Chinese Classification of Health Interventions，CCHI)[6-7]。CCHI參照ICHI的主體結(jié)構(gòu)，并以EN1828《衛(wèi)生信息學(xué)-手術(shù)操作分類與編碼系統(tǒng)》的分類結(jié)構(gòu)為基礎(chǔ)，結(jié)合加拿大、德國(guó)、美國(guó)、法國(guó)等多國(guó)分類和編碼經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)行了內(nèi)容、分類和編碼方法設(shè)計(jì)。CCHI分類范疇涉及7個(gè)分類軸心，對(duì)每一個(gè)操作項(xiàng)目賦予一組8位數(shù)字和字母混合式代碼[8]。CCHI的優(yōu)勢(shì)在于，在編碼庫中增加了手術(shù)名稱的解釋，并量化了技術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)程度[9]。但其更新速度較慢，缺乏相應(yīng)索引，且與ICD-9-CM-3無法對(duì)應(yīng)。目前，國(guó)內(nèi)統(tǒng)一使用ICD-9-CM-3。而ICD-10-PCS的兼容性優(yōu)于CCHI。

ICD-10-PCS的開發(fā)是為了替代ICD-9-CM-3，兩者在代碼結(jié)構(gòu)、命名規(guī)則或查詢方法上均有較大差異。ICD-10-PCS系統(tǒng)的多軸結(jié)構(gòu)，結(jié)合詳細(xì)的術(shù)語定義，在衛(wèi)生服務(wù)研究、流行病學(xué)、統(tǒng)計(jì)分析和行政領(lǐng)域使用更加精確規(guī)范。

對(duì)于臨床醫(yī)生而言：(1)ICD-10-PCS定義準(zhǔn)確，貼合臨床術(shù)語，選擇便捷，培訓(xùn)時(shí)間相對(duì)較短。(2)ICD-9-CM-3編碼對(duì)手術(shù)描述不精確，醫(yī)生在回顧分析及開發(fā)臨床路徑時(shí)使用該數(shù)據(jù)可能會(huì)對(duì)研究結(jié)果造成偏差。ICD-10-PCS提供了較多與臨床相關(guān)的描述，且根據(jù)需求可對(duì)不同軸心內(nèi)容自由組合，醫(yī)生使用數(shù)據(jù)更為準(zhǔn)確。

對(duì)于編碼員而言：ICD-10-PCS使用評(píng)估顯示，其存在學(xué)習(xí)曲線[4]。ICD-10-PCS達(dá)到最低編碼熟練程度所需的訓(xùn)練時(shí)間比ICD-9-CM-3長(zhǎng)，而達(dá)到更高熟練程度所需時(shí)間比ICD-9-CM-3短。這是由于ICD-9-CM-3缺乏明確定義，許多不同操作實(shí)際上使用相同編碼，且正確的編碼需要大量臨床學(xué)習(xí)，編碼員根據(jù)個(gè)人習(xí)慣使用編碼也有差異。編碼員需在學(xué)習(xí)ICD-10-PCS初期掌握大量術(shù)語定義及編碼規(guī)則，學(xué)習(xí)耗時(shí)較長(zhǎng)。但經(jīng)過培訓(xùn)，編碼員掌握前3位位碼內(nèi)涵后，即可直接使用表格查找編碼，所需時(shí)間相對(duì)較短。該編碼系統(tǒng)有明確的培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)，避免了編碼員由于主觀判斷造成的差池，也避免了由于個(gè)人編碼習(xí)慣不同而導(dǎo)致的編碼差異。

對(duì)于管理部門而言：首先，管理部門要保證編碼能與歷史數(shù)據(jù)比較，而ICD-10-PCS與ICD-9-CM-3編碼不完全對(duì)應(yīng)。具體體現(xiàn)在：(1)編碼不對(duì)應(yīng)造成信息大量損失。我國(guó)目前使用的ICD-9-CM-3有國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)版、國(guó)家臨床版、醫(yī)保版、北京V6版及上海版等多個(gè)版本，不同版本間差異較大。同時(shí)，醫(yī)院普遍使用的上傳數(shù)據(jù)接口為ICD-9-CM-3，若使用ICD-10-PCS進(jìn)行編碼，則在上傳時(shí)會(huì)損失大部分?jǐn)?shù)據(jù)。比如某項(xiàng)ICD-9-CM-3的編碼無法準(zhǔn)確對(duì)應(yīng)到ICD-10-PCS編碼中。(2)新技術(shù)編碼無法對(duì)應(yīng)。ICD-9-CM-3更新滯后，對(duì)醫(yī)療領(lǐng)域產(chǎn)生的新技術(shù)無法及時(shí)擴(kuò)充編碼，目前已被國(guó)際淘汰。而ICD-10-PCS每年會(huì)對(duì)其編碼進(jìn)行擴(kuò)充及刪除，以與臨床工作保持一致。ICD-10-PCS中有一個(gè)章節(jié)專為新技術(shù)進(jìn)行編碼，而ICD-9-CM-3中無對(duì)應(yīng)章節(jié)。美國(guó)已全面使用ICD-10-PCS，這方面研究[10-12]可供我國(guó)借鑒。其次，我國(guó)已全面推廣DRG與DIP支付體系，更換代碼對(duì)目前的DRG分組器和DIP分組器產(chǎn)生了挑戰(zhàn)。目前，國(guó)內(nèi)ICD-10-PCS相關(guān)研究較少，可參考ICD-11的診斷相關(guān)分組展開研究[13]，將ICD-10-PCS單向映射至ICD-9-CM-3以完成DRG和DIP的入組，這也是后續(xù)研究方向。若映射編碼能夠支持DRG和DIP分組，則可實(shí)現(xiàn)平穩(wěn)過渡，完成手術(shù)編碼分類體系的升級(jí)。