醫(yī)用耗材全流程信息管理平臺(tái)的構(gòu)建與應(yīng)用*

——李敏娟 劉沁峰 劉偉軍* 張恩科 段降龍 羅竫娜 李 寧 陳紅良 李 蕓 劉 健 曹紅儒

隨著醫(yī)療技術(shù)的快速發(fā)展以及公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展要求的不斷提升，人工管理模式已難以滿足醫(yī)用耗材精細(xì)化管理要求[1]。近年來，信息技術(shù)的廣泛應(yīng)用以及“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”服務(wù)模式的蓬勃發(fā)展[2]，促使醫(yī)用耗材管理向信息化管理邁進(jìn)[3]，構(gòu)建科學(xué)的全流程醫(yī)用耗材信息化管理平臺(tái)已成為必然趨勢[4]。

為了不斷規(guī)范和高效管理醫(yī)用耗材供應(yīng)鏈和患者服務(wù)鏈，陜西省某三甲醫(yī)院自2012年以來一直對醫(yī)用耗材管理進(jìn)行探索。截至2016年，該院先后完成了醫(yī)用耗材準(zhǔn)入體系[5]、供應(yīng)鏈管理體系[6-7]、患者服務(wù)鏈管控體系[8-9]以及信息化平臺(tái)構(gòu)建要點(diǎn)[10-13]等研究，形成了規(guī)范化管理理論[14]，構(gòu)建了醫(yī)用耗材信息管理平臺(tái)初型版，并在省內(nèi)多家三甲綜合醫(yī)院進(jìn)行推廣試用。通過兩年的試運(yùn)行，于2019年完成了平臺(tái)迭代升級(包括問題修正[15]、鏈路優(yōu)化[16]和功能完善[17-18])。本研究介紹升級版平臺(tái)，其在醫(yī)用耗材進(jìn)、存、銷功能基礎(chǔ)上覆蓋醫(yī)用耗材全流程管理，還融入信息溯源管理[19]、使用評價(jià)管理[20]和合理使用管控[21-22]，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)用耗材精細(xì)化管理水平提升和醫(yī)院運(yùn)營成本降低的雙重目標(biāo)。

1 平臺(tái)構(gòu)建

1.1 平臺(tái)運(yùn)行基礎(chǔ)

平臺(tái)運(yùn)行基礎(chǔ)包括數(shù)據(jù)庫平臺(tái)、服務(wù)器系統(tǒng)、Java框架、Web服務(wù)器和瀏覽器。運(yùn)行環(huán)境兼容，分別為MySQL 5.6+、Windows server 2012+、JDK 1.8、Nignx 1.5、IE 11.0(或Chrome v41.0)以上。

1.2 平臺(tái)信息架構(gòu)

基于Java+Oracle 10g開發(fā)環(huán)境，采用瀏覽器和服務(wù)器架構(gòu)(B/S架構(gòu))模式，應(yīng)用前后端分離分布式服務(wù)體系，以Web工作流引擎構(gòu)建平臺(tái)。平臺(tái)的核心架構(gòu)融合了應(yīng)用層、業(yè)務(wù)層、服務(wù)層、支持層、數(shù)據(jù)層、網(wǎng)絡(luò)層、基礎(chǔ)設(shè)施、服務(wù)總線以及現(xiàn)有應(yīng)用平臺(tái)。借助應(yīng)用平臺(tái)可接入管理系統(tǒng)，與醫(yī)院信息系統(tǒng)、實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng)、醫(yī)學(xué)影像系統(tǒng)、OA和電子病歷等平臺(tái)互聯(lián)互通，達(dá)到數(shù)據(jù)共享、業(yè)務(wù)流轉(zhuǎn)、應(yīng)用對接、目標(biāo)溯源的要求[23]。

1.3 平臺(tái)管理方法

根據(jù)醫(yī)用耗材價(jià)值高低、是否計(jì)費(fèi)、是否溯源三個(gè)維度將其分為三大類，分別為不可計(jì)費(fèi)耗材、普通可計(jì)費(fèi)耗材、高值可計(jì)費(fèi)耗材。針對不同類別醫(yī)用耗材，采取不同管理技術(shù)和管理模式。見表1。

表1 醫(yī)用耗材全流程信息管理平臺(tái)管理方法

1.3.1 管理技術(shù) (1)入出庫管理。醫(yī)用耗材統(tǒng)一由醫(yī)院庫房(包括中心庫房、手術(shù)庫房、介入庫房)辦理出入庫管理，包括核對、驗(yàn)收、清算。(2)流量流向管理。以醫(yī)院信息系統(tǒng)信息為基礎(chǔ)，統(tǒng)計(jì)并復(fù)核醫(yī)用耗材領(lǐng)用數(shù)量與使用數(shù)量(計(jì)費(fèi)次數(shù))。流量管理是在流向管理的基礎(chǔ)上，監(jiān)管并確保臨床科室領(lǐng)用數(shù)量與實(shí)際使用數(shù)量一致[9]。(3)賦碼管理?；诤牟墓?yīng)目錄庫，采用三碼合一(醫(yī)保編碼、物價(jià)編碼和醫(yī)院編碼)的方式對醫(yī)用耗材進(jìn)行編碼，建立醫(yī)用耗材實(shí)物流與信息流之間的對應(yīng)關(guān)系，實(shí)現(xiàn)全流程和溯源管理[24]。

1.3.2 管理模式 為實(shí)現(xiàn)“零”庫存，針對不同類別醫(yī)用耗材采取以下兩種管理模式：(1)JIT管理模式。其原理是以需定供。該模式主要用于通用性醫(yī)用耗材管理，實(shí)現(xiàn)“準(zhǔn)零”庫存，降低存貨成本。(2)暫存管理模式。暫存管理模式是寄存式用銷管理模式，原理是以用定銷。該模式主要用于高值可計(jì)費(fèi)耗材(包括植入類、介入類和特殊類醫(yī)用耗材)的管理，以實(shí)現(xiàn)“零”庫存，有效規(guī)避物流管理風(fēng)險(xiǎn)，緩解醫(yī)院資金壓力。

1.4 平臺(tái)功能域

平臺(tái)功能域基于面向服務(wù)(Service-Oriented Architecture，SOA)理念，采取模塊化設(shè)計(jì)，其應(yīng)用功能由松散耦合并且具有統(tǒng)一接口的組件(即Service)組合構(gòu)建，在保障各應(yīng)用模塊獨(dú)立性的同時(shí)，對迅速變化的業(yè)務(wù)環(huán)境具有良好適應(yīng)性、迭代性和拓展性。平臺(tái)圍繞醫(yī)用耗材全流程管理中的權(quán)限、采購、目錄、監(jiān)管、庫房、評價(jià)和信息7個(gè)部分進(jìn)行數(shù)字化管理，各功能模塊關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)獨(dú)立設(shè)置，分步整合，可逐步實(shí)現(xiàn)平臺(tái)對接和移動(dòng)終端應(yīng)用。平臺(tái)模塊化功能域架構(gòu)見圖1。

圖1 醫(yī)用耗材全流程信息管理平臺(tái)模塊化功能域架構(gòu)圖

1.4.1 權(quán)限管理 權(quán)限管理是根據(jù)數(shù)據(jù)庫權(quán)限進(jìn)行權(quán)限授予和權(quán)限驗(yàn)證。權(quán)限授予是用戶對某個(gè)模塊某項(xiàng)功能的操作許可，通過設(shè)定數(shù)據(jù)庫權(quán)限來分配角色。權(quán)限驗(yàn)證通過數(shù)據(jù)庫權(quán)限判斷某用戶是否對某個(gè)模塊某項(xiàng)功能具有操作權(quán)限，采用過濾器設(shè)計(jì)，所有用戶的所有操作均需要經(jīng)過過濾器。

1.4.2 采購管理 采購管理包含需求申請、產(chǎn)品論證、預(yù)算立項(xiàng)、招標(biāo)采購和合同執(zhí)行5項(xiàng)功能，涉及采購管理全流程，對采購過程中的關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)和信息流進(jìn)行記錄和管控，實(shí)現(xiàn)醫(yī)用耗材采購信息的陽光化和溯源化管理。

1.4.3 目錄管理 目錄庫管理包含供應(yīng)商管理、生產(chǎn)廠家管理、耗材編碼管理、耗材用途管理、耗材類別管理。其中：耗材編碼管理通過數(shù)據(jù)分類對比、同類耗材關(guān)鍵詞提取、收費(fèi)價(jià)格及入庫價(jià)格匹配，解決同一耗材三碼合一的問題；耗材用途管理通過流量流向管理技術(shù)確定各臨床科室耗材使用情況，為管控提供數(shù)據(jù)支撐。

1.4.4 監(jiān)管管理 監(jiān)管管理涉及供應(yīng)商服務(wù)評價(jià)和產(chǎn)品質(zhì)量評價(jià)兩方面，包含合同管理、產(chǎn)品資質(zhì)管理、供應(yīng)服務(wù)管理、產(chǎn)品質(zhì)量管理和不良事件管理。

1.4.5 庫房管理 庫房管理主要涉及耗材出入庫和產(chǎn)品驗(yàn)收，包含中心庫房管理、手術(shù)庫房管理、介入庫房管理以及科室的二級庫管理等。

1.4.6 評價(jià)管理 評價(jià)管理主要是監(jiān)測耗材使用情況，通過對臨床真實(shí)使用數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)、分析和評價(jià)，將結(jié)果反饋至各臨床科室和職能部門，以便科學(xué)引導(dǎo)臨床科室合理使用耗材，精準(zhǔn)管控入院耗材的品類、數(shù)量和價(jià)格。評價(jià)管理包含耗材使用效益分析、耗材合理使用點(diǎn)評和供應(yīng)服務(wù)評價(jià)等。

1.4.7 信息管理 信息管理主要是平臺(tái)信息數(shù)據(jù)的維護(hù)，包括信息查詢管理、數(shù)據(jù)安全管理、信息備份管理等。

1.5 平臺(tái)信息流

采取鏈路化設(shè)計(jì)實(shí)現(xiàn)信息流的對接和溯源。鏈路化設(shè)計(jì)是對醫(yī)用耗材全流程管理進(jìn)行宏觀把控、管理需求拆解、流程化處理、關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)控制以及流轉(zhuǎn)點(diǎn)(臨床使用科室-醫(yī)用耗材管理部門-醫(yī)用耗材供應(yīng)商三者之間)對接，最終形成申請--審核-采招-供應(yīng)-使用-核算-溯源-評價(jià)-申請(審核)的全鏈路閉環(huán)信息流。鏈路化設(shè)計(jì)有利于前期的平臺(tái)開發(fā)和后期的平臺(tái)維護(hù)與迭代升級，更重要的是將醫(yī)用耗材全流程管理過程任務(wù)明確化、權(quán)責(zé)清晰化、執(zhí)行溯源化、機(jī)制長效化[17]。醫(yī)用耗材全流程信息管理平臺(tái)信息流鏈路化架構(gòu)見圖2。

圖2 醫(yī)用耗材全流程信息管理平臺(tái)信息流鏈路化架構(gòu)圖

1.6 平臺(tái)安全保障

采用身份驗(yàn)證、授權(quán)、數(shù)據(jù)保護(hù)、審核、日志、加密和災(zāi)備形式保障平臺(tái)的安全性。(1)在信息傳輸方面，使用虛擬專用網(wǎng)絡(luò)(Virtual Private Network，VPN)[18]保證傳輸數(shù)據(jù)的安全性和可靠性。在業(yè)務(wù)職能部門和主管行政部門之間傳輸數(shù)據(jù)，采用非對稱加密和動(dòng)態(tài)更改密匙的方法保證數(shù)據(jù)不外泄。對重要數(shù)據(jù)采用安全套接層協(xié)議(Security Socket Layer，SSL)加密機(jī)制，在傳輸層對網(wǎng)絡(luò)連接進(jìn)行加密，最大限度保證傳輸過程中(用戶信息)的安全性。同時(shí)，數(shù)據(jù)的即時(shí)采集和實(shí)時(shí)傳輸還可確保數(shù)據(jù)的時(shí)效性。在系統(tǒng)終端，對工作人員和業(yè)務(wù)人員進(jìn)行系統(tǒng)驗(yàn)證，以保證用戶數(shù)據(jù)的保密性。對不同人員設(shè)定不同權(quán)限，防止數(shù)據(jù)丟失或篡改。(2)在數(shù)據(jù)備份方面，采用儲(chǔ)存網(wǎng)絡(luò)型虛擬化容災(zāi)方式[25]進(jìn)行系統(tǒng)災(zāi)備管理。

2 平臺(tái)應(yīng)用

平臺(tái)最終于2019年7月全面建成并投入使用，整體運(yùn)行良好，功能應(yīng)用已全面覆蓋醫(yī)用耗材全流程管理。在信息溯源管理、使用評價(jià)管理和合理使用管控環(huán)節(jié)中，涉及6項(xiàng)重要指標(biāo)，分別是年預(yù)算執(zhí)行率[26]、百元醫(yī)療收入(不含藥品收入)醫(yī)用耗材消耗費(fèi)用[27]、不可計(jì)費(fèi)耗材與醫(yī)療收入(不含藥品收入)占比[28]、可計(jì)費(fèi)耗材損耗率、重點(diǎn)監(jiān)控高值醫(yī)用耗材收入占比[29]和重點(diǎn)監(jiān)控高值醫(yī)用耗材不合理使用率等[29]。應(yīng)用該6項(xiàng)>指標(biāo)數(shù)據(jù)，有利于耗材管理部門進(jìn)行多維度和溯源化管理，有助于醫(yī)用耗材合理使用和成本管控。

由于2020年全國新冠肺炎疫情影響，本研究統(tǒng)計(jì)了該院2018年(平臺(tái)全面建成前)和2021年(平臺(tái)全面建成后)上述6項(xiàng)指標(biāo)數(shù)據(jù)，并進(jìn)行同期比較，見表2。

表2 醫(yī)用耗材全流程信息管理平臺(tái)應(yīng)用前后比對

從表2可以看出，平臺(tái)全面建成應(yīng)用后，各項(xiàng)指標(biāo)都向好發(fā)展。其中：年預(yù)算執(zhí)行率更接近100%，年預(yù)算的制定和執(zhí)行更為準(zhǔn)確；每百元醫(yī)療收入(不含藥品收入)中，醫(yī)用耗材消耗費(fèi)用下降了4.05元，更符合《國務(wù)院辦公廳關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》[30]中醫(yī)用耗材管控要求；不可計(jì)費(fèi)耗材與醫(yī)療收入(不含藥品收入)占比降低了0.20個(gè)百分點(diǎn)，一年可節(jié)約不可計(jì)費(fèi)耗材354.61萬元；可計(jì)費(fèi)耗材損耗率下降了0.857個(gè)千分點(diǎn)，一年可節(jié)約可計(jì)費(fèi)耗材31.58萬元。另外，重點(diǎn)監(jiān)控高值醫(yī)用耗材收入占比下降了7.13個(gè)百分點(diǎn)，重點(diǎn)監(jiān)控高值醫(yī)用耗材不合理使用率下降了0.58個(gè)百分點(diǎn)，主要是嚴(yán)控了高值醫(yī)用耗材入院遴選價(jià)格和臨床不合理使用，兩項(xiàng)指標(biāo)的管控都符合《國務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)治理高值醫(yī)用耗材改革方案的通知》[29]要求。

3 討論

本研究醫(yī)用耗材全流程信息管理平臺(tái)基于模塊化和鏈路化設(shè)計(jì)思路構(gòu)建，符合醫(yī)療行業(yè)發(fā)展特點(diǎn)。隨著各項(xiàng)醫(yī)療規(guī)范要求以及高質(zhì)量發(fā)展需求的提升，模塊化設(shè)計(jì)更能滿足醫(yī)用耗材多維變革的功能域管理要求，鏈路化設(shè)計(jì)更能滿足醫(yī)用耗材多重對接的信息流使用要求。

首先，基于模塊化設(shè)計(jì)，平臺(tái)實(shí)現(xiàn)了醫(yī)用耗材全流程管理，動(dòng)態(tài)地將物流信息、資金流信息、患者流信息進(jìn)行聯(lián)動(dòng)和融合，醫(yī)院根據(jù)實(shí)際需求可獲得不同維度醫(yī)用耗材評價(jià)數(shù)據(jù)，這為合理使用醫(yī)用耗材和降低運(yùn)營成本提供了數(shù)據(jù)支撐。其次，鏈路化設(shè)計(jì)為“一物三碼合一”提供了有效平臺(tái)，兩者相融合實(shí)現(xiàn)了醫(yī)用耗材全流程的監(jiān)控和管理。醫(yī)用耗材在醫(yī)用耗材供應(yīng)商、醫(yī)用耗材管理部門、臨床使用科室和患者四者之間的流轉(zhuǎn)信息隨時(shí)可溯源，實(shí)時(shí)可監(jiān)測，其溯源和監(jiān)測不再是單線的自上而下或自下而上，而是可以在全流程中任何節(jié)點(diǎn)呈現(xiàn)。這為醫(yī)用耗材的質(zhì)量監(jiān)控、使用管控、不良事件的快速響應(yīng)提供了數(shù)據(jù)支撐。

經(jīng)過應(yīng)用發(fā)現(xiàn)，平臺(tái)仍存在一定不足，需進(jìn)一步改進(jìn)：

一是缺少多重標(biāo)識。目前，目錄庫中的醫(yī)用耗材標(biāo)識相對單一，不利于分類篩選和統(tǒng)計(jì)。為此，后期將增加醫(yī)用耗材標(biāo)識字段(可疊加)，比如UDI碼[31]、陽光平臺(tái)組件碼、集中采購信息碼、重點(diǎn)高值醫(yī)用耗材信息碼等。

二是缺少一致性評價(jià)。平臺(tái)雖然構(gòu)建了多維度評價(jià)指標(biāo)，但數(shù)據(jù)相對獨(dú)立且不夠豐富，缺少更多聯(lián)動(dòng)。下一步，平臺(tái)將與病案和醫(yī)保等信息進(jìn)行銜接，建立一致性評價(jià)體系和機(jī)制，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)用耗材使用，合理控制費(fèi)用。

三是缺少移動(dòng)終端。為了促使信息高效流轉(zhuǎn)，下一步將添加移動(dòng)終端，隨時(shí)隨地可完成急用醫(yī)用耗材臨時(shí)采購審批、高值醫(yī)用耗材使用審批、庫存預(yù)警、產(chǎn)品效期預(yù)警等信息的流轉(zhuǎn)。

本研究構(gòu)建的平臺(tái)不僅符合國家醫(yī)用耗材管理政策要求，而且契合了醫(yī)院實(shí)際以及發(fā)展要求，在提高醫(yī)用耗材精細(xì)化管理水平的同時(shí)，有效降低了醫(yī)院運(yùn)營成本。未來，將不斷完善平臺(tái)功能，以期為構(gòu)建醫(yī)療器械管理平臺(tái)，探索更適宜醫(yī)院的智慧型管理模式奠定基礎(chǔ)。