城市老人居家養(yǎng)老服務(wù)的有效需求及其影響因素

周建芳

一、引言

全國第七次人口普查數(shù)據(jù)顯示，我國65歲及以上人口約1.91億人，占全國總?cè)丝诘?3.50%，10年間上升了4.63個百分點。老年人口規(guī)模龐大和快速增加成為我國基本國情。中國健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查(CHARLS)2018年我國數(shù)據(jù)顯示，我國有96.64%的老年人居家養(yǎng)老。但是，隨著我國家庭規(guī)模的持續(xù)縮小、空巢化的比例不斷增加和人口流動的加劇，傳統(tǒng)的居家養(yǎng)老模式需要更多的社會服務(wù)予以支持。為此，自“十一五”以來，國家養(yǎng)老相關(guān)規(guī)劃中一直強(qiáng)調(diào)“居家為基礎(chǔ)”的養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)。中共中央國務(wù)院2021年發(fā)布的《關(guān)于加強(qiáng)新時代老齡工作的意見》和新近發(fā)布的《國務(wù)院關(guān)于印發(fā)“十四五”國家老齡事業(yè)發(fā)展和養(yǎng)老服務(wù)體系規(guī)劃的通知》中均反復(fù)強(qiáng)調(diào)：以居家養(yǎng)老為基礎(chǔ)，強(qiáng)化居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)能力，增加社區(qū)居家養(yǎng)老和優(yōu)質(zhì)普惠服務(wù)供給，并重點構(gòu)建城鄉(xiāng)老年助餐服務(wù)體系，開展助浴助潔和巡訪關(guān)愛服務(wù)，加快發(fā)展生活性養(yǎng)老服務(wù)業(yè)。經(jīng)過多年的建設(shè)，我國居家養(yǎng)老服務(wù)網(wǎng)絡(luò)不斷完善，社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)和設(shè)施由2015年的2.6萬個增加到了2020年的29.1萬個。[1]擴(kuò)大供給和完善市場原則下的普惠價格形成機(jī)制是“十四五”時期養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)的重點任務(wù)之一。本文以居家養(yǎng)老服務(wù)體系已初步建成的南京市為例，分析城市老人基于價格因素提出的有效需求狀況，并分析其影響因素，以期為發(fā)展多層次居家養(yǎng)老服務(wù)體系提供參考依據(jù)。

二、概念辨析與文獻(xiàn)述評

(一)概念辨析

“居家養(yǎng)老服務(wù)”“需求”是本研究的核心詞，但在當(dāng)前學(xué)界的研究中，其定義與內(nèi)涵均沒有達(dá)成共識，且概念使用較為隨意。因此，本研究先對兩個關(guān)鍵概念進(jìn)行辨析。

1.居家養(yǎng)老服務(wù)

與居家養(yǎng)老服務(wù)相近的表達(dá)還有社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)、社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)、老年居家服務(wù)等，大部分學(xué)者在研究中并沒有對這些概念予以界定。有學(xué)者對概念進(jìn)行了專門性的討論但差異較大，如陳友華認(rèn)為，居家養(yǎng)老服務(wù)是指社會為居住在家的老年人提供以解決日常生活困難為主要內(nèi)容的一種服務(wù)形式。[2]陳偉濤提出，居家養(yǎng)老服務(wù)是指服務(wù)地點在家的為老服務(wù)，服務(wù)來源可以是家庭成員(或其他親屬)、專業(yè)化服務(wù)機(jī)構(gòu)、非專業(yè)社會組織等。[3]而唐鈞則認(rèn)為，對老年居家服務(wù)概念的理解應(yīng)該將“原址安老”“非正式照護(hù)”和“適地安老”相結(jié)合。[4]學(xué)界對居家養(yǎng)老服務(wù)理解的差異主要集中在三個方面：一是服務(wù)的地點，是局限在老人家中，還是可以在老人所生活的社區(qū)；二是服務(wù)的主體，是局限為社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)組織，還是包括老人自己、家庭成員、志愿服務(wù)組織或個人等；三是服務(wù)的性質(zhì)，是局限為政府購買的基本養(yǎng)老服務(wù)，還是包括社會所提供的志愿性質(zhì)或市場化的養(yǎng)老服務(wù)等。本文認(rèn)為，對于居家養(yǎng)老服務(wù)的討論，既需要與相關(guān)概念如機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)、自我養(yǎng)老等有較為明晰的區(qū)分，又需結(jié)合實踐情況、相關(guān)政策提法和老人的現(xiàn)實需求，故認(rèn)為學(xué)界對居家養(yǎng)老服務(wù)的理解應(yīng)趨向廣義，可將之界定為：由家庭之外的人員或組織為居家養(yǎng)老的老年人所提供的上門服務(wù)或在其所生活的社區(qū)中的服務(wù)。服務(wù)的地點可以在家中，也可以在社區(qū)內(nèi)，如社區(qū)日間照料中心、社區(qū)老年人活動中心等；服務(wù)的主體既可以是專業(yè)的社區(qū)服務(wù)組織，也可以是志愿者，但不包括老人和家庭成員；服務(wù)的性質(zhì)既有政府所提供的基本養(yǎng)老服務(wù)，也有其他社會化的養(yǎng)老服務(wù)。

2.需求

對于“需要”和“需求”兩個關(guān)鍵詞，在經(jīng)濟(jì)學(xué)和醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中一般有嚴(yán)格的區(qū)分。“需要”對應(yīng)的英文為“need”，通常指所研究的對象根據(jù)其自身狀況和理想狀態(tài)的差距，在不考慮價格因素的情況下對某類產(chǎn)品或服務(wù)的數(shù)量和質(zhì)量的要求。在醫(yī)學(xué)上，也有將這類需要進(jìn)一步精準(zhǔn)表達(dá)為“主觀需要”，以和由專業(yè)人員根據(jù)服務(wù)對象的情況從專業(yè)角度所判斷的“客觀需要”相區(qū)分?！靶枨蟆睂?yīng)的英文則為“demand”，是指所研究的對象根據(jù)其自身需要，同時結(jié)合其支付能力，在考慮價格因素的情況下，所提出的對某類產(chǎn)品或服務(wù)的數(shù)量和質(zhì)量的要求。二者的主要區(qū)別在于是否考慮價格因素，實踐中，需求主要對應(yīng)于市場，只有那些有購買能力的要求，才可能轉(zhuǎn)化為對市場化服務(wù)的利用或產(chǎn)生購買行為，因此又被稱為“有效需求”?；仡櫼延醒芯浚瑖鈱W(xué)者對居家養(yǎng)老服務(wù)的需要研究較多，也較為嚴(yán)格地使用“need”一詞，較少和“demand”混用。而國內(nèi)相關(guān)研究，也以不考慮價格因素的需要分析為主，但概念使用上較為隨意，需要和需求常常被混合使用。也有個別學(xué)者在近年的研究中專門討論了居家養(yǎng)老服務(wù)的購買意愿，使用了“市場化需求”的概念予以區(qū)分。[5-6]研究認(rèn)為，居家養(yǎng)老服務(wù)需要/需求的研究屬于人口學(xué)、社會學(xué)和經(jīng)濟(jì)學(xué)等多學(xué)科的交叉研究內(nèi)容，為加強(qiáng)學(xué)術(shù)對話和融合，用語上需要盡量保持統(tǒng)一，且當(dāng)前需要和需求的混用，不利于在我國多層次養(yǎng)老服務(wù)體系的發(fā)展中，政府和市場兩類主要服務(wù)供給主體在決策時有效和精準(zhǔn)利用老年用戶側(cè)的信息。為此，本研究將對二者一并分析，同時為避免讀者的理解偏差，將加以限定詞表述，采用“主觀需要”和“有效需求”來區(qū)分居家養(yǎng)老服務(wù)的“需要”和“需求”。

(二)文獻(xiàn)述評

早在20世紀(jì)70年代就有先行進(jìn)入人口老齡化國家的學(xué)者開展居家養(yǎng)老服務(wù)的相關(guān)研究，而國內(nèi)學(xué)者的關(guān)注則始于顧國權(quán)對上海社區(qū)養(yǎng)老生活服務(wù)事業(yè)的研究。[7-8]我國居家養(yǎng)老服務(wù)逐漸成為研究熱點是在進(jìn)入老齡化社會之后，近年來每年發(fā)文量逾300篇。但是，進(jìn)一步檢索會發(fā)現(xiàn)，盡管居家養(yǎng)老服務(wù)研究較熱，其中關(guān)注需要或需求的研究相對較少。當(dāng)前，國內(nèi)外學(xué)者主要對居家養(yǎng)老服務(wù)的需要與需求現(xiàn)狀進(jìn)行了描述，并對其可能的影響因素進(jìn)行了探討。

一是居家養(yǎng)老服務(wù)需要與需求現(xiàn)狀描述。涉及生活照料、精神慰藉、健康保健、文化娛樂、權(quán)益維護(hù)、適老化改造等諸多維度，以居家養(yǎng)老服務(wù)需要的實證分析為主。具體研究對象既有一般老人，也有特定老年群體，如城市老人、農(nóng)村老人、獨(dú)居老人、高齡老人、失能老人和空巢老人等，個別研究還關(guān)注了記憶障礙老人，從中發(fā)現(xiàn)不同特征老年人對不同居家養(yǎng)老服務(wù)項目的需要差異性較大。[9-16]絕大部分學(xué)者認(rèn)為，老人對居家養(yǎng)老服務(wù)的需要較高，但也有個別學(xué)者認(rèn)為，受傳統(tǒng)家庭養(yǎng)老理念的影響，居家養(yǎng)老服務(wù)需要并不旺盛。[11]在需求方面，陶濤等人研究認(rèn)為，我國老人的社會化養(yǎng)老服務(wù)購買意愿較弱，愿意購買的服務(wù)類型主要集中于滿足剛性需求的基礎(chǔ)照料類。[17]張國平調(diào)查農(nóng)村50歲及以上人群時發(fā)現(xiàn)，29.8%的對象有對政府提供的居家養(yǎng)老服務(wù)的購買意愿。[6]而吉鵬等人的研究發(fā)現(xiàn)，需求程度整體不高，且當(dāng)服務(wù)價格提高至200元/月以上區(qū)間時，農(nóng)村老人的購買意愿大幅下降。[5]

二是居家養(yǎng)老服務(wù)需要與需求的影響因素分析。已有研究發(fā)現(xiàn)，居家養(yǎng)老服務(wù)的需要與需求受諸多方面因素的影響，主要包括：個人因素，如性別、年齡、婚姻狀況、收入、健康狀況等；[5,12-13]家庭因素如子女?dāng)?shù)、子女支持、居住模式等；[12,14-15]地區(qū)因素如戶籍地、社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)供給情況等[10-11, 16]。因結(jié)果指標(biāo)和研究對象的差異性，居家養(yǎng)老服務(wù)需求的影響因素在不同的研究中顯著性并不一致。

近十年來學(xué)者們的研究為開展居家養(yǎng)老服務(wù)尤其是政府免費(fèi)提供的居家養(yǎng)老服務(wù)提供了非常重要的科學(xué)依據(jù)。但是，當(dāng)我國的養(yǎng)老服務(wù)體系進(jìn)入高質(zhì)量發(fā)展階段，從“兜底”保障為主向“普惠”型、多樣化和多層次服務(wù)發(fā)展時，迫切需要全面了解老年人口及其家庭對各類居家養(yǎng)老服務(wù)項目的有效需求狀況，即基于價格因素的各項居家服務(wù)項目的購買意愿與購買能力。但當(dāng)前國內(nèi)大部分研究一方面并沒有明確居家養(yǎng)老服務(wù)的范疇或具體內(nèi)容，另一方面也沒有厘清“需要”與“需求”的區(qū)別。僅有的個別研究考慮了價格因素，但主要針對農(nóng)村老人進(jìn)行了分析，且沒有將已有的居家養(yǎng)老服務(wù)可及性情況納入影響因素之中，也還沒有回答老年人的居家養(yǎng)老服務(wù)需要和需求的分離情況。[5-6]總體看，以當(dāng)前“需要”為主的研究結(jié)果指導(dǎo)我國的居家養(yǎng)老服務(wù)體系發(fā)展，可能會造成服務(wù)需求“虛高”，不能為市場化服務(wù)和政府購買的基本公共服務(wù)的供給及其責(zé)任分工提供有效參考。為此，本研究利用課題組的實證調(diào)查數(shù)據(jù)，以南京市為例，對城市老人的四項常見居家養(yǎng)老服務(wù)項目的需求及其影響因素進(jìn)行探討。與已有研究相比，本文擬在以下兩個方面取得突破：一方面，區(qū)分居家養(yǎng)老服務(wù)的需要與需求，了解城市老人對需要付費(fèi)的居家養(yǎng)老服務(wù)有效需求現(xiàn)狀，并分析二者之間的對應(yīng)關(guān)系；另一方面，基于安德森理論模型，分析城市老人居家養(yǎng)老服務(wù)有效需求的影響因素，為居家養(yǎng)老服務(wù)市場化發(fā)展策略制定提供依據(jù)。

三、數(shù)據(jù)、變量與方法

(一)數(shù)據(jù)來源

研究對象為城市老人，調(diào)查中具體操作為“調(diào)查時點前在南京市居住超過半年的60周歲及以上的老人”。調(diào)查對象采用兩階段抽樣方法產(chǎn)生。首先，根據(jù)南京市11個行政區(qū)的老年人口的數(shù)量和社會發(fā)展特征，隨機(jī)抽取4個區(qū)；其次，在被抽中的4個區(qū)中按配額抽樣方式，每個區(qū)調(diào)查250名老人，其中至少包含政府免費(fèi)服務(wù)購買的八類老人50名①，男女各至少有100人，60-69歲、70-79歲、80歲以上的人數(shù)分別至少有60人。對于一般老人，在社區(qū)老年活動中心/養(yǎng)老服務(wù)組織、生活小區(qū)、菜市場等老人生活場所偶遇調(diào)查；八類老人由被調(diào)查社區(qū)的居委會或居家養(yǎng)老服務(wù)組織提供名單進(jìn)行入戶調(diào)查。問卷調(diào)查于2021年6月底至7月初采用調(diào)查員當(dāng)面訪問的方式進(jìn)行。調(diào)查員由受過專門培訓(xùn)的社會學(xué)在讀碩士研究生和社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)志愿者(年齡在40-65歲之間，具有高中及以上文化程度的中老年人)擔(dān)任。調(diào)查要求盡量由被調(diào)查者本人回答，被調(diào)查者在失能、失智不能有效作答的情況下由最主要的照護(hù)者回答。剔除年齡不足60周歲、漏答項超過20%和有明顯邏輯錯誤的問卷，最終獲得有效問卷988份，有效問卷占比98.8%。最終，樣本組成符合抽樣方案的設(shè)計要求。

(二)理論分析框架與變量設(shè)置

1.理論分析框架

李輝等人認(rèn)為，我國居家養(yǎng)老服務(wù)正由現(xiàn)有福利主導(dǎo)道路轉(zhuǎn)入更加符合事實范圍和政策空間的市場主導(dǎo)道路。[18]南京市的居家養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展也遵循了這一發(fā)展路徑，即政府購買的、以主要面向特定條件老年人的免費(fèi)服務(wù)為初始發(fā)展模式。南京市2003年起實施政府購買社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)，陸續(xù)出臺了《南京市社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)實施辦法》《南京市政府購買居家養(yǎng)老服務(wù)實施辦法(試行)》《南京市養(yǎng)老服務(wù)條例》(2020)等40余個管理性文件?！赌暇┦小笆奈濉别B(yǎng)老服務(wù)發(fā)展規(guī)劃》中提及：到“十三五”末，南京市有社區(qū)老年人助餐點1240個、老年人日間照料中心102個，有具備醫(yī)療、養(yǎng)老雙資質(zhì)的社區(qū)居家綜合護(hù)理中心124個，既承擔(dān)政府針對符合條件的八類老人提供的免費(fèi)居家養(yǎng)老服務(wù)，也為有需求的一般老人提供市場化服務(wù)，實現(xiàn)了居家養(yǎng)老服務(wù)的全覆蓋，提供生活照料、助餐、精神慰藉、緊急救援和健康管理等服務(wù)。在發(fā)展過程中，南京市一方面逐步擴(kuò)大以免費(fèi)為主的基本養(yǎng)老服務(wù)覆蓋面，另一方面鼓勵和引導(dǎo)市場化服務(wù)的供給。為此，本研究在分析居家養(yǎng)老服務(wù)有效需求的影響因素時，選擇基于福利屬性和市場屬性情形下兼適用的安德森模型進(jìn)行研究。

安德森模型初建于1968年，最新的版本于2013年修訂完成。盡管該模型最初被用于更具有福利屬性的醫(yī)療服務(wù)利用行為影響因素的分析，[19]但目前該模型已被進(jìn)一步完善，并逐漸被拓展應(yīng)用在市場化的服務(wù)需求與利用研究領(lǐng)域，[20]亦成功使用于養(yǎng)老服務(wù)的利用和需求研究中[17，21]。國內(nèi)外學(xué)者在使用時多將影響因素分為傾向特征、促進(jìn)資源和客觀需要三個維度。具體到本研究，傾向特征指影響老人是否傾向于購買居家養(yǎng)老服務(wù)的個人特征；促進(jìn)資源指影響老人能否購買居家養(yǎng)老服務(wù)的資源因素;客觀需要指影響老人產(chǎn)生居家養(yǎng)老服務(wù)需要/需求的健康因素。

2.變量設(shè)置

為充分了解居家養(yǎng)老服務(wù)多樣化的需求情況，研究將居家養(yǎng)老服務(wù)進(jìn)行了細(xì)分，項目的選擇結(jié)合了《中共中央國務(wù)院關(guān)于加強(qiáng)新時代老齡工作的意見》(2021)和《國務(wù)院辦公廳關(guān)于促進(jìn)養(yǎng)老托育服務(wù)健康發(fā)展的意見》(2020)兩個文件提及的重點發(fā)展方向和已有研究中發(fā)現(xiàn)的需求較高的項目，分為精神慰藉、助餐、生活照料和緊急援助四類，已有部分研究所發(fā)現(xiàn)的老人需求更高的健康保健服務(wù)因其已經(jīng)主要被我國基本公共衛(wèi)生服務(wù)和醫(yī)療保障所覆蓋，面向所有老人，故沒有納入本次研究范疇。調(diào)查指標(biāo)的具體設(shè)置為：“您是否愿意購買XXXX居家養(yǎng)老服務(wù)”，反映有效需求情況，結(jié)果分為“不愿意購買”“愿意購買”和“說不清楚”。為了解有效需求與主觀需要之間的對應(yīng)性，本研究也了解了居家養(yǎng)老服務(wù)主觀需要的情況，設(shè)問“您是否需要XXXX居家養(yǎng)老服務(wù)”，結(jié)果分為“不需要”“需要”和“不清楚”。為避免被訪對象混淆，將有效需求的設(shè)問放在對應(yīng)的需要之后進(jìn)行詢問，并要求調(diào)查員予以統(tǒng)一的解釋。

基于安德森理論模型，并借鑒已有居家養(yǎng)老服務(wù)需要研究中發(fā)現(xiàn)的可能影響因素，本研究中居家養(yǎng)老服務(wù)需求的可能影響因素的具體設(shè)計為：傾向特征方面包括年齡、性別、受教育程度、婚姻狀態(tài)和居住模式等個人特征；促進(jìn)資源方面包括個人資源——個人月收入，家庭資源——子女?dāng)?shù)，借鑒國際研究中的發(fā)現(xiàn)，納入了社區(qū)資源—社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)提供的知曉情況進(jìn)行分析；在客觀需要方面，基于日常生活能力(ADL)判斷被調(diào)查對象是否存在失能情況，ADL項目包括穿衣、洗澡、吃飯、起床、室內(nèi)走動和如廁六項日?；净顒?，如果老人存在某一方面的失能，則表示其需要從家庭和社會獲得照料服務(wù)。

本研究使用的具體指標(biāo)及其基本分布情況見表1所示。

(三)分析方法

本研究采用列聯(lián)分析比較不同組別對象的居家養(yǎng)老服務(wù)有效需求差異、主觀需要與有效需求的分離情況。采用二分類Logistics回歸分析四項居家養(yǎng)老服務(wù)需求的影響因素，結(jié)局變量為四項居家養(yǎng)老服務(wù)的有效需求，自變量為前述安德森理論模型中所設(shè)計相關(guān)變量(表1)。所有推斷性統(tǒng)計檢驗的顯著性水平α均取0.05。

四、城市老人居家養(yǎng)老服務(wù)有效需求實證分析

(一)被調(diào)查老人基本情況

在傾向特征方面，被調(diào)查老人的平均年齡為73.56歲，女性占比略多(58.40%)；半數(shù)老人的受教育水平為小學(xué)及以下；空巢居住占比近七成，有48.89%的老人和配偶一起居住。在促進(jìn)資源方面，被調(diào)查老人月收入總體不高，2500元及以下的占比為42.62%；有1個或2個子女的老人占比較多，均略超過30%。盡管南京市已經(jīng)免費(fèi)或有償為所有老人提供社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)，但分別僅有48.79%、50.10%、44.23%和29.25%的老人知曉社區(qū)提供了精神慰藉、助餐、生活照料和緊急援助服務(wù)。而在客觀需要方面，有ADL失能的老人占比為5.06%。

(二)城市老人居家養(yǎng)老服務(wù)的有效需求及異質(zhì)性

1.城市老人居家養(yǎng)老服務(wù)有效需求現(xiàn)狀

當(dāng)被問及對四項居家養(yǎng)老服務(wù)項目的購買意愿時，明確表示“不愿意”購買的比例由高到低依次為：精神慰藉服務(wù)占80.47%、生活照料服務(wù)占68.72%、緊急援助服務(wù)占62.35%和助餐服務(wù)占57.59%。而明確表示“愿意”購買的比例由高到低依次為：助餐服務(wù)占33.40%、生活照料服務(wù)占14.27%、緊急援助服務(wù)占9.62%和精神慰藉服務(wù)占6.78%。從數(shù)量上看，助餐服務(wù)的有效需求是最高的，而精神慰藉服務(wù)的有效需求最低。被調(diào)查老人的居家養(yǎng)老服務(wù)有效需求的具體情況見表1。

表1 研究變量設(shè)置及其分布

2.城市老人居家養(yǎng)老服務(wù)有效需求異質(zhì)性分析

本研究采用了列聯(lián)分析比較不同年齡組、性別、受教育水平、居住模式、月收入和子女?dāng)?shù)量的老人對各項居家養(yǎng)老服務(wù)有效需求的差異性。研究發(fā)現(xiàn)，差異性比較大的是不同受教育水平和不同月收入老人的有效需求，更多比例的初中、高中及以上受教育程度的老人愿意購買助餐、生活照料和緊急援助服務(wù)，而月收入在3500元及以上的老人，四項居家養(yǎng)老服務(wù)項目的有效需求均顯著高于低收入老人(表2)。

表2 不同受教育水平和月收入老人的居家養(yǎng)老服務(wù)有效需求比較(%)(n=988人)

另外，不同年齡和不同子女?dāng)?shù)的老人僅在個別居家養(yǎng)老服務(wù)項目上的有效需求呈現(xiàn)出顯著差異。具體為：不同年齡組老人的緊急援助服務(wù)的有效需求有所不同，70-79歲年齡組有效需求的比例最高(χ2=13.13，P=0.011)，雖僅有13.55%，但比另外兩個組高出了6-7個百分點。不同子女?dāng)?shù)的老人的緊急援助服務(wù)的有效需求也不同(χ2=18.71，P=0.016)，子女?dāng)?shù)為2個和3個的老年人更愿意購買，比例分別為11.13%和13.27%，而有4個及以上子女的老年人有效需求最低，為3.82%。不同居住模式的老人在四項居家養(yǎng)老服務(wù)的有效需求上均沒有顯著性差異。

(三)城市老人居家養(yǎng)老服務(wù)有效需求與主觀需要的分離情況

1.主觀需要現(xiàn)狀

在四項居家養(yǎng)老服務(wù)中，被調(diào)查老人主觀需要最高的是助餐服務(wù)，其次是緊急援助服務(wù)，“需要”的比例分別為52.83%和44.58%，對精神慰藉服務(wù)和生活照料服務(wù)的主觀需要均相對較低，其中明確表示“不需要”的比例分別有45.24%和52.53%。被調(diào)查老人的居家養(yǎng)老服務(wù)主觀需要的具體情況見表1。

2.主觀需要與有效需求的分離情況

列聯(lián)分析顯示：在有精神慰藉服務(wù)(n=364)、助餐服務(wù)(n=522)、生活照料服務(wù)(n=313)和緊急援助服務(wù)(n=440)需要的老人中，分別僅有8.79%、48.28%、27.16%和17.27%的老人有對應(yīng)的居家養(yǎng)老服務(wù)購買意愿，主觀需要轉(zhuǎn)化為有效需求的比例很低。

本研究采用列聯(lián)分析同時做了主觀需要與有效需求之間的兩兩交互檢驗，分析了老年人居家養(yǎng)老服務(wù)主觀需要與有效需求之間的相關(guān)性。表3給出了檢驗統(tǒng)計值χ2和顯著性水平結(jié)果，即各項居家養(yǎng)老服務(wù)的主觀需要與有效需求均呈顯著的相關(guān)性，主觀需要越高，有效需求也越高。

表3 居家養(yǎng)老服務(wù)主觀需要與有效需求的相關(guān)性檢驗(χ2，P)

為進(jìn)一步了解有居家養(yǎng)老服務(wù)主觀需要但沒有產(chǎn)生有效需求的老人的特征，本研究提取了有服務(wù)需要的老人，了解不同基本特征老人的居家養(yǎng)老服務(wù)主觀需要與有效需求的分離情況是否有所不同。交互分析發(fā)現(xiàn)，年齡、性別、受教育程度、居住模式和子女?dāng)?shù)與分離情況不相關(guān)，主要是不同月收入組別的需要與有效需求的分離情況有顯著不同，收入在3500元以上的需要居家養(yǎng)老服務(wù)的老人中，有更高比例的對象愿意購買服務(wù)，而在收入相對較低的老年人中，有更高比例對象的客觀需要沒有轉(zhuǎn)化為有效需求(表4)。

表4 不同月收入有居家養(yǎng)老服務(wù)主觀需要的老人的有效需求比較(%)

(四)居家養(yǎng)老服務(wù)有效需求影響因素分析

因有效需求為“不清楚”的對象情況較為復(fù)雜，具體的內(nèi)涵也差別較大，研究未將該組納入影響因素分析，僅基于安德森理論分析框架對是否有主觀需要和是否有有效需求對四項居家養(yǎng)老服務(wù)分別進(jìn)行了二分類Logistics回歸，表5是回歸的主要結(jié)果。

表5 城市老人居家養(yǎng)老服務(wù)有效需求影響因素二分類Logistics分析

在傾向性特征因素方面，僅受教育水平與助餐服務(wù)的有效需求、居住模式與僅僅援助服務(wù)的有效需求相關(guān)。受教育水平為“不識字/很少識字”“小學(xué)”的老年人相對于“高中及以上”的老年人有效需求低。有配偶居住在一起的老年人，包括僅和配偶居住的老年人、和配偶及子女居住在一起的老人都更愿意購買緊急援助的服務(wù)。在排除了其他變量的影響后，年齡、性別因素均與四項居家養(yǎng)老服務(wù)的有效需求不相關(guān)。

在促進(jìn)資源因素方面，子女?dāng)?shù)量、月收入和對象所認(rèn)知的社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)提供情況均與有效需求相關(guān)。在子女?dāng)?shù)方面，僅有一個子女的老年人購買精神慰藉的服務(wù)意愿相對低一些，其他服務(wù)的有效需求與之不相關(guān)，可能與在僅有一個子女時，老人和子女之間的情感交流反而更密切有關(guān)；在月收入方面，與精神慰藉服務(wù)、生活照料服務(wù)和緊急援助服務(wù)的有效需求均有顯著相關(guān)性，總體表現(xiàn)為月收入低的老人，相對于月收入在3500元及以上的老人購買服務(wù)的意愿低；在社區(qū)服務(wù)可及性方面，除緊急援助服務(wù)外，與其他三項居家養(yǎng)老服務(wù)的有效需求均有顯著的相關(guān)性，知曉社區(qū)有精神慰藉服務(wù)、助餐服務(wù)和生活照料服務(wù)的老人更傾向于購買服務(wù)。

在需要因素方面，IADL失能老年人的居家衛(wèi)生服務(wù)和緊急援助服務(wù)的有效需求相對于不失能的老年人更高一些，但與精神慰藉服務(wù)和助餐服務(wù)的有效需求均沒有顯著相關(guān)性；而ADL失能與所有四項居家養(yǎng)老服務(wù)的有效需求均不相關(guān)。

五、結(jié)論與討論

(一)半數(shù)以上城市老人對居家養(yǎng)老服務(wù)沒有主觀需要與有效需求

本研究通過對城市老人的居家養(yǎng)老服務(wù)主觀需要和有效需求兩個意愿層面和分服務(wù)細(xì)項的了解與比較發(fā)現(xiàn)：近半數(shù)的老人無論從哪一個層面看，均對社會所提供的居家養(yǎng)老服務(wù)沒有供給要求。由于本研究采用的是配額抽樣，調(diào)查對象中，通常服務(wù)需求更高的高齡老人和女性老人的占比高于南京市第七次人口普查數(shù)據(jù)，意味著實際南京市老人中有居家養(yǎng)老服務(wù)需要或購買意愿的比例更低。而在其他居家養(yǎng)老服務(wù)可及性更低的地區(qū)，這一比例會因老年人對服務(wù)的不了解和不可及，很可能呈現(xiàn)更低的服務(wù)需要/需求。王瓊等利用中國城鄉(xiāng)老年人口狀況追蹤調(diào)查數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，城市老人對所列8項居家養(yǎng)老服務(wù)的需要均低于30%。[22]侯冰基于全國東中西部抽樣調(diào)查的839份有效樣本數(shù)據(jù)的分析也認(rèn)為，老年人整體的需求層次偏低，提出以老年群體規(guī)模反映養(yǎng)老服務(wù)的需求體量，可能受“老齡恐懼癥”思維影響夸大需求[14]。本研究再次驗證與支持了這些結(jié)論。建議各地在居家養(yǎng)老服務(wù)基本服務(wù)供給和市場需求估測時充分關(guān)注到這一事實，不能簡單地以年齡為劃分依據(jù)，認(rèn)為所有老人都是被“養(yǎng)”、被“服務(wù)”的對象，而是需要根據(jù)基于老人的健康狀況、家庭支持和老人及其家庭的經(jīng)濟(jì)條件等情況，對老年家庭的服務(wù)需求進(jìn)行綜合評估。在條件具備的情況下，基于大數(shù)據(jù)共享建立老年人口信息平臺，精準(zhǔn)評估，以實際需要和有效需求作為政府及市場精準(zhǔn)化資源配置與服務(wù)提供的依據(jù)，只有這樣方能減少供需失配和利用率低的問題。[23]

(二)城市老人居家養(yǎng)老服務(wù)有效需求遠(yuǎn)低于主觀需要

從四項居家養(yǎng)老服務(wù)項目主觀需要與有效需求的百分比看，主觀需要的比例均明顯高于有效需求。當(dāng)考慮到有償消費(fèi)時，被調(diào)查城市老人對所列出的四項居家養(yǎng)老服務(wù)消費(fèi)的意愿均下降了15%以上的比例，其中下降比例較大的是精神慰藉服務(wù)和緊急援助服務(wù)，下降比例分別為30.07個和35.96個百分點，而生活照料服務(wù)和助餐服務(wù)的下降幅度相對較小，分別下降了19.43個和17.41個百分點，說明這兩項服務(wù)的主觀需求剛性相對較大。從排序上看，也發(fā)生了一定的變化，居家養(yǎng)老需要服務(wù)的排序為：助餐服務(wù)(52.83%)、緊急援助服務(wù)(44.58%)、精神慰藉服務(wù)(36.85%)和生活照料服務(wù)(31.68%)，而購買意愿的排序為：助餐服務(wù)(33.40%)、生活照料服務(wù)(14.27%)、緊急援助服務(wù)(9.62%)和精神慰藉服務(wù)(6.78%)，說明市場供給和政府購買服務(wù)的優(yōu)先順序和服務(wù)重點上應(yīng)該有所區(qū)別。一方面，政府對特殊困難群體需要加大助餐服務(wù)和生活照料服務(wù)的兜底保障力度，另一方面也提示這兩項服務(wù)可以作為市場化供給的優(yōu)先選擇項。但是，對于緊急援助服務(wù)和精神慰藉服務(wù)而言，城市老人主觀需要的比例也已經(jīng)接近四成，且主觀需要與有效需求差距大，可能與對市場服務(wù)的信心不足、信任度不高有關(guān)，不建議市場作為重點或優(yōu)先發(fā)展項目提供。緊急援助不僅牽涉的服務(wù)范圍廣，往往也更需要反應(yīng)速度快、專業(yè)化程度高，而老人的精神慰藉需求更需要老人的社會參與、家庭關(guān)愛、鄰里互助、社區(qū)服務(wù)等路徑予以滿足，建議更多由政府牽頭，充分利用現(xiàn)有資源，形成以社區(qū)作為基本服務(wù)單元的組織網(wǎng)絡(luò)，滿足老人的基本需要。

另外，從本研究所分析的主觀需要與有效需求分離的情形看，月收入這一資源因素是關(guān)鍵性需求約束因素，有更高比例的收入高的老人將需要轉(zhuǎn)化為了購買意愿，與已有研究所認(rèn)為的老年人消費(fèi)意愿受購買能力的影響結(jié)論一致。[17, 24]但是，本研究還顯示，不同性別、年齡組老人在購買意愿與主觀需要分離情況上均沒有差異，而女性老人、高齡老人是傳統(tǒng)觀念中消費(fèi)更為保守和更依賴于家庭養(yǎng)老的人群，說明傳統(tǒng)觀念對老人居家養(yǎng)老服務(wù)購買意愿的影響可能并不大，或者說城市老人的這些居家養(yǎng)老需求是偏剛性的。王少輝等人的老年群體消費(fèi)研究中也有類似發(fā)現(xiàn)。[24]因此，建議我國在發(fā)展居家養(yǎng)老服務(wù)時，需要更多地從服務(wù)公平、可及角度考慮，政府購買的免費(fèi)提供和補(bǔ)貼服務(wù)需要更多關(guān)注那些主觀需要程度高但不能有效轉(zhuǎn)化為需求的服務(wù)項目，同時以低收入老人的服務(wù)主觀基本需要為導(dǎo)向；而市場服務(wù)則重點以購買能力較高的中高收入老年人的有效需求為導(dǎo)向，使得居家養(yǎng)老的福利道路和市場道路在各自領(lǐng)域得到較好實現(xiàn)，合理規(guī)避福利與市場的二重性沖突。

(三)制約老人購買居家養(yǎng)老服務(wù)的因素主要是資源性因素和健康因素

居家養(yǎng)老服務(wù)的二分類Logistics回歸模型顯示，老人居家養(yǎng)老服務(wù)的有效需求主要與月收入水平、老人所知曉的居家養(yǎng)老服務(wù)提供情況和ADL失能情況相關(guān)，即安德森模型中促進(jìn)資源和客觀需要因素相關(guān)。研究提示，月收入超過3500元和存在失能情形的老人對各項居家養(yǎng)老服務(wù)的有效需求相對較高。因此，從基本公共服務(wù)供給的公平性角度看，對城市老人提供居家養(yǎng)老基本公共服務(wù)，一方面要注意老人收入對支付能力和支付意愿的約束，更多地采用現(xiàn)金或服務(wù)優(yōu)惠券的方式直接補(bǔ)貼老人，特別是低保線以上的中低收入老年人，讓他們也具有一定的購買能力，更多地將基本服務(wù)需要轉(zhuǎn)化為購買意愿，而不是采用現(xiàn)在被較多實施的補(bǔ)機(jī)構(gòu)方式，以避免造成更大程度的因收入—購買能力差異而造成的服務(wù)可及性不公平問題。在提高服務(wù)供給可及性的同時，也能間接減少更多老人對政府的福利依賴思想和消費(fèi)習(xí)慣。另一方面，亟須改變當(dāng)前大多數(shù)地區(qū)的政策中，按照年齡和居住模式確定老年津貼發(fā)放和提供普惠性服務(wù)的規(guī)定，應(yīng)更多地基于老年人的健康狀況評估、支付能力、被服務(wù)意愿等因素確定補(bǔ)助或服務(wù)對象，以提供針對性的服務(wù)項目。

另外，本研究的一個重要發(fā)現(xiàn)是老年人是否知曉社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)項目的存在與其有效需求顯著相關(guān)。如樣本點介紹中的描述，南京市目前居家養(yǎng)老服務(wù)的免費(fèi)供給主要針對特殊或有困難的“八類”老人，雖然已經(jīng)面向一般老人有償/低償提供，但當(dāng)前居家養(yǎng)老服務(wù)的主要利用者也仍然是“八類”老人。本調(diào)查中大多數(shù)對象不屬于“八類”老人，當(dāng)他們知曉社區(qū)可以有面向他們的居家養(yǎng)老服務(wù)時，會有更高的概率選擇需要和愿意購買，這表明既有免費(fèi)基本居家養(yǎng)老服務(wù)供給會在一定程度上刺激老年人的有效需求，可能已經(jīng)發(fā)揮了其對市場的帶動效應(yīng)。同時，居家養(yǎng)老服務(wù)的市場化供給處于萌發(fā)階段，還不太為老人所知曉，加強(qiáng)已有市場化服務(wù)的宣傳也是服務(wù)組織/機(jī)構(gòu)需要努力的一個環(huán)節(jié)。

(四)進(jìn)一步研究展望與研究不足

本研究的樣本點是南京市，該市是居家養(yǎng)老服務(wù)較為先進(jìn)的地區(qū)，60周歲及以上老人均可享受助餐補(bǔ)貼，部分符合條件的老人可以享受政府免費(fèi)提供的一定頻次的緊急援助服務(wù)、精神慰藉服務(wù)和生活照料服務(wù)，且有購買意愿的老人均可自費(fèi)購買社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)。研究顯示，老人的服務(wù)需求在一定程度上被已廣覆蓋的居家養(yǎng)老服務(wù)所激發(fā)，因而研究結(jié)果對當(dāng)前居家養(yǎng)老服務(wù)較好的地區(qū)有現(xiàn)實借鑒意義，而對于其他居家養(yǎng)老服務(wù)剛處于起步階段的地區(qū)尤其是農(nóng)村地區(qū)來說，居家養(yǎng)老服務(wù)項目的主觀需要和有效需求水平存在較大的差異，二者之間的相關(guān)關(guān)系可能會有所不同，有待進(jìn)一步驗證。但是本研究的結(jié)論和所發(fā)現(xiàn)的需要與需求的關(guān)系、需求的影響因素對于這些地區(qū)仍然具有一定借鑒意義，可以通過有效的先行設(shè)計，規(guī)避諸如南京這樣的先行發(fā)展地區(qū)已經(jīng)遇到的部分居家養(yǎng)老服務(wù)供需矛盾問題，進(jìn)而更好地進(jìn)行資源規(guī)劃與服務(wù)引導(dǎo)，以促進(jìn)居家養(yǎng)老服務(wù)的供需適配，特別是市場化服務(wù)的發(fā)展引導(dǎo)。

注釋：

① 根據(jù)《南京市政府購買居家養(yǎng)老服務(wù)實施辦法(試行)》(2018)，南京市為城鄉(xiāng)特困人員、低保及低保邊緣的老人、經(jīng)濟(jì)困難的失能、半失能老人、70周歲及以上的計生特扶老人、百歲老人、60歲以上獨(dú)居老人和在二級及以上醫(yī)院確診患有走失風(fēng)險類疾病的老年人、80周歲以上老人和市政府文件規(guī)定的其他對象等八類老人提供政府購買的一定時長和頻次的照護(hù)服務(wù)和緊急呼叫服務(wù)。