完全腹腔鏡胃癌根治術(shù)消化道重建的現(xiàn)狀及探索

王子豪，熊治國(guó),2

0 引言

第五版日本《胃癌治療指南》[1]將胃癌手術(shù)劃分為標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)與非標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)，標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)是以治愈為目的按照標(biāo)準(zhǔn)所實(shí)施的胃切除法，切除2/3以上的胃并實(shí)施D2淋巴結(jié)清掃，對(duì)于cN（+）或T2以上的胃癌，依據(jù)腫瘤的部位，通常選擇遠(yuǎn)端胃切除術(shù)（distal gastrectomy,DG）或全胃切除術(shù)（total gastrectomy,TG）。消化道重建作為胃癌根治術(shù)中的關(guān)鍵操作，已衍生出多種多樣的重建方式，其質(zhì)量直接影響術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生及遠(yuǎn)期的生活質(zhì)量。對(duì)于遠(yuǎn)端胃切除術(shù)，指南推薦的重建方式有BillrothⅠ式、BillrothⅡ式、Roux-en-Y吻合、空腸間置法；對(duì)于全胃切除術(shù)，推薦的重建方式有Roux-en-Y吻合、空腸間置法、雙通道吻合法，加做空腸儲(chǔ)袋的治療效果仍處于研究之中。隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡胃切除術(shù)及D2淋巴結(jié)清掃的技術(shù)日趨成熟，手術(shù)方式也逐漸由腹腔鏡輔助向完全腹腔鏡發(fā)展[2]，使得腔鏡下的消化道重建方法也日益創(chuàng)新。對(duì)于全腹腔鏡遠(yuǎn)端胃切除的消化道重建，進(jìn)入21世紀(jì)以來(lái)各國(guó)學(xué)者先后報(bào)道了Delta吻合[3]、Uncut Roux-en-Y吻合[4]、自牽引后離斷（self-pulling and latter transected,SPLT）Delta吻合（Delta-SPLT）[5]。全胃切除術(shù)后多以Roux-en-Y吻合為基礎(chǔ)，衍生出食道-空腸吻合口的Overlap吻合[6]、T-shaped吻合[7]、功能性端端吻合（functional end-to-end anastomotic technique,FEEA）[8]、π式吻合[9]、自牽引后離斷（SPLT）[10]吻合等多種方式。本文就完全腹腔鏡遠(yuǎn)端胃及全胃切除術(shù)后消化道重建方法、臨床應(yīng)用現(xiàn)狀、優(yōu)勢(shì)與不足等方面進(jìn)行闡述，并對(duì)近端胃切除術(shù)后消化道重建方法進(jìn)行闡述。

1 遠(yuǎn)端胃切除術(shù)后消化道重建

目前仍以BillrothⅠ式、BillrothⅡ式、Rouxen-Y吻合作為遠(yuǎn)端胃切除術(shù)后重建的常用方法。Jiang等[11]通過(guò)Meta分析顯示，三種重建術(shù)式在術(shù)后恢復(fù)及并發(fā)癥方面均無(wú)差異，而BillrothⅠ式吻合相較其他兩種吻合手術(shù)時(shí)間更短，操作更簡(jiǎn)便；Roux-en-Y吻合降低了術(shù)后殘胃炎的發(fā)生率，但Cai等[12]發(fā)現(xiàn)Roux-en-Y吻合術(shù)后胃排空延遲的發(fā)生率更高。So等[13]通過(guò)對(duì)比Billroth Ⅱ式與Rouxen-Y吻合發(fā)現(xiàn)，Roux-en-Y吻合術(shù)后殘胃炎發(fā)生率更低，而在術(shù)后遠(yuǎn)期的營(yíng)養(yǎng)狀況及術(shù)后生活質(zhì)量（quality of life,QOL）方面兩者無(wú)明顯差異。He等[14]通過(guò)Meta分析認(rèn)為，考慮到術(shù)后的長(zhǎng)期收益，Roux-en-Y吻合是遠(yuǎn)端胃切除術(shù)后更好的選擇。目前臨床醫(yī)師在吻合方式選擇上仍以自己的習(xí)慣與偏好為主，但不可否認(rèn)三種方式各有利弊。

上世紀(jì)日韓等國(guó)遠(yuǎn)端胃術(shù)后重建方式以BillrothⅠ式為主，這與他們更高的早期胃癌檢出率有關(guān)[15]，更早的分期意味著術(shù)中可保留更多的殘胃體積，便于行BillrothⅠ式吻合。隨著腹腔鏡技術(shù)及吻合器的發(fā)展，2002年Kanaya等[3]首先報(bào)道了Delta吻合，利用直線切割閉合器實(shí)施完全腹腔鏡下殘胃與十二指腸后壁的端端功能性BillrothⅠ式吻合，該方法安全易行，術(shù)后無(wú)顯著的傾倒綜合征及殘胃炎，進(jìn)食情況好，獲得更好的生活質(zhì)量[16]。Tanimura等[17]于2008年報(bào)道的三角吻合（triangulating stapling technique,TST）改進(jìn)了Delta吻合，其吻合口張力小，適用于殘胃容積較小的患者，但操作過(guò)程中消化道內(nèi)容物易溢出而增加腹腔感染的概率[18]，因此Omori等[18]于2014年報(bào)道了改良的體內(nèi)三角吻合術(shù)（intracorporeal triangulating anastomotic technique,INTACT）并將其應(yīng)用于單孔腹腔鏡遠(yuǎn)端胃切除術(shù)，其優(yōu)勢(shì)在于關(guān)閉共同開(kāi)口后，用直線閉合器一并切除胃、十二指腸殘端及共同開(kāi)口的釘線，切除缺血組織而提高了安全性，見(jiàn)圖1[2]。我國(guó)蒿漢坤團(tuán)隊(duì)于2017年報(bào)道了自牽引后離斷Delta吻合（Delta SPLT）[5]應(yīng)用于完全腹腔鏡遠(yuǎn)端胃切除術(shù)，通過(guò)在幽門處系繩，離斷胃體后將遠(yuǎn)端胃向左下腹?fàn)恳?，于殘胃大彎與十二指腸球之間置入直線閉合器，行殘胃后壁與十二指腸長(zhǎng)軸側(cè)側(cè)吻合，再關(guān)閉共同開(kāi)口并一并切除遠(yuǎn)端胃，形成三角吻合，見(jiàn)圖2，其吻合口釘線較Dleta吻合減少，通過(guò)小樣本研究[19]發(fā)現(xiàn)此術(shù)式可以節(jié)省直線閉合器，操作過(guò)程更加簡(jiǎn)便，相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率與Delta吻合相近，見(jiàn)圖3。

BillrothⅡ式吻合常于BillrothⅠ式吻合張力過(guò)大時(shí)采用，其操作簡(jiǎn)單，相比Roux-en-Y吻合保留了腸管的連續(xù)性，但其堿性反流性胃炎（alkaline reflux gastritis,ARG）發(fā)生率高，加用Braun吻合或轉(zhuǎn)為Roux-en-Y吻合均為降低ARG發(fā)生率的可選擇術(shù)式[20]，且Roux-en-Y吻合的效果更加確切[21]，但其Roux停滯綜合征（roux stasis syndrome,RSS）的發(fā)生率達(dá)10%～30%[22]。時(shí)至今日，BillrothⅡ+Braun與Roux-en-Y哪一種作為更好的吻合方式仍處于探索之中。Uncut Roux-en-Y（URY）吻合于1988年由Van Stiegmann等[23]首次提出，該吻合方式在BillrothⅡ+Braun吻合的基礎(chǔ)上以無(wú)刀片的直線閉合器閉合了胃-空腸吻合口與Braun吻合口之間的輸入袢空腸，防止膽汁及胰液通過(guò)胃-空腸吻合口進(jìn)入殘胃，同時(shí)保全了空腸神經(jīng)肌肉的連續(xù)性。近年來(lái)已有文獻(xiàn)[24-25]證實(shí)腹腔鏡下URY吻合操作簡(jiǎn)便，能夠有效降低RSS和ARG的發(fā)生率，且食物殘留比例更低，Zhou等[26]通過(guò)小樣本實(shí)驗(yàn)也初步驗(yàn)證了單孔腹腔鏡下遠(yuǎn)端胃切除行URY吻合安全可行，故Uncut Roux-en-Y吻合是遠(yuǎn)端胃切除術(shù)后理想的消化道重建方式。

2 全胃切除術(shù)后消化道重建

日本2012年一項(xiàng)問(wèn)卷調(diào)查數(shù)據(jù)[27]顯示，145個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在全胃切除術(shù)后約95%（138個(gè)）選擇Roux-en-Y重建，1.4%（2個(gè)）選擇空腸間置法，0.7%（1個(gè)）選擇雙通道吻合重建。淋巴結(jié)廓清程度及術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)也是影響重建方式選擇的重要條件，對(duì)于術(shù)后腹膜轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)高的患者不適宜行間置空腸法，而Roux-en-Y吻合適用于各種條件下的消化道重建[28]。保留十二指腸自然通路的重建方式雖然被提倡，而Yang等[29]通過(guò)Meta分析顯示，是否保留十二指腸通路在術(shù)后并發(fā)癥、遠(yuǎn)期生活質(zhì)量等方面無(wú)顯著差異，而保留十二指腸通路的重建方式大大延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間。Roux-en-Y吻合具有操作簡(jiǎn)便、吻合口少、術(shù)后抗反流效果好等特點(diǎn)，仍是全胃切除術(shù)后的主流重建方式。

對(duì)于吻合器的選擇，在傳統(tǒng)的開(kāi)腹及腹腔鏡輔助全胃切除術(shù)大多選擇圓形吻合器行食管-空腸的端側(cè)吻合。腹腔鏡輔助手術(shù)的吻合方式可采用反穿刺法及OrVil吻合，需借助腹部小切口進(jìn)行圓形吻合器的置入。在完全腹腔鏡手術(shù)中，受鞘卡的尺寸限制，普遍選用直線吻合器。Umemura等[30]通過(guò)Meta分析發(fā)現(xiàn)使用圓形吻合器更易發(fā)生吻合口狹窄及吻合口瘺，而直線吻合器在完全腹腔鏡操作時(shí)難度更高，且對(duì)食管殘端長(zhǎng)度的要求更高，圓形吻合器是否適用于全腹腔鏡下的腔內(nèi)吻合仍需進(jìn)一步研究[31]，有必要開(kāi)展圓形吻合器與直線吻合器的前瞻性臨床研究[28]。

完全腹腔鏡下食管-空腸的吻合是完全腹腔鏡全胃切除術(shù)的關(guān)鍵操作步驟，食管-空腸側(cè)側(cè)吻合是常用的吻合方式，Inaba等[6]于2010年報(bào)道了名為Overlap的食管-空腸側(cè)側(cè)吻合方式，見(jiàn)圖4，目前廣泛應(yīng)用于全腹腔鏡全胃切除術(shù)后的食管-空腸吻合。為了避免可能造成的吻合口狹窄，其吻合口的共同開(kāi)口使用腔鏡下手工縫合關(guān)閉[32]，這無(wú)疑增加了手術(shù)操作的難度，以及吻合口易回縮入胸腔造成吻合口瘺引起胸腔感染等嚴(yán)重的并發(fā)癥，Naiag等[7]于2013年將吻合口改為T形吻合，見(jiàn)圖5[2]。與圓形吻合器所做的食管-空腸端側(cè)吻合類似，T形吻合可以有效防止吻合口縮入胸腔。Ebihara等[8]報(bào)道的功能性端端吻合（FEEA）比Overlap操作更加簡(jiǎn)便且安全可行。Kwon等[9]于2016年報(bào)道的π式吻合將胃切除、關(guān)閉共同開(kāi)口及空腸離斷三步合為一步，節(jié)省時(shí)間并能降低成本，見(jiàn)圖6。我國(guó)蒿漢坤團(tuán)隊(duì)[10]報(bào)道的SPLT吻合同樣是一種簡(jiǎn)單而安全的吻合方式，具有一定的發(fā)展?jié)摿Α＿@兩種術(shù)式均可以通過(guò)牽拉胃使食管下段良好暴露，便于手術(shù)操作，降低了吻合的難度。

3 近端胃切除術(shù)后消化道重建

目前廣為接受的近端胃切除術(shù)的適應(yīng)證為日本第5版《胃癌治療指南》[1]中所規(guī)定的：切除后能保留1/2遠(yuǎn)端胃的早期胃癌。近端胃切除保留了部分胃組織，改善術(shù)后的營(yíng)養(yǎng)狀況[33]，但其吻合口狹窄及反流性食管炎等并發(fā)癥的發(fā)生率高[34]。研究者們致力于降低近端胃切除術(shù)后的并發(fā)癥，傳統(tǒng)的吻合方式為食管-殘胃吻合，以圓形吻合器將食管下端與殘胃后壁進(jìn)行吻合，術(shù)后反流與吻合口狹窄的發(fā)生率高[35]。食管-管型胃吻合通過(guò)切除胃竇部組織，將殘胃改為管狀，減少了胃酸的分泌，增加了反流距離，進(jìn)而降低了反流，有更好的生活質(zhì)量[36]，但切除了更多的胃組織。間置空腸法將一段10～15 cm的小腸間置于食管與殘胃之間，可有效預(yù)防反流性食管炎，術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀況等生活質(zhì)量也較好，但其操作困難，多用于開(kāi)腹手術(shù)[37-38]。食管胃吻合雙肌瓣成形術(shù)（Kamikawa法）由Kuroda等[39]于2016年報(bào)道，該術(shù)式通過(guò)將食管殘端置入胃壁肌層下隧道內(nèi)，形成雙肌瓣包裹，起到單向閥作用，類似于再造賁門，見(jiàn)圖7，可通過(guò)開(kāi)腹輔助或完全腹腔鏡下操作完成，在預(yù)防術(shù)后反流性食管炎及遠(yuǎn)期生活質(zhì)量等方面取得了良好的效果[40-41]，但該術(shù)式操作相對(duì)復(fù)雜，國(guó)內(nèi)開(kāi)展中心較少，其吻合口瘺等手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率仍需進(jìn)一步大樣本研究。雙通道法由Aikou等[42]報(bào)道用于近端胃切除術(shù)，見(jiàn)圖8[43]，相比全胃切除Roux-en-Y吻合術(shù)后安全性無(wú)差異，且術(shù)后貧血發(fā)生率更低[44]，并發(fā)癥發(fā)生率不高于傳統(tǒng)術(shù)式，抗反流功能及術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀況更好[45-46]，同樣適用于完全腹腔鏡下操作[47]，是近端胃切除術(shù)后的理想吻合方式。但其吻合口多、操作相對(duì)復(fù)雜、學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)以及各吻合口之間的距離、殘胃是否固定、淋巴結(jié)清掃等相關(guān)問(wèn)題仍需進(jìn)一步研究，其抗反流效果尚無(wú)高級(jí)別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持，需大樣本多中心的對(duì)照研究數(shù)據(jù)支持[48]。

4 生理學(xué)、生物力學(xué)重建的探索

胃切除術(shù)破壞了消化道的解剖結(jié)構(gòu)及延續(xù)性，消化道重建的關(guān)注點(diǎn)不僅在于重建解剖結(jié)構(gòu)，更應(yīng)使其符合生理，對(duì)于降低術(shù)后反流及增強(qiáng)遠(yuǎn)期營(yíng)養(yǎng)狀況具有積極意義?？漳c儲(chǔ)袋的研究是該理論的一次探索。全胃切除術(shù)后消化道喪失了儲(chǔ)存食物的功能，原有的生理反射功能受損，易出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)障礙。Ishigami等[49]在全胃切除Rouxen-Y吻合的基礎(chǔ)上于空腸遠(yuǎn)端增加8 cm的空腸儲(chǔ)袋，相比不增加空腸儲(chǔ)袋的患者組，其術(shù)后6個(gè)月的BMI與術(shù)后1年的食物攝入均明顯提高。其他研究者通過(guò)研究也發(fā)現(xiàn)增加空腸儲(chǔ)袋的患者恢復(fù)更快、體質(zhì)更好，并且操作不會(huì)提高手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率[50-51]。然而也有學(xué)者認(rèn)為[31]，制作空腸儲(chǔ)袋的過(guò)程切斷了小腸的輪狀肌，損害了小腸的收縮蠕動(dòng)，降低了腸壁的張力，以及制作過(guò)長(zhǎng)的空腸儲(chǔ)袋可能影響儲(chǔ)袋的排空，空腸儲(chǔ)袋的最佳長(zhǎng)度與排空能力是該手術(shù)方式的制約點(diǎn)[28]，消化道重建中是否增加儲(chǔ)袋仍需要大樣本、更嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床試驗(yàn)[28]?；谏韺W(xué)、生物力學(xué)的研究，日本學(xué)者池田正視設(shè)計(jì)了一種His角，假穹窿成形，逆J型間置空腸儲(chǔ)袋的重建方法[52]，結(jié)果顯示其腹痛、進(jìn)食不適、消化不良、傾倒綜合征發(fā)生率均低，無(wú)儲(chǔ)袋擴(kuò)張和反流食管炎發(fā)生。食管和空腸儲(chǔ)袋吻合保留腹段食管，制作His角、假穹窿以及逆J型腸襻小腸的順蠕動(dòng)具有防止反流效果。同樣在近端胃術(shù)后重建中，將吻合口位置改為殘胃前壁，并將殘胃固定于膈肌腳。重建胃底結(jié)構(gòu)及His角在一定程度上減緩了食管-殘胃吻合后反流的發(fā)生[53]，也是生理學(xué)、生物力學(xué)重建上的一次探索。

5 展望

隨著醫(yī)療技術(shù)與藥物的協(xié)同發(fā)展，胃癌手術(shù)后患者的生存期進(jìn)一步延長(zhǎng)，對(duì)消化道重建帶來(lái)的生活質(zhì)量上的要求也隨之提高。腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)的技術(shù)進(jìn)展對(duì)醫(yī)生提出了新的考驗(yàn)，在注重技術(shù)提高的同時(shí)，應(yīng)更多的關(guān)注生命的質(zhì)量，使患者在治療疾病的過(guò)程中最大獲益。