PD-1/PD-L1抑制劑聯(lián)合曲妥珠單抗在HER2陽(yáng)性乳腺癌中的研究進(jìn)展

常晉怡，王維，蔡海峰

0 引言

HER2陽(yáng)性乳腺癌占乳腺癌的20%～30%[1]，具有預(yù)后較差、易早期發(fā)生復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的特點(diǎn)。不同于三陰性乳腺癌（Triple negative breast cancer,TNBC），HER2基因的表達(dá)為治療提供了新靶點(diǎn)，針對(duì)HER2的分子靶向藥物與化療藥物相比不僅不良反應(yīng)小，而且在HER2陽(yáng)性乳腺癌治療策略中與化療聯(lián)用提高了病理完全緩解率（pathologic complete response,PCR）、無(wú)病生存率（disease free survival,DFS）及總體生存率（overall survival,OS）[2]。但隨之而來(lái)的原發(fā)繼發(fā)耐藥問(wèn)題一直困擾著臨床醫(yī)師及患者，其耐藥機(jī)制尚未完全闡明，但有研究發(fā)現(xiàn)與免疫相關(guān)[3]。

程序死亡性受體-1（programmed death 1,PD-1）及其配體（programmed cell death 1 ligand 1,PD-L1）分別表達(dá)于T細(xì)胞、NK細(xì)胞等免疫細(xì)胞和腫瘤細(xì)胞表面，是一種重要的免疫抑制分子，PD-1與PD-L1的結(jié)合可抑制T細(xì)胞活性。目前免疫治療在腫瘤中的應(yīng)用日新月異，其中PD-1/PD-L1抑制劑作為研究最火熱的免疫檢查點(diǎn)抑制劑，已經(jīng)成為晚期肝癌、肺癌、鼻咽癌等惡性腫瘤患者一線二線的聯(lián)合治療方案。

乳腺癌曾被認(rèn)為是免疫治療的“冷腫瘤”，但免疫治療在TNBC中的探索及應(yīng)用打開(kāi)了其在乳腺腫瘤的大門(mén)，PD-1/PD-L1抑制劑是目前乳腺癌免疫治療研究最多的藥物[4]。目前PD-1/PD-L1抑制劑在HER2陽(yáng)性乳腺癌中的探索應(yīng)用尚不成熟，仍需大量臨床實(shí)驗(yàn)得到驗(yàn)證。近些年來(lái)發(fā)現(xiàn)曲妥珠單抗（Trastuzumab）治療存在不敏感及原發(fā)繼發(fā)耐藥問(wèn)題與腫瘤細(xì)胞表面PD-L1的上調(diào)相關(guān)[5]，本文就PD-1/PD-L1抑制劑聯(lián)合曲妥珠單抗在HER2陽(yáng)性乳腺癌中的應(yīng)用作一綜述。

1 PD-1/PD-L1抑制劑與Trastuzumab聯(lián)用在HER2陽(yáng)性乳腺癌中的臨床前研究

Trastuzumab是第一個(gè)用于抗HER2治療的單克隆抗體，也是目前治療HER2陽(yáng)性乳腺癌的核心藥物，主要通過(guò)ADCC效應(yīng)及干擾HER2與其他EGFR家族成員形成異二聚體抑制胞內(nèi)下游生長(zhǎng)信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路從而發(fā)揮抗腫瘤效應(yīng)，但其不良反應(yīng)較高，容易發(fā)生耐藥。針對(duì)其耐藥問(wèn)題，PD-1/PD-L1抑制劑聯(lián)合Trastuzumab在細(xì)胞及其動(dòng)物水平上展開(kāi)大量研究以提高其敏感度。

研究發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞通過(guò)分泌TGF-β上調(diào)免疫效應(yīng)細(xì)胞表面的PD-1表達(dá)，而Trastuzumab能夠刺激NK細(xì)胞分泌IFNγ通過(guò)JAK/STAT通路上調(diào)腫瘤細(xì)胞表面PD-L1表達(dá)[6-8]。這種免疫細(xì)胞及腫瘤細(xì)胞表面免疫檢查點(diǎn)的雙向上調(diào)引起腫瘤細(xì)胞發(fā)生免疫逃逸從而導(dǎo)致耐藥及不敏感的發(fā)生。針對(duì)這種機(jī)制，Mittal等[9]通過(guò)構(gòu)建一種針對(duì)小鼠PD-1和HER2的BsPD-L1xrErbB2雙特異性抗體，結(jié)果表明這種雙抗體能夠增加體內(nèi)CD8+T細(xì)胞的表達(dá)，且與單價(jià)PD-1/HER2抗體相比明顯抑制小鼠HER2陽(yáng)性腫瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)。同樣Chen等[10]也通過(guò)構(gòu)建BsAb雙抗體發(fā)現(xiàn)在體外可以增強(qiáng)ADCC效應(yīng)，在人源化移植HER2陽(yáng)性晚期腫瘤模型中發(fā)現(xiàn)與單抗體相比顯示出更好的療效，在動(dòng)物水平也同樣顯示出更好的療效和可耐受藥物毒性，并發(fā)現(xiàn)這種抗腫瘤活性的增強(qiáng)可能與HER2信號(hào)的抑制和T細(xì)胞的激活相關(guān)。免疫檢查點(diǎn)抑制劑在多種癌癥中表現(xiàn)出客觀的療效，Gu等[11]通過(guò)構(gòu)建與人HER和PD1高親和力的雙特異性抗體，在HER陽(yáng)性浸潤(rùn)性乳腺癌及其他HER陽(yáng)性癌癥細(xì)胞和動(dòng)物水平表現(xiàn)出有效的抗腫瘤活性。雙特異性抗體的構(gòu)建可能對(duì)于晚期HER陽(yáng)性實(shí)體瘤是一種有效的治療方式。

臨床前體內(nèi)外研究表明，阻斷PD-1/PD-L1可增強(qiáng)Trastuzumab介導(dǎo)的ADCC效應(yīng)提高其敏感度。針對(duì)PD-1/PD-L1、HER2的雙抗體構(gòu)建在臨床前研究中較單抗體表現(xiàn)出更佳的抗腫瘤效果及可控的不良反應(yīng)，但部分研究是針對(duì)小鼠乳腺癌細(xì)胞，眾所周知人源化HER2陽(yáng)性乳腺癌細(xì)胞在小鼠成瘤模型中的構(gòu)建與人體較為相似但仍有不足，免疫微環(huán)境、免疫分子的表達(dá)更是有限，且人HER2陽(yáng)性乳腺癌細(xì)胞的表達(dá)并非只有一種，針對(duì)每種或者多種是否都能夠達(dá)到同樣的療效還需進(jìn)一步研究和驗(yàn)證。所以雙抗體在人體中的應(yīng)用還有一段艱難的研究路程。且這種群體的選擇是否都會(huì)獲益于所有HER2乳腺癌細(xì)胞還有待進(jìn)一步考量。

TDM-1是一種抗體偶聯(lián)ADC藥物，能夠通過(guò)靶向和化療機(jī)制發(fā)揮抗腫瘤效應(yīng)，目前用于Trastuzumab耐藥HER2陽(yáng)性乳腺癌患者[12]。研究表明TDM-1與PD-1抑制劑結(jié)合在小鼠腫瘤抑制中也有很好的療效[13]。Müller等[14]發(fā)現(xiàn)TDM-1與PD-1抑制劑這種潛在組合策略可以觸發(fā)先天或者適應(yīng)性免疫，發(fā)揮抗腫瘤效應(yīng)。因此對(duì)于HER2陽(yáng)性晚期乳腺癌患者，TDM-1與PD-1/PD-L1抑制劑聯(lián)合方案可能是延長(zhǎng)生存期的一種有效方案。

2 PD-1/PD-L1抑制劑與Trastuzumab聯(lián)用在HER2陽(yáng)性乳腺癌中的臨床研究

Trastuzumab聯(lián)合化療在早期HER2陽(yáng)性乳腺癌的應(yīng)用可將乳腺癌復(fù)發(fā)率及死亡率降低1/3，無(wú)論是遠(yuǎn)期生存還是近期復(fù)發(fā)都從中獲益并值得推薦應(yīng)用[15]。以Trastuzumab為基礎(chǔ)的聯(lián)合方案是目前早期及轉(zhuǎn)移性HER2陽(yáng)性乳腺癌治療的關(guān)鍵，但研究報(bào)道其只對(duì)30%～50%的患者有效[16-17]。研究發(fā)現(xiàn)仍有約20%的早期HER2陽(yáng)性乳腺癌患者會(huì)發(fā)生復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，從而發(fā)展成為晚期患者[18]。

晚期HER 2 陽(yáng)性乳腺癌患者可能由于T 淋巴細(xì)胞受到抑制引起腫瘤細(xì)胞發(fā)生免疫逃逸和Trastuzumab不敏感或耐藥，復(fù)發(fā)及死亡風(fēng)險(xiǎn)仍較高。2019年P(guān)ANACEA1b-2期單臂多中心研究發(fā)現(xiàn)PD-L1陽(yáng)性組、客觀應(yīng)答及疾病控制組的腫瘤浸潤(rùn)淋巴細(xì)胞（tumor infiltrating lymphocyte,TIL）水平顯著增高，其研究結(jié)果表明PD-L1陽(yáng)性相對(duì)PD-L1陰性的Trastuzumab耐藥、晚期HER2陽(yáng)性乳腺癌患者，PD-1抑制劑帕博利珠單抗聯(lián)合Trastuzumab能夠提高ORR（15%vs.0）、1年P(guān)FS（12%vs.0）、1年OS（65%vs.12%），安全有效、臨床生存結(jié)局獲益[19]。但仍需要更多的樣本量及更長(zhǎng)的隨訪時(shí)間來(lái)驗(yàn)證，對(duì)于早期存在中高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的患者聯(lián)合使用是否會(huì)改善提高ORR、延長(zhǎng)PFS、改善OS，仍需大量臨床試驗(yàn)來(lái)證實(shí)。CCTG IND.229Ⅰb期臨床試驗(yàn)使用PD-L1抑制劑度伐利尤單抗聯(lián)合Trastuzumab治療晚期轉(zhuǎn)移性HER2陽(yáng)性乳腺癌患者在PD-1陰性患者中未發(fā)現(xiàn)明顯的抗腫瘤活性[20]。KATE2多中心、雙盲、2期隨機(jī)對(duì)照臨床研究在先前接受過(guò)治療的晚期HER2陽(yáng)性乳腺癌中使用TDM-1聯(lián)合PD-L1抑制劑阿特珠單抗或安慰劑，結(jié)果表明TDM-1與阿特珠單抗的組合策略并未延長(zhǎng)無(wú)事件發(fā)生率（event free survival,EFS），且不良事件的發(fā)生率增高[21]。Hamilton等[22]在早期及晚期轉(zhuǎn)移性HER2陽(yáng)性乳腺癌中嘗試使用抗Her2治療聯(lián)合阿特珠單抗評(píng)估安全性、療效及適應(yīng)性，研究結(jié)果表現(xiàn)出有效的客觀緩解及可耐受的不良反應(yīng)，早期乳腺癌新輔助治療隊(duì)列中PD-L1、CD8+T細(xì)胞較基線水平增加，較晚期患者表現(xiàn)出更好的免疫增強(qiáng)能力。關(guān)于PD-1/PD-L1抑制劑在新輔助治療中聯(lián)合Trastuzumab治療HER2陽(yáng)性乳腺癌還值得進(jìn)一步探索。

腫瘤組織或免疫細(xì)胞PD-1/PD-L1表達(dá)的評(píng)估對(duì)免疫治療療效結(jié)果至關(guān)重要。近些年來(lái)發(fā)現(xiàn)PD-L1、TIL是判斷免疫治療效果、預(yù)后良好的重要指標(biāo)[23]，其中TIL也是預(yù)測(cè)Trastuzumab療效的獨(dú)立指標(biāo)。研究發(fā)現(xiàn)對(duì)于復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高、新輔助治療后殘留病灶具有較高的TIL的患者，PD-1/PD-L1的早期干預(yù)可能是獲益的[24]。陸娟等[25]發(fā)現(xiàn)PD-L1在HER2陽(yáng)性乳腺癌組織學(xué)分級(jí)3級(jí)、TNM分期為Ⅲ～Ⅳ期、有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者中表達(dá)更高（P＜0.05）。這可能表明PD-L1抑制劑可能在HER2中晚期乳腺癌的療效更佳，生存率更高。因此穿刺及術(shù)后病理PD-L1、TIL的檢測(cè)應(yīng)該普及各級(jí)醫(yī)院幫助醫(yī)師建立治療決策，評(píng)估預(yù)后及免疫治療的效果。

抗HER2靶向藥物發(fā)揮細(xì)胞毒作用與免疫相關(guān)，PD-1/PD-L1抑制劑能夠增強(qiáng)適應(yīng)性免疫，我們期待兩者的聯(lián)合策略進(jìn)一步增強(qiáng)抗腫瘤效應(yīng)或逆轉(zhuǎn)藥物不敏感及耐藥?；谠缙诤屯砥贖ER2陽(yáng)性乳腺癌在免疫應(yīng)答的差異，原因可能是早期患者有著更強(qiáng)的免疫力，此時(shí)PD-1/PD-L1抑制劑的加入能夠動(dòng)員更多有效的CD8+T細(xì)胞協(xié)同發(fā)揮ADCC效應(yīng)、增強(qiáng)自體免疫識(shí)別殺傷能力從而抗腫瘤。目前PD-1/PD-L1抑制劑在HER2陽(yáng)性乳腺癌中的研究有限，且研究的樣本量較少，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)不足，加入的時(shí)機(jī)、人群的選擇、癌癥的不同臨床階段、腫瘤的異質(zhì)性、個(gè)體免疫應(yīng)答水平的差異性、不同免疫微環(huán)境都會(huì)影響療效的評(píng)估，還需進(jìn)一步研究。

3 小結(jié)與展望

目前PD-1/PD-L1抑制劑在晚期TNBC探索相對(duì)較多，PD-1/PD-L1抑制劑的加入無(wú)疑是提供了另一種治療方向，以盡可能改善患者預(yù)后，延長(zhǎng)OS[26]。KEYNOTE-119、KEYNOTE-355、KEYNOTE-522、KEYNOTE-173研究在高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的早期TNBC新輔助治療以及多線化療方案耐藥后TNBC的應(yīng)用表現(xiàn)出可觀的療效及可控的不良反應(yīng)[27-30]，但關(guān)于是否依據(jù)PD-L1狀態(tài)的表達(dá)應(yīng)用帕博利珠單抗，結(jié)果并不一致。依據(jù)CPS表達(dá)評(píng)分分層分析表現(xiàn)出不同療效，這幾項(xiàng)關(guān)于KEYNOTE研究表明可能CPS越高療效越好，但對(duì)于PD-L1陰性的患者也有療效，因此對(duì)于TNBC中哪些群體會(huì)受益于PD-1/PD-L1抑制劑還需要進(jìn)一步篩選。

早期乳腺癌新輔助治療聯(lián)合免疫檢查點(diǎn)抑制劑的研究鮮少，但從未停止探索。PD-1/PD-L1抑制劑聯(lián)合Trastuzumab在早期、晚期轉(zhuǎn)移性HER2陽(yáng)性乳腺癌患者中已經(jīng)在不斷地嘗試。目前有以下關(guān)于PD-1/PD-L1抑制劑聯(lián)合組合方案治療HER2陽(yáng)性乳腺癌臨床試驗(yàn)正在積極開(kāi)展：NCT02129556、NCT04681287、NCT03988036、NCT04278144、NCT04759248，其研究結(jié)果值得期待。

Trastuzumab雖然目前仍是抗HER2治療的關(guān)鍵藥物，但其原發(fā)繼發(fā)耐藥、心臟毒性及其他不良反應(yīng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移發(fā)生率高，這引起許多臨床研究者的重視。我國(guó)自主研發(fā)的新型TKI類藥物吡咯替尼（Pyrotinib）通過(guò)與HER1、HER2和HER4的胞內(nèi)激酶區(qū)ATP結(jié)合位點(diǎn)共價(jià)結(jié)合抑制下游通路的激活抑制腫瘤生長(zhǎng)，口服給藥、患者耐受性好、不良反應(yīng)小，目前已經(jīng)取得了很好的療效[31]。目前關(guān)于單藥Pyrotinib與Trastuzumab之間療效比對(duì)研究較少。在PyrotinibⅠ期臨床研究表明既往使用過(guò)與未使用Trastuzumab患者，ORR為33.3%vs.83.3%[32]。但受制于于單藥治療的有限性，專家認(rèn)為聯(lián)合治療是貫徹今后HER2治療的關(guān)鍵[33]。這引起我們的思考，既往未使用過(guò)Trastuzumab的患者可能更受益于Pyrotinib，鑒于Trastuzumab引起的不良反應(yīng)、耐藥及CNS轉(zhuǎn)移發(fā)生率增高的問(wèn)題，以Pyrotinib為基礎(chǔ)的聯(lián)合方案是否能夠替代Trastuzumab成為一線治療方案仍需大量研究來(lái)證明。

針對(duì)HER2基因的單克隆抗體及TKI藥物與化療的聯(lián)合組合方案貫徹于HER2陽(yáng)性乳腺癌的新輔助及其輔助治療，對(duì)于有高風(fēng)險(xiǎn)復(fù)發(fā)人群的患者早期聯(lián)合PD-1/PD-L1抑制劑是否能夠獲益仍需要進(jìn)一步研究。免疫治療出現(xiàn)的超進(jìn)展、假性進(jìn)展及相關(guān)免疫不良反應(yīng)的發(fā)生表明并不是所有的人群都獲益于免疫檢查點(diǎn)抑制劑的應(yīng)用，所以對(duì)于人群的限定應(yīng)該更加嚴(yán)格一點(diǎn)，避免盲目選擇。與免疫治療聯(lián)合或者單藥免疫的受益可能是一個(gè)長(zhǎng)期的過(guò)程需要更長(zhǎng)的時(shí)間進(jìn)行隨訪評(píng)估。相信隨著研究的不斷探索和深入，PD-1/PD-L1抑制劑在HER2陽(yáng)性乳腺癌使用會(huì)更加個(gè)體化、精準(zhǔn)。