護(hù)生在血源性傳染性疾病針刺傷后真實(shí)感受和職業(yè)防護(hù)的質(zhì)性研究

洪 蕊，徐姝娟，洪 婷

（1.皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院弋磯山醫(yī)院，安徽 蕪湖 241000；2.皖南醫(yī)學(xué)院麻醉學(xué)院，安徽 蕪湖 241000）

針刺傷是指由注射針頭、縫合針、各種穿刺針等醫(yī)療銳器導(dǎo)致的皮膚損傷[1]，病原體易通過針刺傷而廣泛傳播給護(hù)理工作者，誘發(fā)職業(yè)感染，最為常見病原體為HIV、HCV、HBV等[2]。研究表明[3]護(hù)士是發(fā)生針刺傷最危險(xiǎn)的人群，其中實(shí)習(xí)護(hù)生屬于高危人群[4]，彭華萍等[5]調(diào)查顯示護(hù)生在8～12個(gè)月的臨床實(shí)習(xí)期內(nèi)發(fā)生意外針刺傷的概率高達(dá)52.8%。易琦峰等[6]調(diào)查顯示護(hù)生發(fā)生針刺傷后會(huì)產(chǎn)生害怕、恐懼、焦慮、擔(dān)心、不知所措等不良情緒，尤其是發(fā)現(xiàn)污染源患有傳染病時(shí)，會(huì)加重其心理負(fù)擔(dān)，甚至?xí)绊懙剿麄兘窈蟮淖o(hù)理職業(yè)生涯，對(duì)護(hù)理工作喪失信心。為此，本文采用現(xiàn)象學(xué)研究方法，探討發(fā)生血源性傳染性疾病針刺傷后護(hù)生真實(shí)的心理感受和職業(yè)防護(hù)的情況，旨在重視護(hù)生的生理心理健康，加強(qiáng)臨床帶教中的薄弱環(huán)節(jié)，營(yíng)造安全的職業(yè)環(huán)境，減少針刺傷的發(fā)生。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象選擇

2019年1月—2019年9月在我院實(shí)習(xí)期間，發(fā)生血源性傳染疾病針刺傷的實(shí)習(xí)護(hù)生13名為研究對(duì)象，其中一位本科護(hù)生實(shí)習(xí)已經(jīng)結(jié)束返校，其余12位為受訪者，承諾對(duì)其個(gè)人資料保密。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）被血源性傳染疾病污染物職業(yè)暴露后；（2）語(yǔ)言表達(dá)清晰，年齡在20～24歲；（3）能夠充分表達(dá)自己內(nèi)心真實(shí)感受；（4）閱讀本研究?jī)?nèi)容，充分告知，知情同意后自愿參加。研究樣本量按照資料飽和原則確定[7]。污染源分別是：乙型肝炎10名；梅毒2名，12名受訪護(hù)生的一般情況資料見表1。

1.2 方法

本研究以質(zhì)性研究中的現(xiàn)象學(xué)方法為指導(dǎo)，以12位針刺傷后護(hù)生為研究對(duì)象，在針刺傷發(fā)生后 1～3個(gè)月內(nèi)，采用面對(duì)面、半結(jié)構(gòu)式個(gè)體化深入訪談的形式收集資料，同步錄音訪談內(nèi)容。為保護(hù)隱私，采用匿名方式，按照護(hù)生A～護(hù)生L編碼取代姓名。訪談前，向訪談對(duì)象說明本研究的目的、意義、內(nèi)容和方法，訪談中根據(jù)情況可以隨時(shí)調(diào)整提問內(nèi)容和方式，鼓勵(lì)訪談對(duì)象充分表達(dá)自己的觀點(diǎn)。訪談提綱主要有以下內(nèi)容：（1）針刺傷是在怎樣的情況下發(fā)生的？描述發(fā)生時(shí)的真實(shí)感受。當(dāng)時(shí)是如何處理的？（2）發(fā)生針刺傷以后可告訴你的同學(xué)、教師、家人？他們是怎么看待這件事的？你最希望獲得的幫助是什么？（3）你所知道的針刺傷防護(hù)措施有哪些？在工作中是否意識(shí)到如何運(yùn)用預(yù)防措施去減少針刺傷的發(fā)生。（4）在校期間以及實(shí)習(xí)期間是否接受針刺傷防護(hù)相關(guān)知識(shí)學(xué)習(xí)和培訓(xùn)？你覺得這些學(xué)習(xí)和培訓(xùn)對(duì)你預(yù)防針刺傷的發(fā)生起到哪些作用？你認(rèn)為如何提高學(xué)習(xí)的效果？（5）這次針刺傷是否會(huì)影響你對(duì)護(hù)士職業(yè)的信心、態(tài)度？全程訪談時(shí)間約為30～40 min，在雙方交談方便、自然安靜環(huán)境下進(jìn)行訪談。

1.3 資料分析

將訪談全程錄音和觀察資料完整記錄下來，遵循Colaizzi七步法[8]，及時(shí)將材料整理歸納并找出其相關(guān)性和邏輯性，根據(jù)編碼和類別提煉出主題概念，通過反復(fù)閱讀資料，研究者逐一分析各觀點(diǎn)和概念之間的關(guān)系，使最終形成的主題概念與次要概念間具有一定的內(nèi)在關(guān)聯(lián)性[9]。

2 結(jié)果

2.1 針刺傷發(fā)生的原因

2.1.1 操作不熟練，工作緊張 護(hù)生剛進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)，由于醫(yī)院陌生的環(huán)境，工作節(jié)奏太快，加之護(hù)理操作不熟練，給病人操作時(shí)往往情緒緊張，容易導(dǎo)致針刺傷的發(fā)生。護(hù)生A：“我是在剛下臨床的第一個(gè)科室發(fā)生的，我看到床頭卡上有隔離標(biāo)識(shí)，拔針的時(shí)候就特別害怕、緊張，由于緊張，拔針的時(shí)候不慎劃傷自己的右手食指?！弊o(hù)生K：“我是發(fā)生在感染科實(shí)習(xí)封管的時(shí)候，當(dāng)時(shí)對(duì)封管操作還是不熟練的，本來就害怕感染科的病人被傳染，當(dāng)時(shí)緊張的我都不知道是怎么被扎了，只看見血出來了，第一反應(yīng)整個(gè)人感覺都懵了，仔細(xì)辨認(rèn)了一下當(dāng)時(shí)的情況，確認(rèn)被扎了，立刻停止操作，跑出病房。”

2.1.2 安全用具在臨床未能全面推廣使用 醫(yī)院普通病房不提供安全器具現(xiàn)象較為普遍，如靜脈無針系統(tǒng)、安全型采血針、自動(dòng)回縮功能的注射器[10-11]等。無針輸注接頭在普通病房未能全面推廣使用。在拔針與留置針分離拉扯針頭時(shí)以及將針頭回插入輸液瓶膠塞帶回處置時(shí)是最易發(fā)生針刺傷的環(huán)節(jié)。護(hù)生B：“使用無針輸注接頭病區(qū)很少，大多數(shù)還是直接將鋼針針頭插入留置針尾端肝素帽插孔，再用膠布固定的，我是在給病人拔留置針拉扯鋼針針頭過程中不慎將右手食指刺傷的。”銳器回收容器配備數(shù)量不足、規(guī)格不宜等是導(dǎo)致二次分揀的原因所在。護(hù)生E：“我覺得臨床老師操作時(shí)二次分揀現(xiàn)象還是普遍存在的，比如說留置針穿刺后拔出的鋼針針芯第一時(shí)間放入彎盤，回到處置室再?gòu)膹澅P撿到利器盒內(nèi)，小的利器盒的科室很少見到，大的利器盒隨身攜帶不方便，只是回到處理室才有?！弊o(hù)生H：“老師帶我去打針，未帶小利器盒，帶回處置室讓我處理用物，分離的時(shí)候被留置針針芯扎了。”

2.1.3 臨床帶教不嚴(yán)，護(hù)生操作不規(guī)范 繁忙的護(hù)理工作中，帶教教師由于疏于跟護(hù)生溝通和交流，帶教又不嚴(yán)，護(hù)生操作的時(shí)候教師放手又放眼，尤其是護(hù)生剛下病房實(shí)習(xí)，熱情高漲，重治療輕護(hù)理的現(xiàn)象較為普遍，不規(guī)范操作時(shí)有發(fā)生。護(hù)生G：“我是進(jìn)入臨床的第二個(gè)月，單獨(dú)給患者注射胰島素，注射結(jié)束針頭未取下，家屬讓我指導(dǎo)如何注射，我沒有多想，把使用過的胰島素筆交給家屬，不慎被家屬扎了進(jìn)去?！弊o(hù)生L：“我是在呼吸內(nèi)科被扎的，已經(jīng)進(jìn)入實(shí)習(xí)中期，給病人靜脈輸液，由于我前面幾輪科室靜脈輸液操作并沒有太多涉及，當(dāng)時(shí)我操作不太熟練，穿刺失敗了，回套針帽時(shí)，不小心被扎了?！?/p>

2.1.4 職業(yè)安全防護(hù)意識(shí)薄弱 護(hù)生實(shí)習(xí)階段，如果缺乏操作的安全意識(shí)和嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度，將會(huì)提高針刺傷的發(fā)生率[12]。護(hù)生C：“銳器盒被塞得滿滿的，我把剪下的針丟進(jìn)去后針又彈了出來?！弊o(hù)生I：“上小夜班，老師讓我去給病人注射胰島素，當(dāng)時(shí)是在病人跟前拿的胰島素筆，針頭是反復(fù)使用的，病人讓我打我就打了，心里還在想，在其他科室都要換針頭，為什么不換呢？結(jié)果回套針帽時(shí)一不小心還是被扎了?！弊o(hù)生J：“我剛從ICU轉(zhuǎn)至內(nèi)分泌科不久，記得那天天氣特別熱，我上中班，心里一直在想下班回ICU去取實(shí)習(xí)筆記本，拔針時(shí)，注意力沒有集中，被鋼針扎到了。”

2.2 針刺傷發(fā)生后真實(shí)的內(nèi)心感受

當(dāng)談到“請(qǐng)你描述發(fā)生針刺傷的真實(shí)感受”時(shí)，12名受訪者從不同方面描述了發(fā)生針刺傷后所表現(xiàn)的不同程度的心理反應(yīng)，尤其得知病人患有傳染性疾病后，則表現(xiàn)強(qiáng)烈，主要為害怕、緊張、恐懼、痛哭、內(nèi)疚等。護(hù)生A：“我當(dāng)時(shí)被扎以后特別害怕，因?yàn)槲野吾樓熬涂吹酱差^有隔離標(biāo)識(shí)?！弊o(hù)生B：“我當(dāng)時(shí)就特別緊張，心里很慌，怕有傳染病，萬一被感染了以后可怎么辦呀?！弊o(hù)生E：“被扎以后針眼沒有出血，心里不緊張，第一時(shí)間匯報(bào)老師，和老師一起翻看病歷得知病人是小三陽(yáng)后，就開始緊張，有內(nèi)疚感，怕極了?！弊o(hù)生H：“被扎以后非常害怕，做事特別小心，心有余悸、小心翼翼，這種狀態(tài)我一直持續(xù)了兩周時(shí)間。”護(hù)生J：“我進(jìn)病房一眼就看到病人床頭卡上的隔離標(biāo)識(shí)，病人是梅毒，拔針時(shí)就緊張，結(jié)果還是被扎了，當(dāng)時(shí)我腦子一片空白，哭著跑出病房。”

2.3 針刺傷發(fā)生后的處理

2.3.1 傷口處理 本組訪談對(duì)象中的12名護(hù)生都能正確說出傷后正確處理流程，并能正確、及時(shí)地處理傷口。護(hù)生D、H：“被針扎后，我立即從傷口擠出血液，從遠(yuǎn)心端向近心端擠，用自來水沖，再用碘伏消毒傷口?！?/p>

2.3.2 針刺傷后的上報(bào)與追蹤 醫(yī)院已將針刺傷列入護(hù)理不良事件管理流程，當(dāng)班完成上報(bào)流程。根據(jù)美國(guó)疾控中心（CDC）的檢測(cè)報(bào)告，每年至少發(fā)生100萬次意外針刺傷，其中2/3的人沒有報(bào)告。護(hù)生B：“急診內(nèi)科工作很忙，我被扎了以后，同學(xué)們很是驚訝，小組里面5個(gè)同學(xué)有4個(gè)被扎，不是每個(gè)都上報(bào)的?！睆纳蠄?bào)的這12位護(hù)生的訪談中得知，帶教教師均能在第一時(shí)間立即按流程進(jìn)行初步局部處理，并及時(shí)向相關(guān)部門及領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)，根據(jù)需要予以申請(qǐng)針對(duì)性使用藥物進(jìn)行有效干預(yù)處理，其中有2位護(hù)生接受預(yù)防性的長(zhǎng)效青霉素的治療，有4位護(hù)生接受免疫球蛋白治療，其余6位護(hù)生采取局部傷口處理及觀察。

2.4 針刺傷發(fā)生后的影響

2.4.1 對(duì)工作的影響 針刺傷發(fā)生后由于心理變化而對(duì)工作產(chǎn)生一定的影響，護(hù)生B：“被扎以后我很長(zhǎng)時(shí)間不敢再做侵入性操作，時(shí)刻警示自己，拔針時(shí)非常小心?！弊o(hù)生J：“自己被扎以后就有這個(gè)感覺，不想當(dāng)護(hù)士啦，特別害怕，查過血以后，有保護(hù)抗體，情緒就逐漸要好一點(diǎn)，3個(gè)月后又抽血檢查，仍有抗體以后，才逐漸淡忘。”訪談中發(fā)現(xiàn)部分護(hù)生在校期間接受過反思教育，保持自省的態(tài)度，吃一塹長(zhǎng)一智。護(hù)生I：“被扎以后我每次注射胰島素的時(shí)候都會(huì)提醒自己，千萬不能回套針帽?！弊o(hù)生K：“自從被扎以后，我拔針做到了端盤操作，針帽也不回套，工作再忙我還是按照這個(gè)規(guī)范去做，所以從此以后沒有被扎?！?/p>

2.4.2 對(duì)生活的影響 針刺傷發(fā)生后對(duì)護(hù)生的生活會(huì)產(chǎn)生一定的影響，他們有過害怕、擔(dān)心，不被理解甚至想放棄。護(hù)生B：“我3～4周走出心理陰影，一度有放棄的想法?！弊o(hù)生C：“感覺護(hù)士還是挺冒險(xiǎn)的，有過擔(dān)心，最終還是要干的?！弊o(hù)生D：“我在急內(nèi)被扎以后的一個(gè)半月內(nèi)，心理都有影響，轉(zhuǎn)科以后心情逐漸好轉(zhuǎn)?！弊o(hù)生H：“針刺傷發(fā)生以后我一直挺害怕，以后如果有機(jī)會(huì)能轉(zhuǎn)就轉(zhuǎn)，目前護(hù)患關(guān)系又緊張，我自己感覺難以應(yīng)付?！弊o(hù)生I：“我是被扎后的第二天早上老師帶我去接種乙肝免疫球蛋白，后來告訴父母，他們說了我一頓，干活不細(xì)心，我的心里不好受，很自責(zé)。”

2.5 希望獲得的幫助和關(guān)心

12名護(hù)生發(fā)生針刺傷后，均表示希望獲得帶教教師、同學(xué)的幫助和關(guān)心，希望帶教教師和護(hù)士長(zhǎng)能給予更多的專業(yè)指導(dǎo)。護(hù)生A：“手被針扎傷后，我特別害怕，帶教老師趕緊過來一邊安慰一邊幫我沖洗和消毒?！弊o(hù)生C：“我當(dāng)時(shí)有點(diǎn)慌了，自己在處理傷口，老師看到后立馬過來關(guān)心，打電話咨詢，因?yàn)槲冶辉臅r(shí)候正在接種乙肝疫苗時(shí)期?！?/p>

3 討論

3.1 針刺傷的預(yù)防

3.1.1 從重點(diǎn)環(huán)節(jié)入手，提高護(hù)生自我保護(hù)意識(shí) 護(hù)生安全知識(shí)缺乏、自我保護(hù)意識(shí)淡薄是針刺傷發(fā)生的主要原因。護(hù)生從學(xué)校到臨床，角色已經(jīng)發(fā)生互換，在短時(shí)間內(nèi)很難適應(yīng)，操作時(shí)會(huì)感到特別緊張，心理壓力大，再加上臨床工作繁忙、搶救病人、住院病人多、環(huán)境嘈雜等。因此，實(shí)習(xí)醫(yī)院應(yīng)充分意識(shí)到對(duì)護(hù)生進(jìn)行崗前培訓(xùn)、入科宣教等，結(jié)合情景模擬，讓護(hù)生充分認(rèn)識(shí)到血源性傳染病的危害、臨床一線工作的危險(xiǎn)和安全防護(hù)的重要性，從而加強(qiáng)自我防護(hù)的意識(shí)，減少針刺傷的發(fā)生。

3.1.2 積極推廣安全注射，營(yíng)造安全無傷害的工作環(huán)境 有學(xué)者[13-14]調(diào)研結(jié)果顯示，回套針帽、拔除注射針、整理用過的針頭、采血等是發(fā)生針刺傷最常見環(huán)節(jié)，這與本次訪談中發(fā)生針刺傷的環(huán)節(jié)是一致的，建議醫(yī)院為臨床提供安全輸注針具[15]，如靜脈留置導(dǎo)管宜使用無針連接、使用帶有保護(hù)套的針頭、安全型采血針、帶有尖峰保護(hù)器等，在臨床推廣使用安全裝置的靜脈輸液器及有自動(dòng)回縮功能的注射器等，盡可能為一線員工創(chuàng)造一個(gè)安全無傷害的工作環(huán)境，從根本上降低職業(yè)暴露的風(fēng)險(xiǎn)。

3.1.3 從加強(qiáng)帶教入手，放手不放眼，杜絕護(hù)生不良操作習(xí)慣護(hù)生進(jìn)入臨床后，實(shí)施一對(duì)一導(dǎo)師制帶教，護(hù)生操作時(shí)教師放手不放眼，尤其是實(shí)習(xí)的前3個(gè)月，護(hù)生處于實(shí)習(xí)的初期，對(duì)環(huán)境及各項(xiàng)操作不夠熟練，多以見習(xí)為主。針對(duì)護(hù)理工作節(jié)奏快、任務(wù)重、臨床診療及護(hù)理操作多、高度緊張忙碌的科室環(huán)境等，作為帶教教師要以身作則，培養(yǎng)護(hù)生良好的職業(yè)防護(hù)理念，尤其是針對(duì)易發(fā)生針刺傷的環(huán)節(jié)，如使用后的各類穿刺針直接放入銳器回收容器[16]、嚴(yán)禁針頭回套針帽、徒手分離和二次分揀使用后的注射器和針頭等，要時(shí)刻提醒護(hù)生，規(guī)范護(hù)生的操作，杜絕護(hù)生不良的操作習(xí)慣[17]。

3.1.4 加強(qiáng)護(hù)生的職業(yè)安全防護(hù)教育 目前國(guó)內(nèi)在校護(hù)生職業(yè)防護(hù)教育課程尚處于摸索階段，護(hù)生職業(yè)防護(hù)知識(shí)和能力的培養(yǎng)尚未得到充分重視，多數(shù)護(hù)生在校期間及實(shí)習(xí)前沒有經(jīng)過系統(tǒng)的職業(yè)防護(hù)知識(shí)與技能學(xué)習(xí)，還有的雖然在課程設(shè)置中能體現(xiàn)職業(yè)防護(hù)部分內(nèi)容，但護(hù)生在前期學(xué)習(xí)階段會(huì)感覺這些跟自己沒有關(guān)系，不會(huì)這么倒霉就遇上的，存有僥幸的心理。還有的反映在實(shí)踐課教學(xué)中最后物品處置環(huán)節(jié)基本是敷衍走形式完成，甚至是口述代替，學(xué)生并沒有認(rèn)識(shí)到該環(huán)節(jié)的重要性以及存在的潛在風(fēng)險(xiǎn)。建議本專科護(hù)理院校盡快將職業(yè)防護(hù)教育納入護(hù)理課程體系，可作為專業(yè)必修課，給予護(hù)生系統(tǒng)的職業(yè)防護(hù)課程教育。實(shí)習(xí)醫(yī)院也應(yīng)加強(qiáng)對(duì)實(shí)習(xí)護(hù)生職業(yè)防護(hù)知識(shí)與技能的崗前培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括注射或輸液后拔針流程、醫(yī)療廢物處理等，可采取PBL結(jié)合情景模擬相結(jié)合的教學(xué)模式[18]，提高護(hù)生對(duì)針刺傷防護(hù)實(shí)際應(yīng)對(duì)的能力，以保障護(hù)生的安全。

3.2 注重針刺傷后的心理干預(yù)

作為科室?guī)Ы探處煈?yīng)多關(guān)心護(hù)生，把安全防護(hù)的知識(shí)及處理流程作為入科宣教必備內(nèi)容。對(duì)于特殊病人，如乙肝病人、艾滋病病人等，在保護(hù)病人隱私的前提下，應(yīng)提醒護(hù)生重視，以提高其自我防護(hù)意識(shí)。一旦發(fā)生經(jīng)血源性傳染性疾病針刺傷，護(hù)生會(huì)承受巨大的心理壓力，帶教教師應(yīng)予以心理疏導(dǎo)、安慰，盡快消除其心理陰影，讓護(hù)生感到被重視和關(guān)懷，使帶教更加人性化，必要時(shí)對(duì)護(hù)生心理健康狀況進(jìn)行評(píng)估，并實(shí)施相應(yīng)的心理干預(yù)措施，幫助針刺傷后的護(hù)生樹立正確的處理意外傷害的觀念。

3.3 加強(qiáng)醫(yī)院管理與監(jiān)督工作，促進(jìn)職業(yè)防護(hù)體系的落實(shí)

醫(yī)院應(yīng)配備足夠的防護(hù)用物，有研究表明，如果一個(gè)被血液污染的鋼針刺破一層乳膠手套或聚乙烯手套，醫(yī)務(wù)人員接觸的血量比未戴手套時(shí)可能減少50%以上[19]。醫(yī)院應(yīng)為包括實(shí)習(xí)護(hù)士在內(nèi)的各類醫(yī)護(hù)人員免費(fèi)接種乙肝疫苗，并追蹤接種成功率[20]。建立針刺傷信息上報(bào)系統(tǒng)，專人負(fù)責(zé)，一旦發(fā)生被患有明確血源性傳播性疾病病人針刺傷時(shí)，立即啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，采集血標(biāo)本進(jìn)行化驗(yàn)，及時(shí)注射免疫球蛋白或接種相關(guān)疫苗或藥物治療，并密切跟蹤每起傷者，定期召開安全防護(hù)研討會(huì)，并對(duì)針刺傷發(fā)生狀況不斷進(jìn)行反饋與分析，重視教育的持續(xù)性并不斷強(qiáng)化[21]，系統(tǒng)追蹤針刺傷的根因，營(yíng)造安全的醫(yī)院文化，提高護(hù)理人員自我防護(hù)水平，從而降低針刺傷的發(fā)生率。

4 結(jié)語(yǔ)

通過對(duì)12位針刺傷護(hù)生的質(zhì)性研究，反映護(hù)生安全防護(hù)知識(shí)缺乏、自我防護(hù)意識(shí)淡薄是針刺傷發(fā)生的主要原因。臨床安全用具未能得到全面推廣使用及防護(hù)用品數(shù)量和規(guī)格不足是針刺傷發(fā)生的最根本原因。發(fā)生針刺傷最常見的是回套針帽、拔除輸液針、整理用過的針頭等。針刺傷后的心理變化及對(duì)生活、工作產(chǎn)生一定的影響，但暴露出護(hù)生在職業(yè)防護(hù)和自我保護(hù)意識(shí)方面能力較為薄弱。作為帶教教師在臨床帶教過程中應(yīng)放手不放眼，規(guī)范護(hù)生的操作，重點(diǎn)病人操作前多與護(hù)生溝通交流，關(guān)注其生理及心理健康。重視護(hù)生在校期間職業(yè)安全防護(hù)教育課程設(shè)置，提倡多元化的教學(xué)方式，提升教學(xué)效果，完善重點(diǎn)時(shí)段及環(huán)節(jié)管理，將安全用具及足量的防護(hù)用品提供給護(hù)士，營(yíng)造安全的職業(yè)環(huán)境，最終有效減少針刺傷的發(fā)生。