巢國俊基于病證結(jié)合分期論治特發(fā)性息肉樣脈絡(luò)膜血管病變

王雪瑤，巢國俊，肖采尹，高君

特發(fā)性息肉樣脈絡(luò)膜血管病變（polypoidal choroidal vasculopathy，PCV）是一種以眼底后部脈絡(luò)膜血管局限性膨隆，呈息肉狀改變，伴反復(fù)出血或漿液性視網(wǎng)膜色素上皮脫離為特征的眼底疾病[1]。流行病學(xué)調(diào)查[2]顯示，該病可發(fā)生于任何年齡段，50～65歲人群是高發(fā)群體,且亞洲人具有較高的發(fā)病率。

目前西醫(yī)治療本病的方法[3]主要為光動力療法（photo dynamictherapy，PDT）、玻璃體腔注射抗血管內(nèi)皮生長因子（vascular endothelia growth factor，VEGF）藥物以及PDT聯(lián)合玻璃體腔注射抗VEGF 藥物治療，但PCV 總體預(yù)后仍不理想。中醫(yī)學(xué)中對PCV 病名沒有相關(guān)記載，但是根據(jù)其視物不清、視直如曲、甚至突然視物不見的臨床癥狀，可將其歸屬于中醫(yī)學(xué)“視瞻昏緲”“視直如曲”“暴盲”等范疇。中醫(yī)治療PCV，多從虛、瘀兩方面論治[4-5]。巢國俊主任醫(yī)師（以下簡稱“巢老師”）結(jié)合多年臨床經(jīng)驗，基于病證結(jié)合原則，根據(jù)PCV 的癥候演變規(guī)律將PCV進行分期論治，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 PCV的病因病機

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對PCV 的發(fā)病機制進行了一系列研究，KUMAR S 等[6]發(fā)現(xiàn)htra1 介導(dǎo)的脈絡(luò)膜血管中彈性蛋白的降解對PCV 的發(fā)展至關(guān)重要，他們認為炎癥過程，如互補級聯(lián)激活、炎癥細胞的遷移等與疾病的進展有關(guān)。LEE WK 等[7]認為厚脈絡(luò)膜特征可能是PCV 的發(fā)病原因。巢老師認為PCV 多因年老體衰或思慮勞倦所致，其發(fā)病部位主要在脈絡(luò)膜，常累及視網(wǎng)膜，根據(jù)眼科六經(jīng)辨證[8]，脈絡(luò)膜屬于手少陰心經(jīng)、視網(wǎng)膜屬足厥陰肝經(jīng)、眼內(nèi)一切色素屬足少陰腎經(jīng)，故病位在心、肝、腎，年老體衰或思慮勞倦導(dǎo)致腎精不足、陰血虧虛，腎水不能上濟心火，心火亢盛則虛熱內(nèi)生，虛熱迫血妄行，則脈絡(luò)膜血管異常擴張；虛火灼傷脈絡(luò)，血溢脈外，則見出血；瘀血阻滯，氣血運行不暢，局部水液代謝障礙，則見水腫；聚濕成痰，痰瘀互結(jié)，則瘢痕形成；氣血不暢，視網(wǎng)膜失養(yǎng)，則視網(wǎng)膜萎縮，視物不清，嚴重者可致視力喪失。

2 PCV的分期論治

根據(jù)PCV 的病因病機及臨床癥候演變，巢老師將PCV分為出血期、瘀血期、瘢痕期3期分期論治。

2.1 出血期

PCV 出血期指脈絡(luò)膜新生異常血管引起視網(wǎng)膜下出血，主要表現(xiàn)為視力突然下降，眼底可見出血性色素上皮脫離。巢老師從中醫(yī)角度認為，出血期病機多責(zé)之陰虛火旺，灼傷脈絡(luò)，血溢脈外，《血證論》[9]云：“血即火之魄，火即血之魂?；鹕恃?，火降即血降”，通過瀉火而治血，故出血期治療以涼血止血、清熱瀉火為主，以生蒲黃湯與小柴胡湯為基本方，涼血止血藥選生蒲黃、小薊、側(cè)柏葉、生地黃、墨旱蓮、仙鶴草等；清熱瀉火藥選白花蛇舌草、敗醬草等。卜倩等[10]發(fā)現(xiàn)PCV 患者血清內(nèi)白細胞介素-8（interleukin-8,IL-8）、單核細胞趨化蛋白-1（monocyte chemoattractant protein-1,MCP-1）、血管內(nèi)皮生長因子（vascular endothelial growth factor,VEGF）和色素上皮衍生因子（pigment epitheliumderived factor,PEDF）水平均明顯升高，提示PCV 可能與機體炎癥反應(yīng)、新生血管因子水平異常有關(guān)，根據(jù)現(xiàn)代藥理學(xué)研究[11-13]，白花蛇舌草及敗醬草能降低血液IL-8 及VEGF 的水平，起到抗炎作用。因此，巢老師在治療PCV 過程中，常選用敗醬草及白花蛇舌草清熱瀉火；同時予天花粉、知母等養(yǎng)陰生津，女貞子、桑葚子等滋補肝腎；根據(jù)唐宗?！堆C論》[14]中“和法為血癥第一良法”，認為氣機失調(diào)與出血密切相關(guān)，治療血癥，多用小柴胡湯調(diào)暢氣機。以涼血止血治其標，清熱瀉火、滋補肝腎、調(diào)暢氣機治其本，從而達到標本兼治的目的。

2.2 瘀血期

PCV 瘀血期指出血靜止后，瘀血阻滯眼底，表現(xiàn)為視力下降，眼前黑影遮擋，眼底可見片狀出血及黃白色滲出。巢老師認為，瘀血期病機多為瘀血阻絡(luò)、痰瘀互結(jié)，《明醫(yī)雜著》[15]云：“用血藥而無行痰、開經(jīng)絡(luò)、達肌表之藥佐之”“焉能流通經(jīng)絡(luò)，驅(qū)除病邪以成功也”，治療以活血化瘀為要，兼以祛濕化痰、軟堅散結(jié)，以小柴胡湯為基本方，同時選用活血祛瘀藥為主藥，常選用生山楂為君藥，《本草綱目》[16]云：“山楂化飲食，消肉積，癥瘕，痰飲痞滿吞酸，滯血脹痛”，山楂不僅入血分活血祛瘀、同時化濁祛痰，對于PCV 瘀血期痰瘀互結(jié)尤為適用，同時配伍雞血藤、三七等活血化瘀，雞血藤活血補血，祛瘀生新，三七活血止血，可預(yù)防活血太過而致再次出血，配伍浙貝母化痰軟堅散結(jié)；瘀血濃厚者，多選用莪術(shù)破血；活血祛瘀的同時兼以軟堅散結(jié)，促進瘀血吸收同時預(yù)防瘢痕形成。

2.3 瘢痕期

PCV 瘢痕期是指出血吸收后，遺留視網(wǎng)膜萎縮或瘢痕樣改變、脈絡(luò)膜血管擴張等病變。巢老師認為，瘢痕期根據(jù)六經(jīng)辨證，病變多累及足少陰腎經(jīng)，足厥陰肝經(jīng)及手少陰心經(jīng)，病性多虛，《黃帝內(nèi)經(jīng)》[17-18]云：“肝受血而能視”“腎者主水，受五臟六腑之精而藏之”“五臟六腑之精氣，皆上注于目而為之精?！惫恃鄣囊曈X是否正常，與肝腎密切相關(guān)，肝腎不足，精血虧虛，神光不能發(fā)越，則視物不清。治療以滋補肝腎為主，同時滋腎水以降心火，預(yù)防再次出血，以駐景丸為基本方，選用菟絲子、枸杞子、楮實子、金櫻子、覆盆子、桑葚子等滋補肝腎，對痰瘀互結(jié)至瘢痕形成者，加車前子明目同時利濕祛痰；用小柴胡湯調(diào)暢氣機以利氣血運行；若病變發(fā)生于黃斑部，根據(jù)六經(jīng)辨證，視網(wǎng)膜黃斑區(qū)屬脾臟精華，故治療時可酌加健脾之品。

3 病案舉隅

患者，陸某，男，68 歲，主因“右眼視物模糊伴視物變形7 d”于2018 年8 月31 日就診于中國中醫(yī)科學(xué)院眼科醫(yī)院巢老師門診。5 d 前外院經(jīng)眼底吲哚菁綠血管造影（indocyanine green angiography，ICGA）診斷為右眼息肉樣脈絡(luò)膜血管病變，并于外院行右眼玻璃體腔注射抗VEGF 藥物（具體不詳）治療后，欲求中西醫(yī)結(jié)合治療，遂來就診。右眼視物模糊，眼前類圓形黑影遮擋，伴有視物變形。眼科檢查，視力：右眼0.12，矯正不提高，左眼0.8，矯正1.0。眼壓：右眼14 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），左眼11.5 mm Hg。眼前節(jié)：未見明顯異常。眼底：右眼視盤色正界清，杯盤比0.4，視網(wǎng)膜動靜脈直徑比2∶3，黃斑區(qū)可見大片出血，約3 個視乳頭直徑（papillary diameter,PD）大小，伴有滲出及水腫（圖1A）；左眼視盤色正界清，杯盤比0.4，視網(wǎng)膜動靜脈直徑比2∶3，黃斑中心凹反光未見。光學(xué)相干斷層掃描（optical coherence tomography,OCT）示：右眼中心凹及周圍視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮局限性出血性脫離，色素上皮出血性脫離；左眼黃斑中心凹形態(tài)尚可；OCT血管成像（angiography-OCT，Angio-OCT）示：右眼脈絡(luò)膜層可見異常血流，外層視網(wǎng)膜層面中心凹鼻側(cè)可見點片狀強反射；ICGA：右眼黃斑區(qū)熒光遮蔽，可見片狀熒光（圖1B）。既往高脂血癥及冠心病病史，間斷服藥治療，個人無煙酒嗜好，無傳染病?？滔掳Y：偶有心煩、口干，納眠可，二便調(diào)。舌質(zhì)紅，苔薄白，脈細弦。西醫(yī)診斷：右眼特發(fā)性息肉樣脈絡(luò)膜血管病變（PCV）；中醫(yī)診斷：暴盲（陰虛火旺證）。屬出血期，治療以滋陰降火、清熱涼血為法，方藥如下：生蒲黃12 g，生地黃12 g，天花粉6 g，柴胡10 g，黃芩10 g，姜半夏9 g，黨參15 g，仙鶴草12 g，小薊10 g，夏枯草10 g，酒女貞子10 g，旱蓮草10 g，白花蛇舌草20 g，敗醬草10 g，玉米須15 g，瞿麥10 g，蒲公英12 g，連翹10 g，白茅根15 g，桑葉10 g，桑白皮10 g，山藥12 g，14劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。

二診（2018 年9 月17 日）：患者訴未再行玻璃體腔注射抗VEGF 藥物治療，現(xiàn)右眼視物變形減輕。右眼視力0.3，矯正不提高。右眼眼底出血部分吸收。OCT 檢查：視網(wǎng)膜色素上皮層脫離較前明顯減小，中心凹及周圍神經(jīng)上皮層片狀強反射（出血）。效不更方，繼服本方原方，1個月后復(fù)查。

三診（2018 年10 月15 日）：患者訴右眼視力減低，右眼視力0.15。眼底可見出血部分吸收。OCT檢查：視網(wǎng)膜色素上皮層脫離較前明顯減小，黃斑中心凹及周圍神經(jīng)上皮層片狀出血，可見“雙層征”（圖2B）。口干、口苦減輕，舌質(zhì)紅，苔薄白，脈細弦。前方去天花粉及山藥，加茜草10 g 涼血止血，姜黃10 g破血行氣。40劑，水煎服，每日1劑，早晚分服，1個月后復(fù)查。

四診（2018 年12 月9 日）：患者訴右眼眼前黑影遮擋變淡、視物變形減輕，右眼視力0.3，眼底出血部分吸收，OCT：視網(wǎng)膜色素上皮脫離較前明顯減小，神經(jīng)上皮出血性脫離基本消失，中心凹鼻側(cè)神經(jīng)上皮下可見強反射團，為脈絡(luò)膜新生血管（choroidal neovascular,CNV）。前方去生蒲黃、小薊、白茅根、茜草，加雞血藤15 g活血通絡(luò)，莪術(shù)6 g破血行氣，知母10 g滋陰清熱。服藥半年隨癥加減。

五診（2019 年5 月6 日）：患者訴視物變形消失及眼前遮擋色淡如霧，右眼視力0.6，右眼眼底可見黃斑區(qū)出血基本吸收，黃斑區(qū)少量滲出，瘢痕形成。OCT：中心凹鼻側(cè)神經(jīng)上皮下小的強反射團（CNV）較前明顯減小，視網(wǎng)膜色素上皮層脫離消失，中心凹及周圍神經(jīng)上皮層下滲出基本吸收（圖2C），改用駐景丸方加減，方藥如下：楮實子12 g，生地黃12 g，枸杞子12 g，菟絲子12 g，覆盆子12 g，女貞子10 g，墨旱蓮12 g，茯苓12 g，炒白術(shù)12 g，桑葉10 g，天花粉6 g，夏枯草10 g，桑白皮10 g，白花蛇舌草20 g，敗醬草10 g，紅景天10 g。30 劑，水煎服，早晚分服。后患者間斷口服中藥，隨癥加減。

隨訪（2019 年12 月27 日）：患者訴無視物變形及黑影遮擋，右眼視力0.8，矯正不提高；左眼0.6，矯正1.0。眼底可見瘢痕形成（圖1C），OCT（圖2D）：中心凹鼻側(cè)神經(jīng)上皮下小的強反射團（CNV）。隨訪至今，病情穩(wěn)定，未復(fù)發(fā)。

圖1 患者陸某右眼眼底像和ICGA圖

圖2 患者陸某中醫(yī)分期治療前后OCT圖

按語：本例患者初診時眼底可見大片出血，偶有心煩、口干，納眠可，二便調(diào)。舌質(zhì)紅，苔薄白，脈細弦，乃老年人肝腎陰虛，陰虛生內(nèi)熱，虛熱上擾脈絡(luò)，燔灼血液而致出血，故治療以涼血止血、清熱瀉火為主，兼以滋陰降火、滋補肝腎；四診眼底出血部分吸收，視力逐漸恢復(fù)，出血已止，辨證為瘀血期，治療以活血祛瘀為主，在原方的基礎(chǔ)上，祛涼血止血之品，加雞血藤、莪術(shù)活血祛瘀，隨診根據(jù)眼底癥狀兼整體辨證，加減祛濕化痰、軟堅散結(jié)之品；半年后復(fù)診眼底出血基本吸收，眼前遮擋色淡如霧，診斷為瘢痕期，治療以滋補肝腎為主，滋補肝腎同時滋腎水以降心火，防止再次出血。

4 小結(jié)

PCV 是一個在亞洲國家發(fā)病率較高且對視力損害嚴重的疾病，其發(fā)病機制尚不明確，目前PCV在臨床治療上雖然取得了一定的效果，但對于PCV的最佳治療仍然存在爭議。巢老師根據(jù)對疾病癥候演變規(guī)律的認識，對PCV 進行分期論治，針對各期不同病因病機，結(jié)合自身臨床經(jīng)驗，形成獨特遣方用藥規(guī)律，注重中藥自身功效及性味歸經(jīng)的同時，重視現(xiàn)代藥理學(xué)研究，結(jié)合疾病病理研究進展，中西醫(yī)理論相結(jié)合，為PCV的臨床治療提供思路。