老年退變性腰椎管狹窄癥合并矢狀面失衡癥的手術(shù)治療及近期療效

朱衛(wèi)國 魯世保 孔超 王宇 王瑋 胡海量 王寶寶

退變性腰椎管狹窄癥 (degenerative lumbar spinal stenosis，DLSS)是指由脊柱退變引起的腰椎椎管各徑線縮短，壓迫硬膜囊、脊髓或神經(jīng)根從而引起相應(yīng)神經(jīng)癥狀的脊柱疾病[1]。除了 DLSS，脊柱退變還表現(xiàn)為椎間盤高度丟失、椎體壓縮改變和椎旁肌萎縮或脂肪浸潤等，導(dǎo)致腰椎前凸減少、胸椎后凸增大，進(jìn)而出現(xiàn)矢狀面失衡[2-5]。當(dāng)軀干出現(xiàn)矢狀面失衡時(shí)，人體會(huì)啟動(dòng)一系列變化以代償矢狀面失 衡[6]。當(dāng)失狀面失衡失代償時(shí)，患者的脊柱功能和生活質(zhì)量將可能受到明顯干擾[7]。既往研究表明矢狀面失衡與健康相關(guān)生活質(zhì)量 (health-related qualityof-life，HRQL)評分顯著相關(guān)[8-10]。由于 DLSS 患者腰椎柔韌性降低且肌肉功能下降，其代償矢狀面失衡的能力通常不足，因此 DLSS 患者的矢狀面失衡常引起臨床癥狀和體征。目前，手術(shù)治療 DLSS 合并矢狀面失衡在行椎管減壓的同時(shí)是否需要矯正矢狀面失衡仍無明確的共識(shí)。筆者將由脊柱非結(jié)構(gòu)性病變導(dǎo)致的動(dòng)態(tài)矢狀面失衡同時(shí)伴有持續(xù)性腰背痛、腰椎功能障礙 [ Oswestry 功能障礙指數(shù) (oswestry disability index，ODI)＞ 40 ] 定義為矢狀面失衡癥 (sagittal imbalance syndrome，SIS)?；仡櫺苑治?2016年 5 月至 2020年 5 月，我院采取不同的手術(shù)策略治療的 36 例 DLSS 伴 SIS 患者的臨床及影像學(xué)資料，探討 DLSS 伴 SIS 的手術(shù)策略，評估老年 DLSS 伴 SIS 手術(shù)治療的近期療效，報(bào)道如下。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡 ＞ 60 歲者；(2)有完整的術(shù)前及術(shù)后影像學(xué)資料者；(3)有完整的術(shù)前、術(shù)后疼痛視覺模擬評分 (visual analogue scale，VAS)和 ODI 者；(4)隨訪 1年及以上者。

2.排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴有椎體骨折、椎體腫瘤或椎體感染等脊柱骨性結(jié)構(gòu)病變者；(2)伴有下肢結(jié)構(gòu)異?；蛳轮中g(shù)史者；(3)伴有嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松者。

二、一般資料

本組共納入 36 例 DLSS 合并 SIS 患者，其中男 9 例，女 27 例；年齡 60～80 歲，平均 (66.1±1.8)歲。術(shù)前向患者詳細(xì)介紹兩種手術(shù)方法的優(yōu)劣勢，手術(shù)方案由患者選擇確定。將同時(shí)接受腰椎管減壓、矢狀面失衡矯正和后路內(nèi)固定植骨融合的患者納入 A 組 (n= 16)，其中男 3 例，女 13 例，年齡 60～80 歲，平均 (67.4±3.0)歲；將未行矢狀面失衡矯正而僅行椎管減壓和后路內(nèi)固定植骨融合的患者納入 B 組 (n= 20)，其中男 6 例，女 14 例，年齡 60～75 歲，平均 (65.0±2.1)歲。兩組患者的平均年齡 (t= 1.160，P= 0.222)和性別分布 (P= 0.439)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。36 例中，25 例骨盆入射角 (pelvic incidence，PI)＜ 50°，11 例 PI ≥ 50°。1 例的后凸畸形為胸椎過度后凸，33 例為胸腰椎后凸，2 例為腰椎后凸。15 例同時(shí)伴有腰椎滑脫，29 例伴有退變性腰椎側(cè)凸，8 例伴有冠狀面失衡。如表 1 所示，兩組患者在骨盆矢狀面形態(tài)、脊柱后凸頂點(diǎn)位置、腰椎滑脫、退變性腰椎側(cè)凸和冠狀面失衡的分布比例方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組術(shù)前脊柱 - 骨盆矢狀面和冠狀面形態(tài)特點(diǎn)的比較 (n)Tab.1 Comparisons of pre-operative sagittal and coronal spinopelvic characteristics between the two groups (n)

三、SIS 的診斷

診斷 SIS 需進(jìn)行詳細(xì)評估：首先，仔細(xì)詢問患者的臨床癥狀，觀察患者在站立或行走中的體態(tài)變化；其次，患者在自然站立、平視前方體位下拍攝全脊柱側(cè)位 X 線片，并在側(cè)位 X 線片上測量 C7鉛垂線至骶骨后上緣的距離 (sagittal vertical axis， SVA)；最后，評價(jià) ODI，其中問卷中關(guān)于疼痛的問答均指腰背痛，非下腰痛或腿痛。目前，脊柱矢狀面失衡泛指自然站立位全脊柱側(cè)位 X 線片上 SVA ＞ 50 mm[11]。SIS 的診斷除了影像學(xué)上存在脊柱矢狀面失衡外還應(yīng)滿足以下 3 個(gè)條件中的 2 條以上： (1)在自然站立狀態(tài)時(shí)出現(xiàn)持續(xù)性腰背痛，在輔助工具幫助下直立時(shí)腰背痛明顯緩解；(2)ODI ＞ 40[12-13]；(3)自然站立或行走 10 min 以上矢狀面失衡或軀干前屈加重[14-15]。

四、SIS 的手術(shù)策略

對于經(jīng)保守治療 (藥物治療、理療、腰背肌鍛煉、佩戴腰圍等)3 個(gè)月以上仍未見明顯改善的 SIS，建議采取手術(shù)矯正矢狀面失衡。所有患者于全身麻醉下行一期后路手術(shù)?；颊呷「┡P位，沿脊柱后正中線作縱向切口，鈍性分離軟組織暴露脊柱后柱結(jié)構(gòu)。為避免術(shù)后近端交界性后凸 (proximal junctional kyphosis，PJK)的發(fā)生，上端固定椎應(yīng)跨越后凸頂椎區(qū)；若無明顯后凸，上端椎則固定至 T10或 T11。為增加內(nèi)固定作為脊柱后方張力帶的底座的穩(wěn)定性，下端常需固定至骶骨。在僵硬性后凸頂點(diǎn)部位行截骨矯形。椎管狹窄節(jié)段行經(jīng)椎間孔椎間融合術(shù) (transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF)。內(nèi)固定采用全椎弓根釘棒系統(tǒng)。每個(gè)固定節(jié)段均行該節(jié)段的關(guān)節(jié)突植骨融合 (自體骨植骨和異體骨植骨)，即固定節(jié)段與融合節(jié)段一致。術(shù)后佩戴硬性腰圍 3 個(gè)月。

五、影像學(xué)及臨床評估

1.影像學(xué)特點(diǎn)評估：本研究中患者的矢狀面形態(tài)發(fā)生了代償性改變，因此難以按照 Roussouly 分型標(biāo)準(zhǔn)將患者的矢狀面形態(tài)進(jìn)行分類[16]。根據(jù)該分型系統(tǒng)，以 PI 數(shù)值 50° 為界將患者的骨盆矢狀面形態(tài)分為低 PI 骨盆形態(tài)和高 PI 骨盆形態(tài)，以評估患者術(shù)前骨盆代償矢狀面失衡的能力。記錄脊柱后凸頂椎的位置，頂椎位于 T10以上被認(rèn)為是胸椎后凸 (其中胸椎后凸 ＞ 70° 被定義為胸椎過度后凸)[17]，頂椎位于 T10和 L2之間被認(rèn)為是胸腰椎后凸，頂椎位于 L2以下被認(rèn)為是腰椎后凸。同時(shí)記錄患者是否伴有腰椎滑脫不穩(wěn)、退變性腰椎側(cè)凸和冠狀面失衡。

2.脊柱 - 骨盆影像學(xué)參數(shù)測量：術(shù)前和隨訪時(shí)拍攝站立位全脊柱正側(cè)位 X 線片，測量并記錄以下指標(biāo) (圖1)：側(cè)凸 Cobb’s 角：冠狀面?zhèn)韧股隙俗顑A斜椎體上終板切線與下端最傾斜椎體下終板切線所成的夾角；胸椎后凸 (thoracic kyphosis，TK)：T5椎體上終板切線與 T12椎體下終板切線所成的夾角；胸腰椎后凸 (thoracolumbar kyphosis，TLK)：T10椎體上終板切線與 L2椎體下終板切線所成的夾角；腰椎前凸 (lumbar lordosis，LL)：L1椎體上終板切線與 S1椎體上終板切線所成的夾角；PI：垂直穿過骶骨上終板中點(diǎn)的直線與骶骨上終板中點(diǎn)和雙側(cè)股骨頭中點(diǎn)連線所成的夾角；骨盆傾斜角 (pelvic tilt，PT)：骶骨上終板中點(diǎn)和雙側(cè)股骨頭中點(diǎn)連線與鉛垂線所成的夾角；骶骨傾斜角 (sacral slope，SS)：骶骨上終板切線與水平線之間的夾角；PI-LL：PI 數(shù)值減去 LL 數(shù)值的差值；冠狀面平衡 (coronal balance，CB)：骶骨中垂線至 C7鉛垂線之間的垂直距離，C7鉛垂線位于骶骨中垂線左側(cè)為負(fù)值，右側(cè)為正值。SVA：C7鉛垂線與骶骨后上角間的水平距離 (若 C7鉛垂線恰好經(jīng)過骶骨后上角處，則 SVA 記為 0，位于骶骨后上角的后方，則 SVA 記為負(fù)值，位于前方 SVA 記正值)；T1骨盆角 (T1pelvic angle，TPA)：T1椎體中心和雙側(cè)股骨頭中點(diǎn)連線與骶骨上終板中點(diǎn)和雙側(cè)股骨頭中點(diǎn)連線所成的夾角 (T1椎體中心和雙側(cè)股骨頭中點(diǎn)連線位于骶骨上終板中點(diǎn)和雙側(cè)股骨頭中點(diǎn)連線前方，TPA 記正值，否則記負(fù)值)；近端后凸角 (proximal junctional angle，PJA)：融合節(jié)段最上方椎體下終板與其近端鄰近第 2 個(gè)椎體上終板所成的夾角。術(shù)后 PJA 增加 ＞ 10° 被定義為 PJK。

圖1 影像學(xué)參數(shù)測量示意圖a：脊柱參數(shù)的測量方法；b：骨盆參數(shù)的測量方法Fig.1 Schematic diagram for radiographic measurements a: Measurements of the spinal parameters; b: Measurements of the pelvic parameters

3.臨床評估：術(shù)前和隨訪時(shí)采用 VAS 評分評估患者的腰背痛程度，采用 ODI 評估患者的 HRQL。術(shù)中記錄手術(shù)時(shí)間和出血量。隨訪中記錄患者的手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。末次隨訪時(shí)采用百分比制調(diào)查患者主觀對手術(shù)方案的滿意程度。與 VAS 評分的評估方法類似，患者根據(jù)本人對手術(shù)方案的滿意程度進(jìn)行打分，0 代表完全不滿意，100% 代表完全滿意。

六、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用 SPSS 19.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料代入正、負(fù)號(hào)計(jì)算并以x-±s的形式表示。采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)比較兩組組間的影像學(xué)與臨床參數(shù)，采用配對樣本t檢驗(yàn)比較兩組組內(nèi)的影像學(xué)與臨床參數(shù)，其中分類變量的差異性比較使用χ2檢驗(yàn)。P＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

A 組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和融合節(jié)段均多于 B 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (表 2)。36 例平均隨訪 (16.9±2.0)個(gè)月，隨訪中 2 例出現(xiàn)上端椎鄰近椎體骨折伴背部疼痛，行經(jīng)皮椎體成形術(shù)后癥狀消失； 1 例出現(xiàn)術(shù)口感染，予以口服抗生素、定期換藥后傷口愈合；無其它手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。隨訪中 B 組有 7 例出現(xiàn) PJK，A 組未發(fā)現(xiàn)繼發(fā) PJK 的患者 (P= 0.008)。兩組患者術(shù)前 VAS 評分和 ODI 相似。末次隨訪時(shí)，兩組患者的腰背痛均明顯緩解，生活質(zhì)量也得到明顯改善，其中 A 組患者 ODI 改善優(yōu)于 B 組 (P= 0.027)，A 組患者對手術(shù)方案的滿意度大于 B 組 (P= 0.013)(表 2)。

表2 兩組患者術(shù)前與術(shù)后臨床參數(shù)的比較 (±s)Tab.2 Comparisons of pre- and post-operative clinical data between the two groups (±s)

表2 兩組患者術(shù)前與術(shù)后臨床參數(shù)的比較 (±s)Tab.2 Comparisons of pre- and post-operative clinical data between the two groups (±s)

注：a差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義Notice: aStatistically significant

項(xiàng)目 A 組 (n = 16) B 組 (n = 20) t / χ2 值 P 值手術(shù)時(shí)間 (min) 342.0± 47.0 278.0±43.0 2.641 0.010a術(shù)中出血量 (ml)746.0±150.0 607.0±84.0 2.137 0.033a融合節(jié)段 (個(gè)) 9.0± 0.6 4.9± 0.2 4.011 ＜ 0.001a隨訪時(shí)間 (月)15.4± 2.2 18.3± 2.7 1.575 0.149 PJK (n) 0 7 6.952 0.008a VAS 評分 術(shù)前 5.7± 0.5 5.5± 0.7 1.172 0.301 術(shù)后 2.4± 0.5 3.2± 0.8 1.844 0.101 t 值 2.657 2.509 P 值 0.009a 0.024a -ODI 術(shù)前 59.5± 7.0 55.1± 4.6 1.751 0.114 術(shù)后 18.7± 4.4 38.3± 5.3 2.496 0.027a t 值 4.635 2.082 P 值 ＜ 0.001a 0.035a -滿意度 (%)84.6± 5.9 66.4± 7.2 2.681 0.013a

兩組患者的術(shù)前側(cè)凸 Cobb’s 角、冠狀面平衡和脊柱 - 骨盆矢狀面參數(shù)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。A、B 兩組患者的平均隨訪時(shí)間相似 [ (15.4±2.2)個(gè)月vs.(18.3±2.7)個(gè)月，P= 0.149 ]。在末次隨訪時(shí)，A 組的 Cobb’s 角、CB、TK、TLK、LL、SS、 PI-LL、SVA 和 TPA 均得到顯著矯正 (圖2，表 3)，而 B 組僅 Cobb’s 角、LL、SS、PI-LL 和 SVA 改善明顯 (圖3，表 3)。A 組患者的 SVA 矯正顯著優(yōu)于 B 組 (P＜ 0.001)。

表3 兩組矢狀面失衡癥患者術(shù)前與術(shù)后脊柱 - 骨盆參數(shù)的比較Tab.3 Comparisons of pre- and post-operative spinopelvic parameters between the two groups

圖2 A 組典型病例，患者，女，70 歲，主訴站立時(shí)軀干進(jìn)行性前屈伴左下肢疼痛 1 個(gè)月余，腰背痛 VAS 評分 3 分，ODI 50，診斷 DLSS 伴 SIS a：術(shù)前站立位全脊柱正位 X 線片示腰椎左彎 Cobb’s 角 11°，冠狀面失衡，軀干向右傾斜 52 mm；b：全脊柱側(cè)位 X 線片示 TK 24°，TLK 29°，LL 3°，矢狀面失衡 170 mm，TPA 33°；c：患者接受了 L4～5 TLIF + T9～S1 后路矯形內(nèi)固定植骨融合術(shù)，術(shù)后 18 個(gè)月的站立位全脊柱正位 X 線片示腰椎 Cobb’s 角 4°，冠狀面恢復(fù)至平衡狀態(tài)；d：站立位全脊柱側(cè)位 X 線片示 TK 25°，TLK 12°，LL 36°，矢狀面恢復(fù)平衡 48 mm，TPA 12°；患者的腰背痛 VAS 評分 2 分，ODI 16圖3 B 組典型病例，患者，女，70 歲，主訴腰背痛 10年伴右下肢疼痛 1年，腰背痛 VAS 評分 6 分，ODI 60，診斷 DLSS 伴 SIS a：術(shù)前站立位全脊柱正位 X 線片示腰椎左彎 Cobb’s 角 23°；b：全脊柱側(cè)位 X 線片示 TK 32°，TLK 18°，LL 24°，矢狀面失衡 113 mm，TPA 24°；c：患者接受了 L3～4，L4～5 TLIF + L1～5 后路內(nèi)固定植骨融合術(shù)，術(shù)后 24 個(gè)月的站立位全脊柱正位 X 線片示腰椎 Cobb’s 角 13°；d：站立位全脊柱側(cè)位 X 線片示 TK 22°，TLK 13°，LL 34°，矢狀面失衡未得到矯正 (144 mm)，TPA 28°；近端出現(xiàn) PJK (15°)；腰背痛 VAS 評分 4 分，ODI 40Fig.2 A female patient aged 70 years in Group A.She was diagnosed as DLSS and SIS, with the main complain of trunk bend forward and left limb pain for 1 month.VAS score was 3 and ODI assessment was 50% a: The pre-operative standing anteroposterior radiograph revealed a left lumbar curve of 11° and a coronal imbalance of 52 mm; b: The pre-operative TK, TLK, LL, SVA and TPA measured on lateral radiograph were respectively 24°, 29°, 3°, 170mm and 33°; c: A long PSF from T9 to S1 with L4-5 TLIF was performed; during the follow-up of 18 months, lumbar curve was decreased to 4° and a well balanced coronal plane was presented; d: The post-operative TK, TLK, LL, SVA and TPA measured on lateral radiograph were respectively 25°, 12°, 36°, 48mm and 12°.Post-operative VAS score was 2 and ODI assessment was obviously improved form 50% to 16%Fig.3 A female patient aged 70 years in Group B.She was diagnosed as DLSS and SIS, with the main complain of back pain and right limb pain for 1 year.VAS score was 6 and ODI assessment was 60% a: The pre-operative standing anteroposterior radiograph revealed a left lumbar curve of 23°; b: The pre-operative TK, TLK, LL, SVA and TPA measured on lateral radiograph were respectively 32°, 18°, 24°, 113 mm and 24°; c: A relative short PSF from L1 to L5 with L3-5 TLIF was performed; during the follow-up of 24 months, lumbar curve was decreased to 13°; d: The post-operative TK, TLK, LL, SVA and TPA measured on lateral radiograph were respectively 22°, 13°, 34°, 144 mm and 28°.A complication of PJK (15°)was developed.Post-operative VAS score was 4 and ODI assessment was 40%

討論

脊柱矢狀面失衡泛指軀干具有前屈不穩(wěn)傾向的脊柱矢狀面序列異常[11]。理論上脊柱矢狀面失衡源于腰椎前凸丟失或胸椎后凸增加。手術(shù)策略不當(dāng)，如腰椎彎棒弧度不足或融合節(jié)段較短，同樣可以導(dǎo)致術(shù)后醫(yī)源性矢狀面失衡 (平背畸形)[18-19]。矢狀面失衡不是一個(gè)獨(dú)立的疾病，而是一類臨床表現(xiàn)的總稱，各種脊柱病變均可導(dǎo)致矢狀面失衡。當(dāng)矢狀面失衡失代償時(shí)，患者的軀干前驅(qū)會(huì)逐漸加重，影響脊柱功能和生活質(zhì)量。研究已表明矢狀面失衡對患者的術(shù)前和術(shù)后 HRQL 評分結(jié)果均具有顯著的負(fù)面影響[8-10]。Glassman 等[8]在一項(xiàng)涉及 352 例研究對象的多中心研究中發(fā)現(xiàn)，當(dāng)患者的矢狀面失衡越嚴(yán)重時(shí)，多項(xiàng) HRQL 量表評分結(jié)果越差。Hikata 等[10]在 83 例腰椎管狹窄患者中開展了一項(xiàng)隨訪至少 2年的回顧性分析，結(jié)果顯示矢狀面失衡對腰椎減壓術(shù)后的臨床療效和患者的 HRQL 評分具有顯著的負(fù)面影響。在臨床中，矢狀面失衡患者表現(xiàn)的臨床癥狀不盡相同。大部分脊柱外科醫(yī)師認(rèn)為無臨床主訴的單純矢狀面失衡并不需要手術(shù)矯正，然而對于伴有臨床表現(xiàn)的矢狀面失衡是否需要手術(shù)干預(yù)以及手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇仍無明確定論。Angevine 等[11]認(rèn)為手術(shù)糾正矢狀面失衡是一項(xiàng)艱巨的任務(wù)，常伴手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，術(shù)者除了詳細(xì)分析患者病情和制訂明確的手術(shù)方案外，把握合理的手術(shù)時(shí)機(jī)至關(guān)重要，使手術(shù)獲益大于潛在風(fēng)險(xiǎn)，達(dá)到滿意的手術(shù)預(yù)期。

為了輔助臨床實(shí)踐，將脊柱影像學(xué)矢狀面失衡伴發(fā)持續(xù)性腰背痛、腰椎功能障礙 (ODI ＞ 40%)或站立 / 行走時(shí)軀干進(jìn)行性前屈的一組臨床表現(xiàn)定義為 SIS。定義中需要強(qiáng)調(diào)的是患者的持續(xù)性疼痛為腰背痛，而非腿痛；在進(jìn)行功能障礙評估時(shí)，問卷中關(guān)于疼痛的問答也均指腰背痛以避免與 DLSS 混淆。SIS 患者無椎體骨折或椎體腫瘤等引起疼痛的病變，同時(shí)腰背痛在自然站立時(shí)出現(xiàn)或加重，在輔助直立下消失或減輕，筆者認(rèn)為患者的腰背痛與脊柱后方的張力帶結(jié)構(gòu)疲勞或損傷有關(guān)。根據(jù) Dubousset 等提出的“經(jīng)濟(jì)圓錐”(coneofeconomy)理論，人體總是傾向于通過消耗最小的能量使軀干保持直立的平衡狀態(tài)[20]。在維持軀干姿態(tài)的過程中，矢狀面失衡會(huì)顯著增加脊柱后方軀干肌肉的力量輸出和能量消耗，使肌肉易于疲勞，從而引起腰背部肌肉疼 痛[20]。當(dāng)肌肉存在萎縮或出現(xiàn)脂肪浸潤改變時(shí)，肌肉功能減弱，更加易于發(fā)生疲勞、引起腰背疼痛。同時(shí)筆者認(rèn)為矢狀面失衡使得脊柱后方張力帶結(jié)構(gòu)長期處于牽拉伸張狀態(tài)導(dǎo)致的肌肉、韌帶等張力結(jié)構(gòu)的微損傷也是腰背痛的原因。柳葉刀雜志的一篇報(bào)道系統(tǒng)性分析了 2010年全球疾病負(fù)擔(dān)研究，認(rèn)為腰背痛是導(dǎo)致生活功能障礙和危害健康預(yù)期壽命的重要因素之一[21]。

ODI 是目前應(yīng)用最為廣泛的評價(jià)脊柱功能、脊柱病變嚴(yán)重程度和生活質(zhì)量的量表之一[12]。ODI 結(jié)果從 0～100%，其中 40% 被認(rèn)為是“not disabled”和“disabled”的界定值[12-13]，因此本研究將 ODI ＞ 40% 作為腰椎功能障礙的標(biāo)準(zhǔn)。目前關(guān)于軀干前屈癥尚無統(tǒng)一定義，既往文獻(xiàn)認(rèn)為當(dāng)患者能夠平臥而在站立時(shí)出現(xiàn)軀干在胸腰段向前彎曲 ＞ 45° 即可診斷軀干前屈癥[14-15]。然而既往報(bào)道并沒有指出軀干前屈的量化測量方法，于是將患者能夠平臥但在站立或行走時(shí)出現(xiàn)軀干向前傾斜或彎曲并且逐漸加重的臨床特征描述為進(jìn)行性軀干前屈，并將進(jìn)行性軀干前屈納入 SIS 的診斷標(biāo)準(zhǔn)?；颊吣軌蚱脚P但無法直立的臨床特點(diǎn)提示軀干前屈源于脊柱肌源性病變，即脊柱失去了肌肉作為后方張力帶的牽拉作用而出現(xiàn)前屈。筆者認(rèn)為當(dāng)患者出現(xiàn)以上臨床表現(xiàn)時(shí)，患者的基本生活能力和質(zhì)量已難以保證。為改善患者的生活質(zhì)量和健康預(yù)期壽命，SIS 經(jīng) 3 個(gè)月保守治療未見明顯改善者應(yīng)行手術(shù)糾正矢狀面序列異常。

本研究結(jié)果顯示 16 例 SIS 患者在重建矢狀面平衡 1年以上后，矢狀面參數(shù) TLK、LL、PT、SS、 PI-LL、SVA 和 TPA 均得到有效矯正，其中 SVA 從術(shù)前 (133.7±25.1)mm 減小至術(shù)后 (46.6±16.5)mm (P＜ 0.001)，PT 均值 ＜ 20°，PI-LL 均值 ＜ 9°。患者腰背痛基本消失，生活質(zhì)量明顯改善 (表 2、3)，平均治療滿意度為 (84.6±5.9)%。既往研究同樣表明矯正矢狀面失衡可幫助患者緩解腰背痛、提高生活質(zhì)量。Savage 等[19]綜述分析了醫(yī)源性矢狀面失衡的評估和手術(shù)治療，總結(jié)成人脊柱畸形矢狀面失衡與較差的 HRQL 評分相關(guān)，通過手術(shù)重建矢狀面形態(tài)和平衡可以有效地提高 HRQL 評分和患者滿意度。Lee 等[22]對手術(shù)矯正退變性矢狀面失衡的療效進(jìn)行了 Meta 分析，共 10 項(xiàng)研究的 327 例被納入分析，結(jié)果表明手術(shù)矯正矢狀面失衡可以大幅度緩解患者的腰背痛，充分恢復(fù)腰椎前凸有助于改善患者生活質(zhì)量和減少術(shù)后失代償。本研究對比了同時(shí)患有 DLSS 和 SIS 的患者行和不行矢狀面平衡重建的術(shù)后結(jié)果，分析表明 A 組患者矢狀面平衡的重建、矢狀面形態(tài)的恢復(fù)和生活質(zhì)量的改善明顯優(yōu)于 B 組患者 (表 2、3)。老年 SIS 患者多存在椎旁肌萎縮或脂肪浸潤，后方肌肉質(zhì)量不良限制了未融合節(jié)段代償矢狀面失衡的能力，同時(shí)也增加了發(fā)生 PJK 的風(fēng)險(xiǎn)。隨訪中 B 組患者仍殘余矢狀面失衡，并且 7 例患者出現(xiàn) PJK。而 A 組患者矢狀面平衡得到有效重建，無一例出現(xiàn)近端交界性并發(fā)癥。A 組患者對治療的滿意度明顯大于 B 組患者。筆者的研究提示雖然手術(shù)時(shí)間較長、術(shù)中出血較多，但延長固定節(jié)段矯正矢狀面失衡可使 SIS 患者的手術(shù)獲益大于潛在風(fēng)險(xiǎn)。

在兒童、青少年和中青年脊柱畸形的治療中，手術(shù)的主要目的是矯正脊柱形態(tài)異常。而對于老年脊柱畸形的治療，改善臨床癥狀和提高生活質(zhì)量應(yīng)是手術(shù)的主要目標(biāo)。并非所有的矢狀面失衡均需要手術(shù)干預(yù)，若 DLSS 僅伴有影像學(xué)矢狀面失衡而無相應(yīng)的臨床癥狀，則僅需行椎管減壓固定。本研究首次提出的 SIS 概念對于輔助矢狀面失衡手術(shù)矯正時(shí)機(jī)和融合節(jié)段的選擇具有重要價(jià)值。筆者認(rèn)為，SIS 經(jīng)保守治療 3 個(gè)月以上仍未見改善應(yīng)行手術(shù)矯正，否則將顯著影響患者的生活質(zhì)量和健康預(yù)期壽命。需要強(qiáng)調(diào)的是 SIS 不是某一種特殊的脊柱病變，而是多種脊柱矢狀面形態(tài)異常均有可能導(dǎo)致具有特定臨床表現(xiàn) (持續(xù)性腰背痛、腰椎功能障礙或站立、行走時(shí)軀干進(jìn)行性前屈)的診斷，本研究首先討論 DLSS 合并 SIS 的手術(shù)策略及術(shù)后療效。與既往報(bào)道的平背綜合征[18,23]和軀干前屈癥[14-15]等概念相比，SIS 覆蓋的脊柱病變范圍更廣，適用性更強(qiáng)。

本研究存在如下研究不足：(1)本研究是一項(xiàng)回顧性分析，同時(shí)樣本量較小、隨訪時(shí)間較短；(2)本研究存在選擇偏倚，兩種手術(shù)方案并非隨機(jī)分配，組間可能存在對研究結(jié)果有影響的不可預(yù)知和不可控制的因素；(3)本研究僅是單純地分析并討論了 DLSS 合并矢狀面失衡是否需要矯正矢狀面形態(tài)的問題，未就具體的手術(shù)方案和手術(shù)技巧深入分析；(4)SIS 患者腰背痛主要由脊柱后方肌肉張力帶長期牽拉和損傷所致，但仍不能完全排除其它可能的混雜因素對癥狀的影響；(4)未評估 SIS 患者的椎旁肌肉。有待納入病因和肌肉分析的大樣本、長期隨訪的前瞻性研究進(jìn)一步開展。盡管如此，本研究結(jié)果仍然能夠?yàn)?DLSS 合并矢狀面失衡的手術(shù)方案選擇提供參考。

綜上所述，脊柱影像學(xué)矢狀面失衡伴持續(xù)性腰背痛、腰椎功能障礙 (ODI ＞ 40)或站立、行走時(shí)軀干進(jìn)行性前屈可定義為 SIS。SIS 可作為手術(shù)矯正矢狀面失衡的指征。當(dāng) DLSS 合并 SIS 時(shí)應(yīng)向上延長融合節(jié)段，重建胸腰椎矢狀面曲度，恢復(fù)矢狀面形態(tài)和平衡，從而充分改善老年患者的生活質(zhì)量，減少術(shù)后內(nèi)固定相關(guān)并發(fā)癥。