骨質(zhì)疏松患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的研究進(jìn)展

孫長鮫 余鵬 許平平 李慧敏 謝蘭蘭 楊凱 蔡谞

一、背景

世界每年的關(guān)節(jié)置換術(shù)數(shù)量正趨于增加[1]，髖部退行性疾病或外傷性疾病需要手術(shù)干預(yù)的比例在老年人群中較高。隨著我國老齡化人群的增多，可以預(yù)見選擇接受髖關(guān)節(jié)置換術(shù) (hip arthroplasty，HA)改善生活質(zhì)量的老年患者人數(shù)將會(huì)增加[2-3]。需要關(guān)節(jié)置換的骨關(guān)節(jié)炎患者同時(shí)也是發(fā)生骨質(zhì)疏松癥的高風(fēng)險(xiǎn)人群。我國衛(wèi)健委發(fā)布的首個(gè)中國骨質(zhì)疏松癥流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，骨質(zhì)疏松癥已成為我國中老年人群的重要健康問題，50 歲以上人群骨質(zhì)疏松癥患病率為 19.2%，中老年女性骨質(zhì)疏松問題尤甚，50 歲以上女性患病率達(dá) 32.1%，遠(yuǎn)高于同齡男性的 6.0%，而 65 歲以上女性骨質(zhì)疏松癥患病率更是達(dá)到了 51.6%。此外，我國男性骨質(zhì)疏松癥患病率與各國差異不大，但女性患病率顯著高于歐美國家，與日韓等亞洲國家相近。因此，在未來的老齡化社會(huì)中，骨科醫(yī)師會(huì)面對(duì)越來越多的骨質(zhì)疏松患者進(jìn)行 HA。

骨質(zhì)疏松患者在進(jìn)行 HA 時(shí)需要考慮幾個(gè)重要的臨床問題：髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎和骨質(zhì)疏松的關(guān)系，股骨解剖特點(diǎn)，假體的骨整合，假體選擇，骨質(zhì)疏松患者行 HA 的臨床效果，骨質(zhì)疏松增加并發(fā)癥以及抗骨質(zhì)疏松藥物的 使用。

二、骨關(guān)節(jié)炎與骨質(zhì)疏松的關(guān)系

骨關(guān)節(jié)炎和骨質(zhì)疏松是老年患者常見的兩種疾病，其患病率隨著年齡的增長而增加。約 50年前，一項(xiàng)回顧性研究指出，發(fā)生股骨近端骨質(zhì)疏松性骨折的患者其髖關(guān)節(jié)沒有骨關(guān)節(jié)炎改變[4]。約 20年前，學(xué)者認(rèn)為骨質(zhì)疏松和骨關(guān)節(jié)炎具有相反的關(guān)系，骨關(guān)節(jié)炎可以保護(hù)人群免受骨質(zhì)疏松的侵害，即如果患者發(fā)生了髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎就很難發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折，反之亦然[5]。但最近的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，骨關(guān)節(jié)炎與骨質(zhì)疏松似乎并不具有反比關(guān)系。在準(zhǔn)備進(jìn)行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù) (total hip arthroplasty，THA)平均年齡 ＞ 70 歲的骨關(guān)節(jié)炎患者中，18% 的患者存在骨質(zhì)疏松，41% 的患者存在骨量低下[6]。另一項(xiàng)研究對(duì)平均年齡 64.7 歲重度骨關(guān)節(jié)炎患者準(zhǔn)備行非骨水泥 THA 的患者進(jìn)行骨密度評(píng)估，發(fā)現(xiàn) 28% 的患者存在骨質(zhì)疏松，45% 的患者存在骨量低下[7]。同時(shí)，與對(duì)側(cè)髖關(guān)節(jié)相比，患有骨關(guān)節(jié)炎的髖關(guān)節(jié)在股骨頸處骨密度更高，而在大轉(zhuǎn)子區(qū)域骨密度更低。其它研究也發(fā)現(xiàn)，準(zhǔn)備接受 THA 和全膝關(guān)節(jié)置換術(shù) (total knee arthroplasty，TKA)的骨關(guān)節(jié)炎患者人群中，同時(shí)存在骨質(zhì)疏松的比例高達(dá) 26%，而這一比例與普通人群的骨質(zhì)疏松患病率是相似的[8-9]。這提示過去醫(yī)師可能低估了 THA 手術(shù)人群中骨質(zhì)疏松患者的比例，建議在患者接受 THA 之前評(píng)估并改善骨骼質(zhì)量，以確保獲得最佳結(jié)果。可以在術(shù)前咨詢患者本人鈣和維生素 D 的攝入量，并建議患者戒煙及減少對(duì)骨骼質(zhì)量有害的藥物 (如可的松)劑量。測(cè)量高?；颊叩墓敲芏戎悼梢詭椭\斷骨質(zhì)減少或骨質(zhì)疏松。Chu 等[10]在 THA 術(shù)中獲得了 39 例股骨頭標(biāo)本，其中骨關(guān)節(jié)炎組 19 例；同時(shí)伴有骨質(zhì)疏松組 20 例，并使用 10 例健康尸體捐贈(zèng)者的標(biāo)本作為對(duì)照組。通過顯微計(jì)算機(jī)斷層掃描和顯微有限元分析評(píng)估軟骨下骨的顯微結(jié)構(gòu)和生物力學(xué)性能。通過組織學(xué)、組織形態(tài)學(xué)測(cè)量和免疫組織化學(xué)來評(píng)估軟骨下骨重塑和軟骨損傷情況。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與骨關(guān)節(jié)炎組相比，伴有骨質(zhì)疏松組患者的軟骨下骨畸形影響了骨微觀結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致生物力學(xué)性能的惡化，可能會(huì)影響負(fù)荷應(yīng)力從軟骨到軟骨下骨的傳遞，進(jìn)而導(dǎo)致伴有骨質(zhì)疏松患者的骨關(guān)節(jié)炎加重。該結(jié)果可能表明了骨關(guān)節(jié)炎和骨質(zhì)疏松之間關(guān)系的作用機(jī)制，也說明軟骨下骨的改變或骨質(zhì)疏松可能會(huì)影響骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)展，而骨代謝藥物對(duì)軟骨下骨的改善可能有助于減輕同時(shí)存在骨關(guān)節(jié)炎和骨質(zhì)疏松患者骨關(guān)節(jié)炎病程的進(jìn)展。

三、骨質(zhì)疏松患者的股骨解剖特點(diǎn)

骨質(zhì)疏松不僅會(huì)改變骨密度，也會(huì)隨著年齡的增加改變骨的形態(tài)，骨質(zhì)疏松會(huì)導(dǎo)致皮質(zhì)骨厚度減少，皮質(zhì)骨孔隙率的增加，因此骨質(zhì)疏松患者往往存在與年齡相關(guān)的髓腔擴(kuò)張[11]。這種骨髓擴(kuò)張?jiān)诮^經(jīng)后女性中更為常見，因?yàn)榻^經(jīng)后期的特征就是骨質(zhì)流失加速和髓腔擴(kuò)張，因此骨質(zhì)疏松患者進(jìn)行 THA 時(shí)需要考慮到髓腔擴(kuò)張的問題。Ahlborg 等[12]對(duì) 112 例絕經(jīng)女性進(jìn)行 19年的隨訪，發(fā)現(xiàn)在絕經(jīng)后，受試者骨密度平均每年下降 1.7%，而髓腔寬度每年增加 0.9%。股骨髓腔擴(kuò)張可能也是 THA 術(shù)后股骨假體松動(dòng)的原因。Hofmann 等[13]將 30 例初次 THA 假體松動(dòng)的病例與 30 例穩(wěn)定 THA 患者進(jìn)行對(duì)照研究，發(fā)現(xiàn)無菌性松動(dòng) THA 組其手術(shù)側(cè)髓腔寬度增加程度是非手術(shù)側(cè)的 2 倍，松動(dòng)組的股骨髓腔寬度增大程度是穩(wěn)定 THA 的 4 倍。而當(dāng)松動(dòng)組出現(xiàn)癥狀后，其手術(shù)側(cè)髓腔寬度增加的速度會(huì)加倍。這說明當(dāng)出現(xiàn)假體松動(dòng)的癥狀后，需要盡早進(jìn)行干預(yù)以避免過多骨丟失。

四、骨質(zhì)疏松患者的假體骨整合

Br?nemark 和他的同事創(chuàng)造了術(shù)語“骨整合”來描述鈦與骨組織形成機(jī)械和功能互連而不插入結(jié)締組織的能力[14]。骨整合表明假體與骨組織之間沒有軟組織，是直接接觸的狀態(tài)，其承受的負(fù)荷能通過這種直接接觸持續(xù)不斷地傳遞并分散到骨組織中。骨整合需要成骨細(xì)胞首先在植入體表面黏附、叢集，然后在假體表面分泌骨基質(zhì)，使植入骨表面上的新骨直接生成，并從假體表面逐漸向骨創(chuàng)面生長、延伸。假體 - 骨界面骨整合被認(rèn)為是人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后的理想狀態(tài)[15]。目前對(duì)骨整合的描述側(cè)重于假體周圍骨抵抗剪切力和拉力的能力，及在假體表面與宿主骨之間 50 μm 距離內(nèi)防止纖維組織附著的能力[15]。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，骨整合的速度主要與骨質(zhì)量有關(guān)，骨質(zhì)疏松患者轉(zhuǎn)子間區(qū)域骨質(zhì)量較差會(huì)導(dǎo)致骨整合失敗，但目前的觀點(diǎn)認(rèn)為宿主骨質(zhì)量并不是影響骨整合的惟一因素。Moritz 等[16]對(duì)平均年齡 64 歲進(jìn)行 THA 手術(shù)患者的股骨粗隆部位進(jìn)行骨活檢，通過放射線立體分析 (radiostereometric analysis，RSA)測(cè)量，發(fā)現(xiàn)盡管轉(zhuǎn)子間區(qū)域的松質(zhì)骨質(zhì)量差，但不會(huì)影響近端羥基磷灰石涂層的解剖型股骨假體早期骨整合。Nazari-Farsani 等[17]研究絕經(jīng)后女性非骨水泥 THA 術(shù)后骨水泥柄移位的原因，前瞻性評(píng)估 65 例髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎絕經(jīng)后女性 (Dorr A 型或 B 型股骨解剖)的非骨水泥 THA，通過 RSA 評(píng)估股骨柄移位情況，結(jié)果表明人口統(tǒng)計(jì)學(xué)特征 (包括髖關(guān)節(jié)骨密度、年齡、股骨骨皮質(zhì)厚度、髓腔閃爍指數(shù))以及柄和髓腔的比例均與柄的下沉無關(guān)。其它研究也已證實(shí)，在解剖型非骨水泥型髖關(guān)節(jié)中，宿主骨質(zhì)量不是維持假體主要穩(wěn)定性或骨整合的惟一關(guān)鍵因素[18-19]。影響骨整合的因素較多，包括假體周圍骨代謝情況、假體表面特性、假體設(shè)計(jì)、宿主骨質(zhì)量、手術(shù)部位準(zhǔn)備、假體初始穩(wěn)定性、負(fù)荷條件、感染預(yù)防等。來自活化血細(xì)胞的生長和分化因子在界面釋放并引發(fā)一系列生物事件，從而導(dǎo)致植入物周圍的骨形成[20]。當(dāng)假體發(fā)生適當(dāng)?shù)墓钦蠒r(shí)，界面就幾乎完全被骨填充[20]。假體表面形態(tài)也會(huì)直接影響成骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞的附著和代謝[21]，當(dāng)使用表面粗糙的多孔植入物 (50～400 μm)時(shí)，可以獲得最好的骨整合效果和骨骼固定。非骨水泥固定骨整合的一個(gè)挑戰(zhàn)是在早期階段防止微動(dòng)，使骨骼和假體形成牢固的互相鎖定，否則就可能形成纖維組織界面，影響骨整 合[22-23]。目前的文獻(xiàn)表明如果采用合理的假體設(shè)計(jì)例如多孔涂層的椎形股骨柄，THA 術(shù)后即刻負(fù)重可以避免產(chǎn)生微動(dòng)[24]。這些都為骨質(zhì)疏松患者使用非骨水泥假體提供了理論依據(jù)。

五、骨質(zhì)疏松患者的假體選擇

骨水泥固定過去被認(rèn)為是骨質(zhì)疏松性患者行 HA 的金標(biāo)準(zhǔn)[25]。骨水泥固定可以提供即刻穩(wěn)定性，患者可以在術(shù)后第 1 天就完全負(fù)重[25]。但是，一些骨質(zhì)疏松患者的髓腔過寬，即使最大的骨水泥股骨柄也無法完全填充髓腔，這種情況下可能會(huì)導(dǎo)致骨水泥鞘的厚度增加 1～2 mm 以上，或股骨柄尺寸相對(duì)髓腔變小導(dǎo)致發(fā)生無菌性松動(dòng)[26-27]。此外，在使用骨水泥的過程中患者病死率略有增加，并有發(fā)生脂肪栓塞、心血管、肺部疾病的風(fēng)險(xiǎn)[28-29]。因此，有更多醫(yī)師使用非骨水泥柄并建議患者在術(shù)后早期部分負(fù)重，獲得了良好的臨床效果。但要注意的是，非骨水泥柄發(fā)生假體周圍骨折的風(fēng)險(xiǎn)高于骨水泥柄，原因可能是骨水泥柄在打入假體過程中僅產(chǎn)生較低的環(huán)向應(yīng)力。關(guān)節(jié)注冊(cè)中心的數(shù)據(jù)也顯示，非骨水泥型柄、高齡和骨骼質(zhì)量差是假體周圍骨折的主要誘因。來自 1995 - 2009年北歐人工關(guān)節(jié)注冊(cè)中心 325 730 例骨水泥股骨柄和 111 899 非骨水泥柄的數(shù)據(jù)顯示，非骨水泥柄發(fā)生假體周圍骨折進(jìn)行翻修的風(fēng)險(xiǎn)是骨水泥柄的 8.72 倍[30]。

在骨質(zhì)疏松患者中使用非骨水泥柄時(shí)有一些注意事項(xiàng)。當(dāng)使用帶頸領(lǐng)的非骨水泥柄時(shí)，要注意這種柄的植入依賴于股骨近端的形態(tài)，在技術(shù)上具有一定挑戰(zhàn)性。當(dāng)使用羥基磷灰石涂層的非骨水泥柄以增強(qiáng)骨長入或使用雙錐度柄時(shí)，要注意將假體打入骨質(zhì)疏松患者的股骨時(shí)會(huì)增加環(huán)向應(yīng)力及術(shù)中骨折的風(fēng)險(xiǎn)[31-32]。此外，如果髓腔較大需要使用大號(hào)非骨水泥柄可能會(huì)導(dǎo)致非骨水泥柄的打入困難，導(dǎo)致手術(shù)側(cè)肢體變長，此時(shí)可以考慮采取適當(dāng)?shù)氖中g(shù)技巧，如股骨頸低位截骨，以避免下肢肢體不等長。在骨質(zhì)疏松患者中使用大號(hào)非骨水泥柄的另一個(gè)擔(dān)憂是應(yīng)力遮擋。股骨柄較大時(shí)，應(yīng)力遮擋更為突出。研究表明，26% 的全多孔涂層柄在 2年內(nèi)會(huì)產(chǎn)生應(yīng)力遮擋[33]。在近端涂層的股骨柄上也觀察到了這種現(xiàn)象[34]。然而，應(yīng)力遮擋的長期結(jié)果尚未知。

盡管無頸領(lǐng)非骨水泥柄 THA 在骨質(zhì)疏松癥患者中顯示出良好的療效，但對(duì)于骨質(zhì)疏松性股骨頸骨折準(zhǔn)備進(jìn)行 THA 的創(chuàng)傷患者而言，可能需要謹(jǐn)慎使用無頸領(lǐng)非骨水泥柄。Pentlow 等[31]比較了普通患者和創(chuàng)傷患者兩組人群，評(píng)估使用非骨水泥壓配羥基磷灰石涂層柄的下沉情況。與普通人群相比，大多數(shù)創(chuàng)傷患者存在骨質(zhì)減少或骨質(zhì)疏松以及 Dorr C 型股骨形態(tài)。與普通人群相比，創(chuàng)傷患者人群在 6 個(gè)月時(shí)的翻修率和脫位率均更高 (均為 8.7%vs.0%)。4 例翻修中有 3 例是因?yàn)楣晒羌袤w下沉繼發(fā)的脫位，作者得出結(jié)論，骨質(zhì)疏松癥發(fā)病率增加的創(chuàng)傷患者可能并不適合使用無頸領(lǐng)非骨水泥柄，因此，建議對(duì)于這類患者使用骨水泥柄或帶頸領(lǐng)的非骨水泥柄。一項(xiàng)類似的研究中[35]，作者將 Biomet Fracture Stem (BFX；Biomet UK Ltd.，Bridgend，UK)用于股骨頸骨折的 THA，平均隨訪期為 5年，通過 RSA 和雙能 X 線骨密度儀 (dual-energy X-ray absorbtiometry，DEXA)掃描，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，這種羥基磷灰石全涂層的雙錐度非骨水泥柄用于股骨頸骨折術(shù)后發(fā)生晚期假體周圍骨折的風(fēng)險(xiǎn)很高 (12%)，雖然 RSA 顯示 2年后假體固定穩(wěn)定且無移位，但是 DEXA 顯示在整個(gè) 5年研究期間，所有 Gruen 分區(qū) (尤其是 1 區(qū)和 7 區(qū))的骨質(zhì)流失均增加，這可能解釋了晚期發(fā)生假體周圍骨折比例增加的原因。作者建議不要使用這種無頸領(lǐng)非骨水泥柄來治療老年患者的骨質(zhì)疏松性股骨頸骨折。

此外，一些長期隨訪數(shù)據(jù)對(duì)醫(yī)師選擇股骨柄具有一定借鑒意義。在常用的兩款骨水泥柄 (Exeter 和 Lubinus SP Ⅱ)和 5 款非骨水泥柄 (Bi-Metric，Corail，CLS Spotorno，ABG Ⅰ 和 ABG Ⅱ)中，Exeter 柄發(fā)生假體周圍骨折進(jìn)行翻修的風(fēng)險(xiǎn)比比 Lubinus SP Ⅱ 柄高 5 倍，非骨水泥柄中，ABG Ⅱ 發(fā)生假體周圍骨折進(jìn)行翻修的風(fēng)險(xiǎn)比增加為 1.63，而 Corail 柄的風(fēng)險(xiǎn)比減少為 0.47[36]。

目前，尚無研究深入探討骨質(zhì)疏松對(duì)髖臼杯固定和長期生存的影響，也缺乏與對(duì)照組 (非骨質(zhì)疏松患者)進(jìn)行對(duì)比的研究。當(dāng)醫(yī)師選擇使用非骨水泥杯時(shí)，必須考慮兩個(gè)問題以避免術(shù)中發(fā)生骨折。首先，髖臼準(zhǔn)備過程中磨挫髖臼的尺寸與髖臼假體的尺寸應(yīng)該相差 1 mm 以內(nèi)或與假體大小相同，以安全的打入臼杯。其次，為獲得更好的初始穩(wěn)定性，建議在骨質(zhì)疏松患者中使用螺釘固定[37]。而一些臼杯設(shè)計(jì)例如橢圓形整體杯形設(shè)計(jì)會(huì)增加術(shù)中骨折的風(fēng)險(xiǎn)[38]，應(yīng)避免使在骨質(zhì)疏松患者中使用這類臼杯設(shè)計(jì)。

六、骨質(zhì)疏松患者行 THA 的臨床效果

來自大型人群研究的數(shù)據(jù)表明，骨質(zhì)疏松癥患者行 THA 的臨床效果并不差。來自丹麥關(guān)節(jié)注冊(cè)中心的研究納入 1995 - 2006年 16 145 例之前存在骨質(zhì)疏松或骨質(zhì)疏松性骨折的 THA 病例，這些 THA 病例中有 632 例進(jìn)行翻修手術(shù)。該研究發(fā)現(xiàn)，16 145 例 THA 10年累計(jì)的假體翻修率為 8.3%，該比例與丹麥關(guān)節(jié)注冊(cè)中心所有 THA 患者的翻修率 8.9% 相近[39]。然而，該文章的作者也指出，外科醫(yī)師或骨質(zhì)疏松癥患者本身可能由于擔(dān)心骨質(zhì)疏松會(huì)增加發(fā)病率和病死率而不愿進(jìn)行翻修手術(shù)，這可能會(huì)使骨質(zhì)疏松患者的翻修率看起來沒那么高。目前在骨質(zhì)疏松患者中使用非骨水泥柄獲得了良好的中長期臨床結(jié)果 (表 1)。

表1 骨質(zhì)疏松癥患者采用非骨水泥柄的臨床效果Tab.1 Clinical effects of cementless stems in patients with osteoporosis

七、骨質(zhì)疏松增加并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)

骨質(zhì)疏松是術(shù)中假體周圍骨折和非骨水泥性假體穩(wěn)定性降低的主要原因之一[57-58]。 骨質(zhì)疏松還增加了非骨水泥柄 THA 術(shù)后假體周圍骨折的風(fēng)險(xiǎn)[58-61]。假體周圍骨折不僅會(huì)影響 THA 的臨床結(jié)果，也會(huì)增加病死率[59,62-63]。據(jù)報(bào)道，THA 術(shù)后發(fā)生假體周圍骨折的比例為 0.07%～ 18.00%[64]，其中高齡、肥胖、骨質(zhì)疏松、非骨水泥柄、翻修手術(shù)均是危險(xiǎn)因素[36,64-66]。術(shù)中假體周圍骨折通常發(fā)生在將非骨水泥柄打入到骨質(zhì)疏松性股骨時(shí)，且通常發(fā)生在股骨距區(qū)域。另一項(xiàng)研究中，Nixon 等[67]將平均隨訪 7.7年后骨水泥 THA 無菌性松動(dòng)的患者與匹配的患者進(jìn)行比較。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在排除失用性骨質(zhì)疏松的因素下，無菌性松動(dòng)患者的髖部和腰椎骨密度都更低。作者還提出，骨質(zhì)疏松和無菌性松動(dòng)的特點(diǎn)都是骨轉(zhuǎn)換增加，提示骨質(zhì)疏松患者有一個(gè)額外的假體松動(dòng)危險(xiǎn)因素，建議對(duì)這些骨質(zhì)疏松患者在 THA 術(shù)后應(yīng)進(jìn)行更密切的隨訪，以發(fā)現(xiàn)任何松動(dòng)的早期跡象。

八、抗骨質(zhì)疏松藥物治療

對(duì)于骨質(zhì)疏松和骨量低下的患者來說，THA 術(shù)后的骨質(zhì)流失是一個(gè)問題[68]。在 THA 術(shù)后第 1年即會(huì)發(fā)生骨丟失，隨后會(huì)恢復(fù)到一定程度。由于應(yīng)力遮擋，某些骨質(zhì)流失，尤其是在 Gruen 7 區(qū)的骨質(zhì)流失會(huì)持續(xù)存在。已有研究證實(shí)，骨礦物質(zhì)密度的改善可能有助于假體的長期固定和減少關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體周圍骨折的發(fā)生率[69]?？构琴|(zhì)疏松藥物的依從性和持久性在骨質(zhì)疏松癥的醫(yī)學(xué)治療中至關(guān)重要[70-71]。目前已經(jīng)使用雙膦酸鹽作為防止骨丟失的一種藥物方法[72]。最近的一項(xiàng)薈萃分析[73]納入 9 項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究，共 359 例 THA 病例，發(fā)現(xiàn)應(yīng)用雙膦酸鹽對(duì)維持早期假體周圍骨量具有積極作用，在術(shù)后 6 個(gè)月、 12 個(gè)月、2年均可以有效維持假體周圍 1、2、3、4、6、7 區(qū)的骨量，同時(shí)使用雙膦酸鹽的安全性高。一項(xiàng)基于英國全科醫(yī)學(xué)研究數(shù)據(jù)庫的回顧性隊(duì)列研究對(duì) 1986 - 2006年間 18 726 例 TKA 和 23 269 例 THA 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，其中使用雙膦酸鹽的患者有 1912 例，使用參數(shù)化生存模型并調(diào)整傾向評(píng)分來確定雙膦酸鹽對(duì)假體生存率的影響，發(fā)現(xiàn)使用雙膦酸鹽的患者術(shù)后 5年的翻修率低于未使用雙膦酸鹽者 (0.93vs.1.96)，雙膦酸鹽類藥物使用者的假體存活時(shí)間明顯長于未使用雙膦酸鹽類藥物者 (風(fēng)險(xiǎn)比為 0.54)，使用雙膦酸鹽組的翻修時(shí)間也幾乎翻倍 (時(shí)間比為 1.96)[74]。假設(shè) 5年內(nèi)假體失敗率為 2%，則估計(jì)有 107 例置換患者口服雙膦酸鹽類藥物就可以避免一次翻修手術(shù)?；诿绹P(guān)節(jié)注冊(cè)中心的數(shù)據(jù)[75]也得出了類似的結(jié)論。共納入 12 878 例 THA 患者，其中 17.8% 患者使用雙膦酸鹽。將雙膦酸鹽治療組患者的年齡和性別校正后，發(fā)現(xiàn)雙膦酸鹽治療組的全因翻修風(fēng)險(xiǎn) (風(fēng)險(xiǎn)比 0.50)和因無菌性松動(dòng)翻修的風(fēng)險(xiǎn) (風(fēng)險(xiǎn)比 0.53)均要低于未使用雙膦酸鹽者。然而，丹麥 HA 注冊(cè)中心的數(shù)據(jù)[39]值得引起重視，他們發(fā)現(xiàn)初次 THA 術(shù)后使用雙膦酸鹽可降低全因翻修風(fēng)險(xiǎn)，但使用雙膦酸鹽可能與深部假體周圍感染導(dǎo)致翻修風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)，為了闡明這種關(guān)聯(lián)是否是真正的因果關(guān)系，有必要進(jìn)行進(jìn)一步的研究。

九、結(jié)論

骨科醫(yī)師會(huì)面對(duì)越來越多的骨質(zhì)疏松患者進(jìn)行 THA，要重視行 THA 患者的骨質(zhì)疏松人群比例。建議在患者接受 THA 之前，評(píng)估并改善骨骼質(zhì)量，以確保獲得最佳結(jié)果。骨質(zhì)疏松由于股骨髓腔擴(kuò)張的特點(diǎn)，要更加重視股骨柄的固定，選擇非骨水泥柄和骨水泥柄均會(huì)獲得良好結(jié)果。骨質(zhì)疏松是假體周圍骨折和假體松動(dòng)的高危風(fēng)險(xiǎn)因素，使用抗骨質(zhì)疏松藥物如雙膦酸鹽可以改善植入物的骨整合并減少假體周圍骨折的發(fā)生率。對(duì)骨質(zhì)疏松患者在 THA 術(shù)后應(yīng)進(jìn)行更密切的隨訪，以發(fā)現(xiàn)任何松動(dòng)的早期跡象。