髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的截骨治療

王志學(xué) 姬振偉 吳鵬 張智翔 方環(huán)明 馮重陽 丁勇

髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)定多見于年輕女性患者。目前認(rèn)為，導(dǎo)致髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的原因有多種，包括軟組織因素和骨性因素。其中，軟組織因素包括：髕骨外側(cè)支持帶緊張，內(nèi)側(cè)髕股韌帶 (medial patellofemoral ligament，MPFL)斷裂，高位或低位髕骨等；而骨性因素包括：脛骨結(jié)節(jié)偏外 (tibial tubercle-trochleo groove，TT-TG 值增大)，滑車畸形，膝關(guān)節(jié)外翻畸形，股骨和脛骨旋轉(zhuǎn)畸形等。通常情況下，以上原因會有 2 種或 2 種以上同時存在。準(zhǔn)確而全面地評估髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的原因是制訂合理的手術(shù)方案的基礎(chǔ)。

有學(xué)者基于臨床和影像學(xué)角度將髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)定分為 5 型[1]。其中 1 型為無髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)，無軌跡不良，主要見于創(chuàng)傷性髕骨脫位，發(fā)生率低 (7%)；2 型為髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，無軌跡不良，再脫位發(fā)生率高，需要軟組織平衡手術(shù) (如 MPFL 重建)；3 型為髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，軌跡不良，再脫位發(fā)生率高，需要軟組織平衡手術(shù) (MPFL 重建)結(jié)合骨性矯正手術(shù) (脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)移等)；4 型為髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)，軌跡不良，多見于滑車畸形，需要行滑車成型術(shù)； 5 型為無髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)，存在軌跡不良，少見，一般只能通過截骨手術(shù)矯正。

另一研究在上述分型的基礎(chǔ)上給出相應(yīng)的手術(shù)方案建議[2]，除了發(fā)病率較低的創(chuàng)傷性髕骨脫位和單純的 MPFL 斷裂外，其它都屬于髕骨軌跡不良的致病因素，幾乎都需要 MPFL 重建的同時進(jìn)行髕骨軌跡糾正，糾正手術(shù)包括：脛骨結(jié)節(jié)截骨 (tibial tubercle osteotomy，TTO)，滑車成型，股骨遠(yuǎn)端截骨 (distal femoral osteotomy，DFO)和旋轉(zhuǎn)截骨。Nelitz 等[3]分析了 19 例 MPFL 重建術(shù)后失敗病例發(fā)現(xiàn)，忽略滑車畸形和股骨外翻及旋轉(zhuǎn)畸形是導(dǎo)致手術(shù)失敗的主要原因。由此可見，髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)定手術(shù)方式的選擇應(yīng)充分考慮骨性致病因素，針對性的截骨治療是確保手術(shù)成功的關(guān)鍵。

一、TTO

相對于其它截骨術(shù)式，TTO 是治療髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)定應(yīng)用較為廣泛的術(shù)式。1888年，Roux[4]首次描述了應(yīng)用 TTO 治療髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。之后由 Hauser 等[5]詳細(xì)描述了脛骨結(jié)節(jié)向內(nèi)側(cè)和后方移位的方法來減少髕骨外側(cè)脫位的風(fēng)險。而 Radin 等[6]建議在 TTO 時將其抬高，以降低髕股關(guān)節(jié)壓力從而改善髕前痛癥狀。2 位學(xué)者 Elmslie 和 Trillat 幾乎在同一時間介紹了脛骨結(jié)節(jié)不完全截骨并單純內(nèi)側(cè)移位的方法[7](圖1)。Fulkerson[8]則建議脛骨結(jié)節(jié)斜行截骨使其向前內(nèi)側(cè)移位。TTO 的手術(shù)適應(yīng)證的主要依據(jù)為 TT-TG 值 (正常值為 10～13 mm)[9-10]。一般認(rèn)為，如果該值 ≥ 15 mm，提示髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)定[11]；＞ 20 mm，提示脛骨結(jié)節(jié)過度偏外，具備手術(shù)指征[12]。TTO 的方式不盡相同，各自的手術(shù)效果和并發(fā)癥也存在差異。Hauser 等[5]提倡將 TTO 向內(nèi)側(cè)和后方移位，據(jù)報道該術(shù)式效果的優(yōu)良率為 67%～74%[13-14]。但是該術(shù)式的應(yīng)用也導(dǎo)致了一些與髕股關(guān)節(jié)壓力升高相關(guān)的并發(fā)癥，主要包括髕股關(guān)節(jié)炎和術(shù)后持續(xù)的髕前痛[15-17]。Radin[6]描述的術(shù)式將脛骨結(jié)節(jié)墊高以降低髕股關(guān)節(jié)壓力，在改善髕前疼痛癥狀方面效果良好，有效率為 60%～80%[18-20]。術(shù)后并發(fā)癥包括骨折、骨不連以及皮膚壞死[21]。有研究報道，脛骨結(jié)節(jié)墊高后皮膚壞死的發(fā)生率為 10%～37%[22]。脛骨結(jié)節(jié)單純內(nèi)側(cè)移位應(yīng)用較多，不同的研究報道該術(shù)式長期隨訪效果優(yōu)良率為 60%～64%。多位作者指出，盡管患者并無明顯癥狀，但是在術(shù)后仍然觀察到髕股關(guān)節(jié)早期退變的出現(xiàn)[19,23-24]。脛骨結(jié)節(jié)前內(nèi)側(cè)移位由 Fulkerson[25]首次描述。Fulkerson 的研究顯示，TTO 前內(nèi)側(cè)移位術(shù)后隨訪 5年，優(yōu)良率為 93%，作者同時推薦前內(nèi)側(cè)移位的距離為 1.5 cm。Karamehmeto?lu 等[26]平均隨訪 28 個月報道的優(yōu)良率為 85.7%，4.8% 的患者效果不佳。Carofina 等[27]的研究納入超過 50 例接受 TTO 前內(nèi)側(cè)移位的患者，平均隨訪 77 個月，顯示優(yōu)良率為 63%，只有 5% 的患者效果不理想。脛骨結(jié)節(jié)向近端或遠(yuǎn)端移位的相關(guān)研究較少而且缺乏長期隨訪報道，近端或遠(yuǎn)端移位一般不會單獨應(yīng)用，通常與內(nèi)側(cè)移位同時進(jìn)行，分別適用于伴有低位或高位髕骨的髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)定患者[28-29]。

圖1 Elmslie 和 Trillat 介紹的脛骨結(jié)節(jié)不完全截骨并內(nèi)側(cè)移位的方法圖2 滑車外側(cè)抬高Fig.1 Elmslie and Trillat described an incomplete tibial tubercle osteotomy combine with medial displacement Fig.2 Elevated trochleoplasty

二、滑車成型術(shù) (trochleoplasty)

滑車成型術(shù)治療髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)定仍然存在爭議?；嚦尚托g(shù)分為兩類：滑車外側(cè)抬高 (圖2)和滑車加深 (圖3)。1915年，Albee[30]首次提出利用滑車外側(cè)抬高來增加外側(cè)阻擋從而限制髕骨向外側(cè)脫位，但是該術(shù)式不能處理滑車凸起畸形，而且容易造成滑車外側(cè)過高增加髕股關(guān)節(jié)壓力?；嚰由钚g(shù)最早由 Masse[31]于 1978年首次描述，隨后由 Dejour 等[32]在 1987年改良。Dejour 等將滑車畸形分為 4 型 (圖4)[33-34]，其中 B 型和 D 型是滑車成型的手術(shù)適應(yīng)證。在一項納入 38 例髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)定行滑車成型術(shù)患者，平均隨訪 8.3年的研究中，術(shù)后所有患者都沒有再次脫位，其中 15 例髕前痛癥狀加重 (33.4%)，4 例無改變 (8.8%)[35]。術(shù)后放射學(xué)檢查顯示，30% 患者出現(xiàn)了髕股關(guān)節(jié)退變。國內(nèi)馮華教授團(tuán)隊對比了滑車成型與傳統(tǒng)手術(shù)治療伴有滑車畸形的髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)定患者，結(jié)果顯示兩組的臨床結(jié)果均得到明顯改善，滑車成型組的髕骨再脫位率更低 (0.9%∶16.2%)[36]。

圖3 滑車加深Fig.3 Deepening trochleoplasty

圖4 Dejour 滑車畸形分型Fig.4 The classification of trochleo deformities describe by Dejour

三、DFO

對于合并有下肢力線外翻的髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)定患者，DFO 進(jìn)行外翻矯正也是可行的手術(shù)方式之一。有研究認(rèn)為，下肢力線外翻 3° 可導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)退變風(fēng)險增加 2.5 倍，使軟骨損傷風(fēng)險增加 5.9 倍[37]。下肢力線外翻會增加 Q 角，導(dǎo)致髕骨外偏和軌跡異常[38-39]，DFO 通過糾正力線使脛骨結(jié)節(jié)相對內(nèi)移，從而減小 Q 角改善髕骨軌跡[40]。因此，有作者建議，如果外翻畸形伴有髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)定和軟骨損傷，應(yīng)該盡早考慮 DFO[1]。DFO 分為內(nèi)側(cè)閉合截骨 (closed wedge distal femoral osteotomy，CWDFO)和外側(cè)開放截骨 (open wedge distal femoral osteotomy，OWDFO)兩種不同方式，兩者在術(shù)后長期效果和并發(fā)癥發(fā)生率方面并沒有顯著差異[41-42]。股骨遠(yuǎn)端 CWDFO 具有無須植骨，允許術(shù)后早期負(fù)重等優(yōu)勢，而且如果術(shù)中同時進(jìn)行 MPFL 重建的話只需要延長切口就可以完成[43]。因此，該術(shù)式相對于外側(cè)開放截骨應(yīng)用較多。Frings 等[2]報道了 20 例髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)定伴有膝關(guān)節(jié)外翻的患者接受股骨遠(yuǎn)端 CWDFO 結(jié)合 MPFL 重建手術(shù)治療，隨訪 16 個月，功能評分顯著提升且滿意率為 100%。另外一項研究同樣采用股骨遠(yuǎn)端 CWDFO 治療髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，隨訪 30.7 個月，效果良 好[44]。此外，該研究還發(fā)現(xiàn)，術(shù)后 2年關(guān)節(jié)鏡再次檢查時原來的滑車軟骨損傷已經(jīng)修復(fù)完好。OWDFO 的優(yōu)勢在于截骨間隙撐開程度精確可控，但是存在截骨不愈合風(fēng)險，而且有研究報道外側(cè)開放截骨術(shù)后鋼板與髂脛束撞擊易引起術(shù)后疼痛癥狀[43]。關(guān)于 OWDFO 治療髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的研究并不多，入組病例數(shù)也很少。有限的研究報道認(rèn)為，該術(shù)式結(jié)合髕骨外側(cè)支持帶松解和或 MPFL 重建術(shù)后效果良好[45-46]。

四、股骨旋轉(zhuǎn)截骨 (femoral derotation osteotomy)

下肢旋轉(zhuǎn)畸形是引起髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的原因之一，也是容易被忽略的因素之一，這種畸形通常包括股骨前傾和脛骨外旋，兩者均可使膝關(guān)節(jié)運動軸線呈內(nèi)旋狀態(tài)，進(jìn)而導(dǎo)致 Q 角增大，引起髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)定[47-48]。股骨旋轉(zhuǎn)畸形是指股骨頸軸線與膝關(guān)節(jié)后髁連線形成的夾角角度異常，該角度在正常成人為 10°～15°[49]。過度的股骨前傾除了引起髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)定之外，還會導(dǎo)致膝前痛和步態(tài)異常[50-53]。 1957年，Somerville[54]首次報道了下肢旋轉(zhuǎn)畸形的手術(shù)治療，作者認(rèn)為手術(shù)只適用于旋轉(zhuǎn)畸形比較嚴(yán)重的患者 (股骨內(nèi)旋 ＞ 15°)。對于股骨旋轉(zhuǎn)畸形的具體手術(shù)適應(yīng)證目前仍然缺乏一致，但是多數(shù)學(xué)者都認(rèn)為當(dāng)股骨前傾超過 25°～30°，并伴有髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)定或髕前痛癥狀時，才會考慮旋轉(zhuǎn)矯形手術(shù)治療。手術(shù)矯形目標(biāo)為將股骨前傾角恢復(fù)成 15°[55-58]。此外，有研究認(rèn)為，單純 MPFL 重建只適用于股骨內(nèi)旋 10° 畸形的患者，而當(dāng)股骨內(nèi)旋畸形為 20° 時，建議在 MPFL 重建的同時進(jìn)行股骨的旋轉(zhuǎn)截 骨[59]。股骨旋轉(zhuǎn)截骨的部位和內(nèi)固定材料選擇也不盡相同。有作者選擇股骨粗隆間作為旋轉(zhuǎn)截骨部位并使用角鋼板固定[60-62]，選擇股骨干骺端進(jìn)行旋轉(zhuǎn)截骨通常采用髓內(nèi)釘固定[47,63-65]，而多數(shù)作者選擇股骨遠(yuǎn)端進(jìn)行旋轉(zhuǎn)截骨，并多用鎖定鋼板固定[66-68]。Dickschas 等[68]報道了 11 例患者行股骨遠(yuǎn)端旋轉(zhuǎn)截骨糾正髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)定伴有股骨內(nèi)旋畸形，平均糾正旋轉(zhuǎn)角度 11° (5°～20°)，術(shù)后功能評分改善顯著。Nelitz 等[69]的研究納入 12 例髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)定患者，進(jìn)行股骨遠(yuǎn)端旋轉(zhuǎn)截骨結(jié)合 MPFL 重建。平均隨訪時間 16.4 個月，無髕骨脫位復(fù)發(fā)。Kujala 評分和 IKDC 評分均顯著提升，作者認(rèn)為該術(shù)式的優(yōu)點包括截骨面愈合好，允許術(shù)后早期負(fù)重和重返運動等。

五、脛骨旋轉(zhuǎn)截骨 (tibial derotation osteotomy)

脛骨過度外旋可引起 TT-TG，也是引起髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的原因之一。有作者認(rèn)為，對于此類患者如果只是單純進(jìn)行脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)移并不能恢復(fù)脛骨結(jié)節(jié)的真正解剖對應(yīng)關(guān)系[70-71]。有研究指出，脛骨外旋畸形多出現(xiàn)在幼兒時期，隨著年齡增長多數(shù)可自行矯正，只有極少部分患者需要手術(shù)治療[72-73]。所以，通過脛骨旋轉(zhuǎn)截骨矯正髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的研究并不多見。臨床和生物力學(xué)研究顯示，當(dāng)脛骨外旋超過 24° 時，會引起髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。脛骨旋轉(zhuǎn)截骨的手術(shù)適應(yīng)證為有功能受限表現(xiàn)且脛骨外旋超過 30°[74-75]。有作者認(rèn)為，當(dāng)脛骨旋轉(zhuǎn)畸形角度 ＞ 30° 時，單純進(jìn)行脛骨結(jié)節(jié)移位是不夠的，需要結(jié)合脛骨旋轉(zhuǎn)截骨[70]。Drexler 等[76]對 15 例膝關(guān)節(jié) (12 例患者)存在復(fù)發(fā)性髕骨半脫位伴有脛骨過度外旋畸形進(jìn)行脛骨旋轉(zhuǎn)截骨結(jié)合脛骨結(jié)節(jié)移位手術(shù)治療。術(shù)中平均糾正 36°。術(shù)后平均隨訪 84 個月，關(guān)節(jié)功能評分提升，但是 2 例患者出現(xiàn)了術(shù)后截骨處骨不連，其中 1 例進(jìn)行了骨移植，另外 1 例轉(zhuǎn)為全膝關(guān)節(jié)置換。Paulos 等[71]對比了單純脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)移與脛骨高位旋轉(zhuǎn)截骨結(jié)合脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)兩種不同方法治療髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)定患者，研究認(rèn)為，脛骨高位旋轉(zhuǎn)截骨結(jié)合脛骨結(jié)節(jié)移位的術(shù)后效果更好。

髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)定通常由多種原因同時存在引起。手術(shù)方案的制訂應(yīng)當(dāng)根據(jù)畸形產(chǎn)生的部位、程度以及綜合患者癥狀和訴求全面考慮。膝關(guān)節(jié)外翻畸形和下肢旋轉(zhuǎn)畸形是經(jīng)常容易被忽略的兩個致病因素。對下肢冠狀位和軸位畸形認(rèn)識不足，可能成為術(shù)后效果不理想的主要原因。然而根據(jù)目前的研究，DFO 和旋轉(zhuǎn)截骨的手術(shù)適應(yīng)證仍不統(tǒng)一，術(shù)后效果和并發(fā)癥發(fā)生率的報道也存在差別?；嚦尚涂蛇m用于伴有滑車畸形的髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)定患者，但是術(shù)后并發(fā)癥包括膝前痛和髕股關(guān)節(jié)退變等讓術(shù)者們對該術(shù)式的評價褒貶不一?？傊捎糜谥委燇x股關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的術(shù)式多種多樣，但是這些術(shù)式的適應(yīng)證和有效性仍然需要進(jìn)一步深入研究。另外，針對于不同的髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)定患者，如何選擇創(chuàng)傷最小同時又能夠得到最大獲益的手術(shù)方式同樣值得探討。