食管癌術(shù)后胸內(nèi)吻合口瘺的診治進(jìn)展

鐘東晨，陳樹(shù)斌，陳少斌

食管癌(esophageal cancer)是我國(guó)常見(jiàn)的惡性腫瘤之一。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)2015年食管癌發(fā)病24.6萬(wàn)，發(fā)病率17.87/10萬(wàn)，居惡性腫瘤發(fā)病的第6位；死亡18.8萬(wàn)例，死亡率13.68/10萬(wàn)，居惡性腫瘤死亡的第4位[1]。對(duì)于可手術(shù)切除的食管惡性腫瘤，目前最主要的治療方式仍是外科手術(shù)切除，必要時(shí)輔以手術(shù)前后的輔助治療。吻合口瘺是食管癌手術(shù)最常見(jiàn)的術(shù)后并發(fā)癥之一。據(jù)統(tǒng)計(jì)，食管癌術(shù)后出現(xiàn)胸內(nèi)吻合口瘺的發(fā)生率為3%～25%[2]，并且食管癌術(shù)后出現(xiàn)吻合口瘺可明顯增加圍手術(shù)期死亡率。Kasis等[3]統(tǒng)計(jì)了7 555名食管癌根治術(shù)后患者的30 d死亡率數(shù)據(jù)，無(wú)吻合口瘺患者的死亡率為3.1%，而吻合口瘺患者的死亡率為7.2%。

1 食管吻合口瘺的分型

Lerut等[4]在2002年提出，按患者臨床表現(xiàn)情況分為以下類型：Lerut Ⅰ型：僅在影像中發(fā)現(xiàn)，無(wú)任何臨床癥狀，無(wú)需任何干預(yù)；Lerut Ⅱ型：有輕度臨床癥狀，如局限性的頸部切口感染、發(fā)熱、白細(xì)胞升高、CRP升高等，影像上可發(fā)現(xiàn)，處理的重點(diǎn)在于術(shù)區(qū)的充分引流、延遲經(jīng)口進(jìn)食以及抗生素的應(yīng)用；Lerut Ⅲ型：臨床癥狀嚴(yán)重，敗血癥，內(nèi)鏡下可見(jiàn)吻合口嚴(yán)重?fù)p壞，此類型需額外行CT引導(dǎo)下引流；Lerut Ⅳ型：內(nèi)鏡下可見(jiàn)食管吻合口壞死，需再次行手術(shù)治療。

為進(jìn)一步明確吻合口瘺分型，ECCG(esophagectomy complications consensus group)提出了一種分級(jí)系統(tǒng)，將食管吻合口瘺定義為：全層胃腸道缺損，包括食道、吻合口、吻合線或?qū)Ч埽徽撈渑R床表現(xiàn)或鑒別方法[5]。Ⅰ型：無(wú)需治療、藥物治療或飲食調(diào)理的局部缺損；Ⅱ型：需要積極處理，但不需要手術(shù)治療的局部缺損，例如介入放射引流、支架或床旁開(kāi)胸及切口填塞；Ⅲ型：需要手術(shù)治療的局部缺損。

2 食管吻合口瘺的診斷

2.1 臨床表現(xiàn)

胸內(nèi)吻合口瘺常見(jiàn)的臨床癥狀可有心律不齊、發(fā)熱、胸悶、氣喘及敗血癥等，并有術(shù)后不明原因的白細(xì)胞增多[6-7]，胸腔引流管可見(jiàn)唾液、食物殘?jiān)蚰撘旱龋M(jìn)一步出現(xiàn)胸腔積液、液氣胸、縱隔感染甚至膿胸，口服亞甲藍(lán)可在瘺口處滲出或通過(guò)引流管引流[8]。

2.2 影像表現(xiàn)

吻合口瘺在胸片上表現(xiàn)不明顯，由于心、肺及脊柱等投影的重疊，僅能從胸腔積液、液氣胸等間接推斷，無(wú)法得到吻合口瘺的直接證據(jù)。

上消化道造影用于篩查術(shù)后吻合口瘺，準(zhǔn)確率可達(dá)到93.2%[9]。疑似吻合口瘺的患者可口服未稀釋的碘海醇，立位胸片可觀察到造影劑從吻合口泄漏，可診斷為食管吻合口瘺。

胸部CT平掃可見(jiàn)縱隔或胸腔中的積氣、積液，瘺口較大者可直接觀察到食管或胃壁在影像上的不連續(xù)，從而間接測(cè)量瘺口大小及評(píng)估瘺口情況。陳光耀等[10]建議，若發(fā)現(xiàn)對(duì)比劑外滲或吻合口周圍出現(xiàn)小氣泡及包裹性積液，可初步診斷隱匿性吻合口瘺。Shoji等[11]發(fā)現(xiàn)，氣泡征用于吻合口瘺的篩查，診斷敏感性可達(dá)86.4%。相較于CT平掃，華俊等[12]統(tǒng)計(jì)得出，胸部CT對(duì)比檢查對(duì)食管癌術(shù)后吻合口瘺的敏感性、特異性更高。吻合口瘺患者在吞服76%泛影葡胺后行薄層CT掃描，可見(jiàn)對(duì)比劑從吻合口漏出進(jìn)入胸腔、縱膈。當(dāng)進(jìn)入支氣管后，可見(jiàn)支氣管及分支顯影，同時(shí)伴有明顯嗆咳，可考慮食管支氣管瘺。

Goense等[13]利用多變量Logistic回歸分析，將縱隔積液、縱隔積氣、食管壁不連續(xù)及瘺管作為4個(gè)評(píng)分項(xiàng)，建立吻合口瘺預(yù)測(cè)評(píng)分(ALP評(píng)分)，當(dāng)評(píng)分≥2分時(shí)，可認(rèn)為存在吻合口瘺的高風(fēng)險(xiǎn)，其預(yù)測(cè)模型的敏感性為79.6%，特異性為83.8%。

2.3 上消化道內(nèi)窺鏡檢查

上消化道內(nèi)鏡檢查操作簡(jiǎn)單，安全性高，可直接探查吻合口瘺位置及大小，排查胃黏膜是否缺血，嚴(yán)重時(shí)甚至可見(jiàn)管狀胃的全層壞死，相關(guān)研究表明早期超薄內(nèi)鏡篩查吻合口瘺具有良好的安全性，且優(yōu)于CT檢查[14]。然而Nederlof等[15]認(rèn)為，對(duì)于有需要進(jìn)行內(nèi)鏡下治療的術(shù)后吻合口瘺患者，內(nèi)鏡診斷的敏感性僅為56%；若無(wú)明顯的癥狀及體征指明有吻合口瘺，常規(guī)內(nèi)鏡檢查不能使患者受益，所以不建議將內(nèi)鏡檢查作為食管癌術(shù)后篩查吻合口瘺的常規(guī)檢查。

3 食管吻合口瘺的危險(xiǎn)因素

食管癌術(shù)后吻合口瘺相關(guān)的高危因素目前尚無(wú)統(tǒng)一的意見(jiàn)，根據(jù)已有數(shù)據(jù)在致力于尋找吻合口瘺患者的共同點(diǎn)，希望以此提高圍手術(shù)期的管理，減少吻合口瘺的發(fā)生。

3.1 手術(shù)方式及吻合方式

隨著腔鏡技術(shù)及吻合器的發(fā)展，目前臨床上更傾向于采用微創(chuàng)食管癌根治術(shù)，目前常見(jiàn)的術(shù)式有McKeown和Ivor Lewis兩種，國(guó)外相關(guān)研究統(tǒng)計(jì)McKeown術(shù)式吻合口瘺的發(fā)生率約為28.1%，而Ivor Lewis術(shù)式吻合口瘺的發(fā)生率約為13.8%(P<0.001)[16]。

然而器械吻合是否較傳統(tǒng)手工吻合更有優(yōu)勢(shì)，目前仍存在爭(zhēng)議，Grigor等[17]統(tǒng)計(jì)顯示，網(wǎng)膜成形術(shù)可顯著降低吻合口瘺發(fā)生率，而吻合器吻合相比手工吻合并無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)。

3.2 呼吸系統(tǒng)疾病

多個(gè)研究分析表明，合并COPD、吸煙、術(shù)后肺部感染及喉返神經(jīng)損傷等影響患者呼吸功能的因素均有可能影響術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生[18-19]。長(zhǎng)期吸煙導(dǎo)致支氣管黏膜的改變，降低了清除呼吸道分泌物的能力，術(shù)后容易積聚痰液，阻塞細(xì)支氣管，加大術(shù)后肺部感染風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)，吸煙、COPD及喉返神經(jīng)損傷導(dǎo)致術(shù)后咳嗽力度減弱，一旦肺部感染發(fā)生，細(xì)支氣管上皮分泌增加致堵塞，影響肺部氧氣交換，機(jī)體出現(xiàn)低氧血癥或影響氧氣供應(yīng)，包括吻合口及管狀胃的氧氣供給，導(dǎo)致愈合不良，吻合口瘺的發(fā)生率增加。

3.3 血清白蛋白

血清白蛋白水平在預(yù)測(cè)術(shù)后吻合口瘺中發(fā)揮重要作用。血清白蛋白被認(rèn)為與蛋白質(zhì)合成相關(guān)，血清白蛋白水平下降，導(dǎo)致術(shù)后吻合口及周圍組織愈合延遲，吻合口瘺發(fā)生率提高。Zhuge等[20]統(tǒng)計(jì)指出，術(shù)后第一天血清白蛋白水平<35 g·L-1的患者，較血清白蛋白水平>35 g·L-1的患者發(fā)生吻合口瘺的頻率更高。

3.4 術(shù)前新輔助放化療

隨著化療藥物及放射治療的發(fā)展，手術(shù)前新輔助放化療在臨床上被廣泛應(yīng)用，目的在于縮小病灶、降低分期、提高R0切除率及延長(zhǎng)患者的5 a生存率等，但對(duì)于吻合口愈合的影響，至今未有統(tǒng)一的結(jié)果。術(shù)前放化療在縮小病灶的同時(shí)，同樣作用于周圍組織，致水腫或纖維化，加劇術(shù)中、術(shù)后滲出，影響吻合口愈合。一項(xiàng)Meta分析顯示，新輔助治療后行手術(shù)吻合口瘺發(fā)生率無(wú)顯著改變[21]。這與華胸懷等[22]報(bào)告的結(jié)果相似。目前，術(shù)前新輔助放化療是否影響食管癌術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生，仍存在爭(zhēng)議。

4 食管吻合口瘺的治療

食管吻合口瘺的治療取決于患者臨床癥狀、吻合口瘺的位置、瘺的大小、局部感染情況等。多數(shù)輕度瘺患者經(jīng)保守治療后癥狀明顯好轉(zhuǎn)，瘺口可重新閉合，達(dá)到完全治愈狀態(tài)；較嚴(yán)重者需內(nèi)鏡下積極治療；少數(shù)患者吻合口瘺較大、組織壞死，或感染嚴(yán)重，需再次手術(shù)治療。

4.1 保守治療

對(duì)于僅在上消化道造影中發(fā)現(xiàn)的隱匿性吻合口瘺，或經(jīng)確診的瘺口小、臨床癥狀輕的吻合口瘺患者，無(wú)需特殊治療。

保守治療中，有效引流是治療吻合口瘺的關(guān)鍵之一。胸部吻合口瘺發(fā)生的癥狀相對(duì)較嚴(yán)重，充分引流仍是關(guān)鍵治療措施之一，通過(guò)胸腔引流管等保持負(fù)壓吸引，充分沖洗，及時(shí)調(diào)整引流管位置，可清除壞死組織，減少膿腔發(fā)生。

早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持也是保守治療吻合口瘺的關(guān)鍵之一。食管癌本身的慢性消耗，手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)前、術(shù)后長(zhǎng)期的禁食狀態(tài)，對(duì)于患者營(yíng)養(yǎng)消耗極大，吻合口瘺、全身感染等發(fā)生，對(duì)患者進(jìn)一步消耗，可導(dǎo)致患者營(yíng)養(yǎng)不良加重。術(shù)后早期營(yíng)養(yǎng)支持不僅可提供能量支持，還可調(diào)節(jié)水電解質(zhì)平衡、調(diào)節(jié)機(jī)體免疫、減輕炎癥反應(yīng)等。對(duì)于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)及腸外營(yíng)養(yǎng)的選擇，劉曉青等[23]統(tǒng)計(jì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能顯著降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。

積極抗感染對(duì)吻合口瘺的愈合也非常重要。吻合口周圍感染積膿，是吻合口瘺的遷延不愈的原因之一。使用廣譜抗生素，定期復(fù)查白細(xì)胞、C反應(yīng)蛋白等炎性指標(biāo)，根據(jù)痰、引流液細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)等結(jié)果，針對(duì)性調(diào)整抗生素的使用，一方面抑制感染進(jìn)展，消滅病原菌，另一方面可減輕全身炎癥反應(yīng)，減少機(jī)體能量消耗。

4.2 內(nèi)鏡下治療

4.2.1 覆膜支架

近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究報(bào)道了關(guān)于內(nèi)鏡下引導(dǎo)置入全覆膜金屬支架術(shù)用于封堵食管癌術(shù)后吻合口瘺，能有效防止唾液、胃液及營(yíng)養(yǎng)液等通過(guò)瘺口，防止瘺口進(jìn)一步擴(kuò)大[24-25]。

經(jīng)消化道造影或內(nèi)鏡下確診的吻合口瘺，經(jīng)過(guò)禁食、腸外營(yíng)養(yǎng)支持、抗感染等治療，保持局部引流通暢至少7 d后，在內(nèi)鏡引導(dǎo)下行全覆膜食管支架植入術(shù)，同時(shí)置入空腸營(yíng)養(yǎng)管以營(yíng)養(yǎng)支持；術(shù)后7 d內(nèi)復(fù)查消化道造影確認(rèn)瘺口無(wú)滲漏，可逐漸嘗試經(jīng)口進(jìn)食；28 d后再次復(fù)查確認(rèn)吻合口瘺消失，可在內(nèi)鏡下取出支架；若為晚期患者，預(yù)后較差，且取出支架困難，可考慮永久留置支架。

據(jù)統(tǒng)計(jì)，全覆膜金屬支架置入術(shù)后食管吻合口瘺愈合的中位時(shí)間為28 d，成功率為70%[26]。食管支架置入術(shù)后，可常規(guī)予止痛、止嘔對(duì)癥治療，若支架移位或脫落可于原支架上方再次置入支架固定，若吻合口瘺遷延不愈，可評(píng)估是否再行手術(shù)治療。

4.2.2 Over-the-scope-clip

Over-the-scope-clip(OTSC) 是一種新型耙狀金屬夾，依靠其強(qiáng)大且持久的組織抓力，可在消化道內(nèi)鏡引導(dǎo)下夾取吻合口壁全層，使吻合口瘺形成穩(wěn)定縫合，且難以拆除及更換，不易脫落。經(jīng)內(nèi)鏡或影像確診的食管癌術(shù)后吻合口瘺，瘺口小于15 mm，且周圍組織無(wú)明顯感染或已清除感染灶，建議診斷后7 d內(nèi)行內(nèi)鏡下放置OTSC吻合夾。據(jù)報(bào)道，因食管管腔狹窄或吻合夾脫落等原因，OTSC吻合夾在吻合口瘺的應(yīng)用中成功率僅為56.7%[27]。

王艷麗等[28]提出，對(duì)于吻合口瘺發(fā)生超過(guò)30 d，發(fā)展為慢性吻合口瘺的，瘺口機(jī)化嚴(yán)重，即便術(shù)中能閉合吻合口瘺，但僅為機(jī)械閉合，而非組織愈合，術(shù)后吻合夾容易移位或脫落，建議使用細(xì)胞刷、氬氣刀等清除瘺口纖維化組織，再放置吻合夾，以達(dá)到組織愈合目的，提高成功率。盡管如此，Haito-Chavez等[29]仍將OTSC吻合夾作為食管癌術(shù)后吻合口瘺首選的治療及搶救措施。

4.2.3 內(nèi)鏡下真空輔助閉合治療

內(nèi)鏡下真空輔助閉合治療(endoscopic vacuum-assisted closure therapy，EVAC)適用于合并有縱隔膿腔感染的吻合口瘺，可持續(xù)引流膿液，控制膿毒血癥進(jìn)展，同時(shí)促進(jìn)血液灌注及傷口肉芽生長(zhǎng)，通過(guò)負(fù)壓拉緊瘺口，促進(jìn)膿腔及瘺口愈合，亦可作為二次手術(shù)的橋接治療，改善全身狀況及瘺口感染情況，提供二次手術(shù)條件[30]。Bludau等[31]報(bào)道EVAC治療食管瘺的成功率可達(dá)到77.9%。

EVAC可在全身麻醉下，使用內(nèi)鏡對(duì)吻合口瘺及膿腔進(jìn)行評(píng)估，將聚氨酯海綿固定到引流管末端，引流管近端連接外界負(fù)壓源，經(jīng)鼻置入引流管，在內(nèi)鏡引導(dǎo)下使用內(nèi)鏡鉗抓取海綿貼合瘺口或放入膿腔中，持續(xù)給予<125 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)的負(fù)壓，確認(rèn)無(wú)鄰近組織損傷后退回內(nèi)鏡。術(shù)后根據(jù)膿腔具體情況，需定期更換海綿。當(dāng)患者全身狀況好轉(zhuǎn)，經(jīng)內(nèi)鏡或影像確認(rèn)膿腔消失，瘺口縮小<2 cm時(shí)或海綿無(wú)法繼續(xù)放置時(shí)，可認(rèn)為EVAC治療成功[32]。隨后加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持等保守治療，瘺口可在14 d內(nèi)完全閉合，或經(jīng)內(nèi)鏡放置覆膜支架、OTSC吻合夾等進(jìn)一步封堵瘺口，必要時(shí)行二次手術(shù)治療。

既往報(bào)道建議，EVAC術(shù)中仔細(xì)辨認(rèn)海綿放置位置周圍的組織關(guān)系，術(shù)后需行CT掃描觀察海綿位置及引流情況并作適當(dāng)調(diào)整，避免海綿直接接觸心臟、氣管、大血管等組織造成損傷，引起爆發(fā)性出血而死亡[33]。

4.2.4 生物蛋白膠聯(lián)合明膠海綿

對(duì)于吻合口瘺保守治療30 d以上,生命體征基本正常，相關(guān)檢查提示無(wú)明顯殘腔，瘺口較小者，可在內(nèi)鏡引導(dǎo)下用生物蛋白膠聯(lián)合明膠海綿對(duì)瘺口進(jìn)行封堵[34]。賈濤等[35]統(tǒng)計(jì)得出，對(duì)比傳統(tǒng)保守治療，生物蛋白膠封堵治療的治愈周期明顯縮短。

對(duì)于胸內(nèi)吻合口瘺，可在消化道內(nèi)鏡下找到吻合口瘺位置，插入引流管用生理鹽水進(jìn)行沖洗，擦凈瘺口及膿腔內(nèi)膿性滲出物，夾取紗布摩擦瘺口黏膜使其稍紅腫滲血，于瘺口深處放置明膠海綿，并注入生物蛋白膠至瘺口完全填充。由于瘺口的慢性炎癥及滲出，生物蛋白膠不能做到完全黏附，可進(jìn)行多次封堵達(dá)到完全治愈。纖維蛋白膠在14 d左右降解吸收，術(shù)后定期復(fù)查消化道造影及消化道內(nèi)鏡，未見(jiàn)造影劑溢出或內(nèi)鏡下見(jiàn)口瘺愈合，可認(rèn)為吻合口瘺治愈。

4.2.5 內(nèi)鏡下縫合

對(duì)于治療吻合口瘺，內(nèi)鏡下縫合效果和長(zhǎng)期預(yù)后缺乏大型研究，基本為個(gè)案報(bào)道及動(dòng)物試驗(yàn)。由于專用內(nèi)鏡設(shè)備的限制，目前僅有Overstitch (Apollo Endosurgery,Austin,TX)內(nèi)窺鏡縫合設(shè)備是通過(guò)美國(guó)FDA審核用于內(nèi)鏡下治療消化道瘺、穿孔等的設(shè)備[36]。

Overstitch適用于經(jīng)過(guò)保守治療，充分引流，吻合口周圍感染灶清除，全身癥狀減輕，<10 mm的瘺口。在雙通道治療性內(nèi)窺鏡引導(dǎo)下，使用組織鉗對(duì)瘺口周圍組織全層抓取，用持針器中預(yù)先裝填的針穿透全層組織，再經(jīng)錨與持針器對(duì)針的交換，進(jìn)行連續(xù)或間斷縫合，無(wú)需退出內(nèi)鏡重新裝填縫合針。對(duì)于慢性吻合口瘺，需預(yù)先在瘺口處使用細(xì)胞刷對(duì)瘺口摩擦等去纖維化處理[37]。Sharaiha等[38]進(jìn)行的回顧性研究顯示，內(nèi)鏡下縫合的臨床成功率為78.8%。

為避免出血、氣胸、穿孔等并發(fā)癥發(fā)生，Yu等[39]建議術(shù)前使用質(zhì)子泵抑制劑及抗凝藥，術(shù)中出血應(yīng)及時(shí)止血，確?？p合針收回后再退出內(nèi)鏡，避免過(guò)度拉扯導(dǎo)致黏膜損傷等。

4.3 手術(shù)治療

ECCG Ⅲ型可表現(xiàn)為瘺口太大甚至近全吻合口破裂，吻合口部分或廣泛壞死等，無(wú)法內(nèi)鏡下修補(bǔ)，需再次行手術(shù)治療。相關(guān)報(bào)告統(tǒng)計(jì)，吻合口壞死的發(fā)生率為1%～13.3%，而死亡率高達(dá)90%[40-41]。

Hummel等[42]提出，再次手術(shù)的適應(yīng)證需從4個(gè)方面評(píng)估：①患者癥狀及病情進(jìn)展：出現(xiàn)彌漫性腹膜炎癥狀，敗血癥，嚴(yán)重的感染性休克及臨床惡化情況，吻合口部分壞死或腸管廣泛壞死。②初步治療失?。喝艚邮鼙Ｊ刂委熁騼?nèi)鏡下治療失敗，瘺口仍存在或繼續(xù)擴(kuò)大，感染、滲出及臨床癥狀進(jìn)展。③早期吻合口瘺：<72 h出現(xiàn)的稱為早期吻合口瘺，通常由于手術(shù)技術(shù)因素引起或吻合口壞死，導(dǎo)致感染性休克和臨床惡化。④吻合口破裂的程度和引流程度：吻合口瘺大小超過(guò)2 cm，超過(guò)吻合口的1/3，或近全吻合口的破裂，手術(shù)方面，若患者全身情況良好，胃壁無(wú)壞死，可單純行吻合口瘺修補(bǔ)術(shù)；若吻合口部分壞死，剩余管狀胃足夠長(zhǎng)，可予吻合口壞死部分切除，再行吻合口重建術(shù)；若壞死范圍廣泛，局部感染嚴(yán)重或全身癥狀明顯，可于頸部或腹部行造口術(shù)，取決于吻合口瘺發(fā)生部位；若敗血癥導(dǎo)致全身狀況惡化，或爆發(fā)性感染性休克等危急病情，應(yīng)先行對(duì)癥支持治療，穩(wěn)定后再行二次手術(shù)治療。

5 食管吻合口瘺的預(yù)防

食管癌術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生與手術(shù)方式、吻合方式、血清白蛋白、呼吸系統(tǒng)疾病等相關(guān)。因此，對(duì)于腫瘤較大、病變部位較高的患者，手術(shù)方案的選擇需科室集體討論，選擇最適合的切除方式，必要時(shí)先予術(shù)前新輔助放化療縮小病灶，減小手術(shù)創(chuàng)傷，同時(shí)給予抗炎、消腫的對(duì)癥治療，減少鄰近組織的滲出及出血；術(shù)前應(yīng)完善檢查，評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，調(diào)整血壓、血糖，鍛煉呼吸功能；圍術(shù)期加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，補(bǔ)充白蛋白，糾正低蛋白血癥；術(shù)中仔細(xì)分辨，避免過(guò)度損傷殘余食管及管狀胃，避免牽拉受損；吻合口加強(qiáng)縫合，減少?gòu)埩?；術(shù)后鼓勵(lì)主動(dòng)咳嗽、咳痰，協(xié)助拍背，給予化痰藥物霧化吸入，預(yù)防性使用抗生素，防止術(shù)后肺部感染等，以此預(yù)防術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生。

6 展望

隨著藥物與醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，我國(guó)食管癌患者術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率較前明顯下降，死亡率亦有下降，治愈率有了明顯提升。若明確吻合口瘺發(fā)生，立即予禁食處理，做好術(shù)區(qū)及管胃的充分引流，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持和抗感染治療，必要時(shí)予內(nèi)鏡下治療，放置全覆膜支架、OTSC吻合夾、密封膠、EVAC治療等，甚至二次手術(shù)治療等，促進(jìn)患者瘺口愈合。即便如此，吻合口瘺一旦發(fā)生，日益增加的治療費(fèi)用，住院時(shí)間的延長(zhǎng)，以及逐漸下降的生活質(zhì)量，隨之升高的死亡風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)患者而言無(wú)疑是另一個(gè)重大打擊。因此，臨床醫(yī)生需根據(jù)自身經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合相關(guān)研究，進(jìn)一步加強(qiáng)圍手術(shù)期管理，根據(jù)患者具體情況制定更有效的方案，尋找低風(fēng)險(xiǎn)且高效的治療方法，提高吻合口瘺的治愈率，減少費(fèi)用，降低死亡率。從醫(yī)院或醫(yī)學(xué)角度，應(yīng)鼓勵(lì)探索研究新的手術(shù)方式或吻合方式，從根本上減少吻合口瘺的發(fā)生，提高食管癌患者術(shù)后生活質(zhì)量，達(dá)到完全治愈目標(biāo)。