雜交全主動脈弓修復(fù)術(shù)與全主動脈弓置換結(jié)合支架象鼻置入術(shù)治療急性主動脈夾層的對比研究

王曉玉，陳敬杰

（河南省人民醫(yī)院／鄭州大學(xué)人民醫(yī)院 血管外科，河南 鄭州 450003）

急性主動脈夾層（acute aortic dissection，AAD）又稱主動脈夾層動脈瘤急性破裂，是一種主要表現(xiàn)為胸背部撕裂樣劇痛，伴有暈厥、胸悶等癥狀的心血管急重癥。未接受治療的AAD患者24 h內(nèi)死亡率可達21%，絕大多數(shù)患者生存期限不超過1個月［1］。全主動脈弓置換結(jié)合支架象鼻置入術(shù)是治療AAD的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式，由于手術(shù)過程中需要深低溫停循環(huán)，造成死亡率、并發(fā)癥發(fā)生率極高。隨著心血管外科技術(shù)的快速發(fā)展，雜交全主動脈弓修復(fù)術(shù)開始應(yīng)用于AAD治療，成為一種頗具優(yōu)勢的新選擇［2］。基于此，本研究比較雜交全主動脈弓修復(fù)術(shù)與全主動脈弓置換結(jié)合支架象鼻置入術(shù)治療AAD的臨床效果，以期為后續(xù)該病的治療提供更多參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年7月至2021年2月我院收治的98例急性主動脈夾層患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合AAD診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］；②發(fā)病至入院時間＜72 h；③年齡＞18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前死亡；②合并神經(jīng)功能、肝腎功能異常；③合并其他嚴(yán)重心肺疾病；④手術(shù)及術(shù)后治療不耐受；⑤既往有心臟手術(shù)史、輸血史。按手術(shù)方式不同分為A組（50例）和B組（48例）。A組男26例，女24例；年齡48～69歲，平均（54.36±6.57）歲；合并高血壓史5例，糖尿病史4例，肺部疾病史3例，馬房綜合征1例。B組男25例，女23例；年 齡49～68歲，平 均（55.48±6.81）歲；合并高血壓史7例，糖尿病史5例，肺部疾病史2例。兩組患者的一般資料比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法A組接受雜交全主動脈弓修復(fù)術(shù)治療：麻醉成功后，于患者右股動脈及胸部正中作切口進入，隨后于右腋動脈、右心房置入動脈灌注管及腔房靜脈引流管，建立體外循環(huán)；然后將人工血管與各血管依次吻合，完成升主動脈-左頸總動脈-左鎖骨下動脈-無名動脈重建；明確病變位置后放置支架，再次造影確認(rèn)支架形態(tài)，評價手術(shù)完成情況。B組接受全主動脈弓置換結(jié)合支架象鼻置入術(shù)治療：麻醉成功后，于患者右鎖骨下、右股動脈、胸骨正中作切口進入，右腋動脈、右心房置入動脈灌注管及腔房靜脈引流管，建立體外循環(huán)；深低溫（鼻咽溫、肛溫＜25℃）及選擇性腦灌注下停循環(huán)完成弓部替換及支架放置，一一吻合各血管，開放阻斷，待吻合口閉合觀察到心臟復(fù)跳后，復(fù)溫停止體外循環(huán)，常規(guī)止血關(guān)閉胸腔；術(shù)后送往ICU觀察。

1.3 觀察指標(biāo)①統(tǒng)計兩組患者的術(shù)中指標(biāo)（體外循環(huán)時間、主動脈阻斷時間、術(shù)中用血量及手術(shù)時間）、術(shù)后狀態(tài)（呼吸機輔助時間、清醒時間及清醒后VAS評分）。疼痛程度采用視覺模擬評分法（VAS）評估，總分10分，分值越高表示疼痛越明顯。③統(tǒng)計兩組患者的圍術(shù)期死亡率、并發(fā)癥發(fā)生率（腎功能損傷、腦梗死、夾層新發(fā)、肺功能損傷、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀等）和二次開胸率（術(shù)后2個月內(nèi)回診檢查，預(yù)計需要二次手術(shù)）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。計數(shù)資料行χ2檢驗，計量資料行t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中指標(biāo)A組的體外循環(huán)時間、主動脈阻斷時間均短于B組，術(shù)中用血量少于B組（P＜0.05）；兩組患者的手術(shù)時間比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組的術(shù)中指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組的術(shù)中指標(biāo)比較（±s）

組別n 體外循環(huán)時間（min）主動脈阻斷時間（min）術(shù)中用血量（mL）手術(shù)時間（h）A組50139.14±45.74 76.28±26.93 3.21±1.04 6.35±1.57 B組48168.23±50.84102.35±39.4511.87±3.74 6.82±1.64 t 2.98 0 3.834 15.754 1.450 P 0.00 4 0.000 0.000 0.151

2.2 術(shù)后狀態(tài)兩組患者的呼吸機輔助時間、清醒時間及清醒后VAS評分比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組的術(shù)后狀態(tài)比較（±s）

表2 兩組的術(shù)后狀態(tài)比較（±s）

組別 n 呼吸機輔助時間（h） 清醒時間（h）VAS評分（分）A組 50 53.27±6.32 5.16±1.24 5.21±1.77 B組 48 55.21±6.53 5.37±1.29 5.59±1.83 t 1.49 5 0.822 1.045 P 0.13 8 0.413 0.299

2.3 圍術(shù)期死亡率、并發(fā)癥發(fā)生率及二次開胸率兩組患者的圍術(shù)期死亡率、并發(fā)癥發(fā)生率及二次開胸率比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組的圍術(shù)期死亡率、并發(fā)癥發(fā)生率及二次開胸率比較［n（%）］

3 討論

自雜交全主動脈弓修復(fù)術(shù)問世，關(guān)于雜交全主動脈弓修復(fù)術(shù)與全主動脈弓置換結(jié)合支架象鼻置入術(shù)治療AAD效果比較的研究層出不窮。雜交全主動脈弓修復(fù)術(shù)的競爭優(yōu)勢在于無需深低溫停循環(huán)，可有效減少手術(shù)創(chuàng)傷，進而降低因手術(shù)創(chuàng)傷無法耐受造成的死亡率；同時該術(shù)式可擴大近心端的錨定區(qū)，增加適應(yīng)癥范圍，甚至在一些病例中可采用小切口，能極大程度地保留胸廓完整［4-6］。本研究中，A組接受雜交全主動脈弓修復(fù)術(shù)治療，B組接受全主動脈弓置換結(jié)合支架象鼻置入術(shù)治療，結(jié)果顯示，A組的體外循環(huán)時間、主動脈阻斷時間均短于B組，術(shù)中用血量少于B組；兩組的手術(shù)時間、術(shù)后呼吸機輔助時間、清醒時間、清醒后VAS評分、圍術(shù)期死亡率、并發(fā)癥發(fā)生率及二次開胸率方面比較無統(tǒng)計學(xué)差異，提示與全主動脈弓置換結(jié)合支架象鼻置入術(shù)相比，雜交全主動脈弓修復(fù)術(shù)治療急性主動脈夾層手術(shù)創(chuàng)傷較小，但二者在近期手術(shù)效果方面差異并不明顯。但臨床需要注意的是，雜交全主動脈弓修復(fù)術(shù)雖手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)中用血少，患者的手術(shù)耐受度更高［7］，但雜交手術(shù)后有夾層再發(fā)可能且手術(shù)所用材料會導(dǎo)致二次根治手術(shù)困難，因此雜交手術(shù)可能更適用于身體基礎(chǔ)條件差的高齡、高危患者。全弓置換術(shù)雖然手術(shù)創(chuàng)傷大，但根治徹底，可能更適用于身體基礎(chǔ)條件良好、手術(shù)耐受度高的年輕患者。

綜上所述，與全主動脈弓置換結(jié)合支架象鼻置入術(shù)相比，雜交全主動脈弓修復(fù)術(shù)治療AAD患者創(chuàng)傷較小，但兩者近期手術(shù)效果比較無明顯差異，需根據(jù)患者個體情況選擇術(shù)式。