右美托咪定聯(lián)合咪達唑侖輔助超聲引導(dǎo)臂叢神經(jīng)阻滯麻醉的臨床效果觀察

張曉曼，黃詠冬，鄧愛華，張碧

（廣東醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院 麻醉科，廣東 佛山 528318）

上肢骨折多由間接暴力引起，可發(fā)于任何年齡階段。手術(shù)是治療上肢骨折的主要方法，可有效恢復(fù)正常解剖結(jié)構(gòu)，有利于上肢功能恢復(fù)。但骨折及骨折手術(shù)都具有明顯的創(chuàng)傷性，需輔以有效的麻醉，以保障手術(shù)順利進行。臂叢神經(jīng)阻滯作為此類患者首選的麻醉措施，具有操作簡單、效果良好等優(yōu)點，且超聲定位技術(shù)的引入有效提升臂叢神經(jīng)阻滯成功率［1-2］。然而骨折患者術(shù)前即存在骨折痛，多較為緊張，對麻醉需求較高。咪達唑侖是臨床常用的麻醉藥物，具有良好的鎮(zhèn)靜作用，廣泛應(yīng)用于神經(jīng)阻滯麻醉中，但隨著用量增加會增加圍術(shù)期不良反應(yīng)，影響預(yù)后，無法滿足臨床所需。右美托咪定具有強效的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、催眠效果，且不會誘發(fā)呼吸抑制，越來越受到臨床醫(yī)師廣泛青睞［3］?；诖耍狙芯糠治鲇颐劳羞涠?lián)合咪達唑侖輔助超聲引導(dǎo)臂叢神經(jīng)阻滯麻醉的價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2020年6月至2021年6月我院收治的125例上肢骨折患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)臨床相關(guān)檢查確診；美國麻醉師協(xié)會（ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級；患者知情并加入；病例資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：有手術(shù)相關(guān)禁忌證；病理性骨折；多發(fā)骨折；重要臟器功能不全。按用藥不同將其分為兩組。對照組（62例）中，男性35例，女性27例；年齡24～63歲，平均年齡（42.89±2.56）歲；ASAⅠ級18例，Ⅱ級44例；體重指數(shù)（BMI）18.9～28.2 kg／m2，平均BMI（23.47±1.19）kg／m2。觀察組（63例）中，男性37例，女性26例；年齡25～64歲，平均年齡（42.93±2.61）歲；ASAⅠ級20例，Ⅱ級43例；BMI 18.8～28.5 kg／m2，平均BMI（23.49±1.14）kg／m2。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法所有患者均未術(shù)前用藥；入室后構(gòu)建靜脈通路，密切監(jiān)測患者各項生命指征；于超聲引導(dǎo)臂叢神經(jīng)阻滯成功后，對照組靜脈注射0.04 mg／kg咪達唑侖（江蘇恩華藥業(yè)，國藥準(zhǔn)字H19990027），并以微泵恒速推注等量0.9%氯化鈉溶液。觀察組靜脈注射0.04 mg／kg咪達唑侖后，以0.7 μg·kg-1·h-1劑量持續(xù)泵注右美托咪定（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20090248）。兩組患者均于術(shù)畢前10 min停用藥物，觀察到患者出院。

1.3 觀察指標(biāo)①血流動力學(xué)：神經(jīng)阻滯麻醉前（T0）、麻醉后10 min（T1）、切皮時（T2）、手術(shù)結(jié)束時（T3），采用多功能監(jiān)護儀密切監(jiān)測患者的平均動脈壓（MAP）、心率（HR）。②鎮(zhèn)靜效果：于T1、T2、T3采用以Ramsay鎮(zhèn)靜評分［4］評估。評分問卷共6分：1分：煩躁不安；2分：清醒，安靜合作；3分：嗜睡，對指令反應(yīng)敏捷；4分：淺睡眠狀態(tài)，可迅速喚醒；5分：入睡，對呼叫反應(yīng)較為遲鈍；6分：深睡，對呼叫無任何反應(yīng)。分數(shù)越高則表明鎮(zhèn)靜效果越好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料以±s表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血流動力學(xué)T0時，兩組的MAP、HR比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；T1、T2、T2時，觀察組的MAP、HR均低于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組的血流動力學(xué)比較（±s）

表1 兩組的血流動力學(xué)比較（±s）

指標(biāo) 組別n T0 T1 T2 T3 MAP（mmHg）觀察組6395.36±7.6980.59±6.2183.21±6.5286.56±6.88對照組6295.21±7.5385.25±6.8889.48±6.7594.63±7.05 t 0.11 0 3.977 5.282 6.477 P 0.91 3 0.000 0.000 0.000 HR（次／min）觀察組6378.92±5.3870.12±3.8971.56±4.7873.42±5.72對照組6278.85±5.3274.21±4.6177.32±5.4778.75±5.26 t 0.07 3 5.364 6.272 5.421 P 0.94 2 0.000 0.000 0.000

2.2 鎮(zhèn)靜效果T1、T2、T3時，觀察組Ramsay鎮(zhèn)靜評分均高于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組的鎮(zhèn)靜效果比較（±s，分）

表2 兩組的鎮(zhèn)靜效果比較（±s，分）

組別 n T1 T2 T3觀察組 63 2.56±0.58 3.12±0.64 3.65±0.83對照組 62 2.03±0.46 2.43±0.55 2.85±0.61 t 5.65 5 6.460 6.132 P 0.00 0 0.000 0.000

3 討論

超聲引導(dǎo)臂叢神經(jīng)阻滯麻醉作為上肢骨折患者較為常用的麻醉措施，其操作簡便，且效果確切。但上肢手術(shù)患者麻醉后意識尚存，圍術(shù)期易產(chǎn)生緊張、焦慮等負面情緒，進而造成血壓上升、心率加快等不良反應(yīng)，甚至造成更為嚴(yán)重的并發(fā)癥，不利于術(shù)后恢復(fù)［5-6］，這也給骨折手術(shù)麻醉提出了更高要求。

咪達唑侖為苯二氮卓類鎮(zhèn)靜催眠藥，廣泛應(yīng)用于術(shù)中鎮(zhèn)靜，給藥后可快速發(fā)揮鎮(zhèn)靜效果，但該藥物無法發(fā)揮長效穩(wěn)定的鎮(zhèn)靜功效，且若僅僅增加藥量或持續(xù)輸注會誘發(fā)呼吸抑制，故臨床?？紤]聯(lián)合用藥。右美托咪定屬于無呼吸抑制、唯一在術(shù)中可喚醒鎮(zhèn)靜藥，近年已在臨床的輔助鎮(zhèn)靜中廣泛應(yīng)用。本研究結(jié)果顯示，觀察組的MAP、HR低于對照組，Ramsay鎮(zhèn)靜評分高于對照組（P＜0.05），提示右美托咪定聯(lián)合咪達唑侖輔助超聲引導(dǎo)臂叢神經(jīng)阻滯麻醉能夠維持患者術(shù)中血流動力學(xué)穩(wěn)定，具有良好的鎮(zhèn)靜效果。分析原因在于，右美托咪定可通過作用于脊髓后角突觸前與中間神經(jīng)元突觸后膜的α2受體，使細胞超級化，從而阻斷痛覺信號傳導(dǎo)，并抑制傷害性肽類物質(zhì)釋放，從而達到良好的鎮(zhèn)痛效果［7］。右美托咪定還通過刺激中樞神經(jīng)系統(tǒng)α2受體較多的地點，以此誘發(fā)并保持自然非動眼睡眠狀況，從而達到鎮(zhèn)靜、催眠功效，有效確保患者術(shù)中各項指標(biāo)維持于平穩(wěn)狀況［8］。另外，右美托咪定不僅可劑量依賴性地調(diào)節(jié)心率與血壓，還可有效改善插管與拔管時患者機體血流動力學(xué)的轉(zhuǎn)變，從而確保手術(shù)順利進行。右美托咪定聯(lián)合咪達唑侖能夠有效增強阻滯功效，維持圍術(shù)期血流動力學(xué)穩(wěn)定，并可減少各自藥量，有效預(yù)防單一增加藥量而誘發(fā)的不良反應(yīng)，利于術(shù)后快速恢復(fù)。但本研究具有樣本量少、觀察時間短等缺點，可能試驗結(jié)果會產(chǎn)生偏倚，故臨床還需不斷完善試驗設(shè)計，擴大樣本量的納入，以此深入了解右美托咪定聯(lián)合咪達唑侖輔助超聲引導(dǎo)臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，為臨床治療提供更為確切的指導(dǎo)。

綜上所述，右美托咪定聯(lián)合咪達唑侖輔助超聲引導(dǎo)臂叢神經(jīng)阻滯麻醉安全有效，能夠維持上肢骨折患者血流動力學(xué)平穩(wěn)，鎮(zhèn)靜效果確切，值得臨床推廣應(yīng)用。