內(nèi)排錨釘縫合橋技術(shù)聯(lián)合傳統(tǒng)縫合橋技術(shù)在重度肩袖撕裂肩關(guān)節(jié)鏡中的應(yīng)用

陳挺霖 黃聿峰 潘凡武 林久灶 江起庭

肩袖包繞于肱骨頭周圍，將肱骨頭穩(wěn)定于肩胛盂上，以維持肩部周圍肌力平衡，對肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定及活動具有重要作用［1］。肩袖撕裂在肩部損傷中占比較高，多由間接暴力所致，主要臨床表現(xiàn)為活動受限、腫脹及疼痛，嚴(yán)重影響患者日常生活［2］。當(dāng)前臨床治療肩袖撕裂的方法包括非手術(shù)治療和手術(shù)治療，其中非手術(shù)治療包括藥物、局部封閉、物理治療（冷敷、電刺激等）和康復(fù)訓(xùn)練，主要適用于損傷程度較輕或無法接受手術(shù)的患者。而對于重度肩袖撕裂傷患者而言，非手術(shù)治療效果往往不理想，應(yīng)考慮采用手術(shù)治療。肩關(guān)節(jié)鏡下修補術(shù)具有創(chuàng)傷較小、術(shù)后恢復(fù)較快、預(yù)后較佳等優(yōu)點，在肩袖撕裂傷中具有重要的應(yīng)用價值［3］。但肩關(guān)節(jié)鏡單排和雙排固定技術(shù)均存在不足之處，限制了其應(yīng)用范圍，而縫合橋技術(shù)能夠解決上述固定技術(shù)中的一些問題，故受到越來越多外科醫(yī)師的認(rèn)可［4］?？p合橋外排錨釘壓線有不同方式，但是有關(guān)內(nèi)排錨釘縫合橋技術(shù)在肩袖撕裂傷患者中的應(yīng)用鮮見報道。本研究選取重度肩袖撕裂傷患者為研究對象，探討了內(nèi)排錨釘縫合橋技術(shù)聯(lián)合傳統(tǒng)縫合橋技術(shù)在重度肩袖撕裂傷肩關(guān)節(jié)鏡中的應(yīng)用效果。

對象與方法

一、研究對象

選取寧德師范學(xué)院附屬寧德市醫(yī)院骨科2017年10 月至2021 年3 月收治的63 例重度肩袖撕裂傷患者進行回顧性病例對照研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前經(jīng)MRI 確診為全肩肩袖撕裂傷；②全層撕裂大小為3～5 cm，為重度撕裂；③意識清楚，生命體征平穩(wěn)；④慢性損傷病程在18 個月以內(nèi)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴肩部臂叢神經(jīng)損傷或上肢骨折；②肩關(guān)節(jié)前方不穩(wěn)；③存在不可修復(fù)性撕裂伴肩胛下肌撕裂；④慢性肩袖撕裂合并粘連性關(guān)節(jié)炎；⑤有肩部手術(shù)史；⑥合并類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、肩關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎或盂肱關(guān)節(jié)炎晚期；⑦關(guān)節(jié)鏡下顯示脂肪浸潤嚴(yán)重，無法縫合修復(fù)。將肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)中接受內(nèi)排錨釘縫合橋技術(shù)聯(lián)合傳統(tǒng)縫合橋技術(shù)的患者設(shè)為聯(lián)合組（30 例），接受傳統(tǒng)縫線橋技術(shù)者設(shè)為傳統(tǒng)組（33 例）。聯(lián)合組中男18 例、女12 例，年齡（58.26±4.33）歲，BMI （24.06±1.77）kg/m2；患肩：左肩13 例、右肩17 例，肩袖撕裂大?。?.98±0.63） cm。傳 統(tǒng) 組 中 男19 例、女14 例，年 齡（57.55±4.60）歲，BMI（24.12±1.84）kg/m2；患肩：左肩15 例、右肩18 例，肩袖撕裂大?。?.04±0.57）cm。2 組上述基本資料具可比性（P 均>0.05）。本研究經(jīng)寧德市醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（審查編號：20220301），患者均簽署手術(shù)知情同意書。

二、手術(shù)方法

1.關(guān)節(jié)鏡操作

采用全身麻醉，患者取側(cè)臥位，患側(cè)在上，后傾30°，采用骨盆固定架固定雙側(cè)。檢查患肩活動度，若其活動受限，則采用前屈-外展-外旋方向手法進行適度松解。術(shù)中使用灌注泵，灌注壓力控制于60～80 mmHg（1 mmHg = 0.133 kPa）。以4～5 kg 牽引質(zhì)量對患側(cè)肩關(guān)節(jié)進行外展?fàn)恳?。常?guī)消毒鋪巾，于肩關(guān)節(jié)后方入路，進入盂肱關(guān)節(jié)腔，通過從外向內(nèi)方法建立前側(cè)入路，探查盂肱關(guān)節(jié)腔內(nèi)情況，若存在肩胛下肌撕裂則予以切開直視手術(shù)，清理病理性增生滑膜，可根據(jù)具體情況進行關(guān)節(jié)囊松解和肱二頭肌長頭腱處理。將關(guān)節(jié)鏡插入肩峰下間隙，建立外側(cè)附加入路，切除肩峰下滑囊，若發(fā)現(xiàn)肩峰下表面受到撞擊則給予肩峰下減壓（如松解喙肩韌帶、肩峰成形術(shù)），以使肩峰平滑。適度清理肩袖表面及周圍病變組織，清理、松解肩袖斷端粘連，使其處于低或無張力狀態(tài)。使用探針測量肩袖撕裂大小，評估撕裂肩袖性能以及斷端邊緣活動度，暴露肩袖足印區(qū)，打磨皮質(zhì)至肱骨大結(jié)節(jié)表面滲血，形成新鮮骨床。2 組手術(shù)均由同一主刀醫(yī)師完成。

2.縫合修補操作

聯(lián)合組：使用開孔錐在肱骨頭軟骨緣外側(cè)5 mm 處打孔，于適當(dāng)距離分別前后置入2 顆5.0 mm 內(nèi)排帶線錨釘，采用縫合鉤將4 對尾線輪流穿過肌腱組織，共8 個出針點，將第1、2 和7、8 出針點尾線分別打結(jié)固定；將1、3、7 和2、6、8 出針點的尾線分別作為一組交叉固定于2 枚外排釘上（強生Versalok 釘）。固定后檢查其是否牢固。確認(rèn)牢固后，將4、5 出針點的尾線打結(jié)，按內(nèi)排釘“縫線橋”的原理將肩袖均勻地壓向大結(jié)節(jié)。剪去線結(jié)殘端，完成修補。見圖1A、C、D。

傳統(tǒng)組：使用開孔錐在肱骨頭軟骨緣5.0 mm處打孔，并置入2 顆5.0 mm 內(nèi)排帶線錨釘，采用縫合鉤將2 對尾端縫線穿過肌腱，第1、2 和3、4 出針點的尾線打結(jié)。然后于肱骨大結(jié)節(jié)處開孔，將2 顆外排錨釘（強生Versalok 釘）置于肱骨大結(jié)節(jié)外緣下方，將內(nèi)排錨釘縫線的4 條尾端交叉穿入外排錨釘，拉緊縫線，固定外排錨釘于肱骨大結(jié)節(jié)處，完成修補。見圖1B。

圖1 縫合橋技術(shù)圖

2 組患者麻醉蘇醒后均進行適當(dāng)?shù)氖滞箨P(guān)節(jié)屈伸鍛煉，術(shù)后2 d 進行被動肩關(guān)節(jié)鍛煉，之后進行康復(fù)訓(xùn)練。

三、觀察指標(biāo)

觀察以下指標(biāo)評估療效：①分別于手術(shù)前1日、術(shù)后第3 日、術(shù)后第7 日和術(shù)后1 個月采用視覺模擬評分法（VAS） 評估2 組患者的疼痛情況，分值為0～10 分，分值越高表示疼痛越嚴(yán)重。②分別于手術(shù)前1 日、術(shù)后1 個月、術(shù)后6 個月采用量角器測量2 組肩關(guān)節(jié)主動活動度，測量方向為前屈、內(nèi)旋、外展和外旋4 個方向，均連續(xù)測量3次，取平均值。③分別于手術(shù)前1 日、術(shù)后1 個月、術(shù)后6 個月采用Constant-Murley 肩關(guān)節(jié)功能評分（Constant-Murley）、美國肩肘外科協(xié)會評分（ASES）評估2 組患者肩關(guān)節(jié)功能，其中Constant-Murley 評估內(nèi)容包括患者手術(shù)前后疼痛、日?；顒雍图珀P(guān)節(jié)活動范圍，總分為100 分；ASES 評估內(nèi)容包括主觀疼痛和生活功能2 個方面，總分100分；Constant-Murley、ASES 分值越高表示肩關(guān)節(jié)功能越好。④統(tǒng)計2 組術(shù)后6 個月肩袖再撕裂發(fā)生情況，采用肩關(guān)節(jié)MRI 影像學(xué)Sugaya 分級進行評估，1 級為肩關(guān)節(jié)MRI 顯示肩袖肌腱厚度足，T2加權(quán)像呈均勻低信號；2 級為肩關(guān)節(jié)MRI 顯示肩袖肌腱厚度足，腱內(nèi)可見高信號區(qū)；3 級為肩關(guān)節(jié)MRI 顯示肩袖肌腱厚度不足，但肌腱連續(xù)性完整；4 級為肩關(guān)節(jié)MRI 斜冠狀面和矢狀面1～2 個圖像顯示輕微不連續(xù)，提示輕度全層撕裂；5 級為肩關(guān)節(jié)MRI 斜冠狀面及矢狀面超過2 個的圖像顯示肌腱不連續(xù)，提示中等以上全層撕裂［5］。⑤統(tǒng)計2 組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。⑥術(shù)后1 年采用Neer評分評估2 組疼痛、肌力、肩關(guān)節(jié)活動等情況，90～100 分表示優(yōu)，80～89 分表示良，70～79 分表示可，< 70 分表示差，統(tǒng)計2 組預(yù)后優(yōu)良率。

四、統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 20.0 處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以例（%）表示，采用χ2檢驗，等級資料行秩和檢驗；正態(tài)分布計量資料以 表示，不同時間點比較采用重復(fù)測量方差分析；P < 0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、VAS 評分

2 組術(shù)后第3 日、術(shù)后第7 日和術(shù)后1 個月VAS 評分均較術(shù)前降低（P 均< 0.05）。聯(lián)合組術(shù)后第3 日、術(shù)后第7 日VAS 評分與傳統(tǒng)組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P 均> 0.05），術(shù)后1 個月VAS 評分低于傳統(tǒng)組（P < 0.05）。見表1。

表1 聯(lián)合組與傳統(tǒng)組VAS 評分比較（±s） 單位：分

表1 聯(lián)合組與傳統(tǒng)組VAS 評分比較（±s） 單位：分

注：同組內(nèi)與術(shù)前比較，aP < 0.05；同組內(nèi)與術(shù)后第3 日比較，bP < 0.05；同組內(nèi)與術(shù)后第7 日比較，cP < 0.05；與傳統(tǒng)組比較，dP < 0.05。

組 別 手術(shù)前 術(shù)后第3 日 術(shù)后第7 日 術(shù)后1 個月聯(lián)合組（30 例） 4.06±0.74 3.13±0.52a 2.56±0.73ab 1.38±0.42abcd傳統(tǒng)組（30 例） 4.11±0.69 3.20±0.60a 2.79±0.81ab 1.67±0.45abc F 值時間/P 值 18.391/<0.05 F 值組間/P 值 6.057/<0.05 F 值交互/P 值 11.458/<0.05

二、肩關(guān)節(jié)主動活動度

2 組術(shù)后1 個月、6 個月肩關(guān)節(jié)前屈、內(nèi)旋、外展和外旋主動活動度均較術(shù)前增大（P 均<0.05）。聯(lián)合組術(shù)后1 個月、6 個月肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋主動活動度與傳統(tǒng)組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P 均>0.05），前屈、外展、外旋活動度大于傳統(tǒng)組（P均< 0.05）。見表2。

表2 聯(lián)合組與傳統(tǒng)組肩關(guān)節(jié)主動活動度比較（±s） 單位：°

表2 聯(lián)合組與傳統(tǒng)組肩關(guān)節(jié)主動活動度比較（±s） 單位：°

注：同組內(nèi)與術(shù)前比較，aP < 0.05；同組內(nèi)與術(shù)后1 個月比較，bP < 0.05；與傳統(tǒng)組比較，cP < 0.05。

組 別 時 間 前 屈 內(nèi) 旋 外 展 外 旋聯(lián)合組（30 例） 術(shù)前 111.83±26.49 37.75±11.23 86.50±20.94 25.20±9.81術(shù)后1 個月 134.75±21.23ac 65.91±10.57a 126.47±17.63ac 37.78±8.04ac術(shù)后6 個月 150.45±18.71abc 78.82±8.61ab 144.57±13.82abc 43.36±6.77abc傳統(tǒng)組（33 例） 手術(shù)前 108.76±28.25 36.12±12.85 88.25±22.06 26.96±8.74術(shù)后1 個月 127.93±24.06a 62.54±11.02a 118.39±20.56a 32.27±8.53a術(shù)后6 個月 143.21±20.93ab 74.18±9.73ab 135.16±18.17ab 38.01±7.92ab F 值時間/P 值 42.653/<0.01 38.367/<0.01 49.464/<0.01 47.928/<0.01 F 值組間/P 值 182.331/<0.01 1.516/>0.05 191.652/<0.01 177.364/<0.01 F 值交互/P 值 22.762/<0.01 13.297/<0.01 25.534/<0.01 21.590/<0.01

三、肩關(guān)節(jié)功能

2 組術(shù)后1 個月、術(shù)后6 個月Constant-Murley、ASES 均較治療前升高（P 均< 0.05）。聯(lián)合組術(shù)后1 個月、術(shù)后6 個月Constant-Murley、ASES 均高于傳統(tǒng)組（P 均< 0.05）。見表3。

表3 聯(lián)合組與傳統(tǒng)組肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較（±s） 單位：分

表3 聯(lián)合組與傳統(tǒng)組肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較（±s） 單位：分

注：同組內(nèi)與術(shù)前比較，aP < 0.05；同組內(nèi)與術(shù)后1 個月比較，bP < 0.05；與傳統(tǒng)組比較，cP < 0.05。

組 別 時 間 Constant-Murley ASES聯(lián)合組（30 例） 手術(shù)前 43.59±7.56 61.55±7.81術(shù)后1 個月 62.61±8.14ac 74.04±5.26ac術(shù)后6 個月 77.27±6.93abc 84.27±4.34abc傳統(tǒng)組（33 例） 手術(shù)前 42.84±8.07 60.39±7.15術(shù)后1 個月 57.25±7.42a 69.85±6.33a術(shù)后6 個月 70.90±7.31ab 79.16±6.54ab F 值時間/P 值 63.158/<0.01 50.324/<0.01 F 值組間/P 值 215.634/<0.01 187.721/<0.01 F 值交互/P 值 37.519/<0.01 30.650/<0.01

四、Sugaya 分級

聯(lián)合組術(shù)后6 個月Sugaya 分級優(yōu)于傳統(tǒng)組（P均< 0.05）。見表4。

表4 聯(lián)合組與傳統(tǒng)組術(shù)后6 個月Sugaya 分級比較［例（%）］

五、并發(fā)癥

聯(lián)合組術(shù)后沒有傷口不愈合、持續(xù)性腫脹、感染等并發(fā)癥；傳統(tǒng)組術(shù)后1 例出現(xiàn)感染，經(jīng)抗菌藥物治療后好轉(zhuǎn)，并發(fā)癥發(fā)生率為3.03%（1/33），組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2= 0.002，P > 0.05）。

六、隨訪情況

聯(lián)合組術(shù)后1 年Neer 評分顯示優(yōu)、良、可、差的例數(shù)分別為15 例、12 例、2 例、1 例，優(yōu)良率為90.00%；傳統(tǒng)組術(shù)后1 年Neer 評分顯示優(yōu)、良、可、差的例數(shù)分別為10 例、12 例、7 例、4例，優(yōu)良率為66.67%，聯(lián)合組預(yù)后優(yōu)良率高于傳統(tǒng)組（χ2= 4.950，P = 0.026）。

七、典型病例

患者男，55 歲，因跌倒后右肩部疼痛入院，入院后行MRI 檢查，診斷為重度肩袖撕裂，進行肩關(guān)節(jié)鏡下修補術(shù)，術(shù)中應(yīng)用內(nèi)排錨釘縫合橋技術(shù)聯(lián)合傳統(tǒng)縫合橋技術(shù)。術(shù)后手術(shù)切口Ⅰ/甲級愈合。術(shù)后6 周內(nèi)佩戴肩關(guān)節(jié)支具進行被動功能鍛煉，術(shù)后12 周開始主動功能康復(fù)鍛煉。術(shù)后3 個月功能恢復(fù)良好。術(shù)后1 年Neer 評分顯示優(yōu)。見圖2。

圖2 一例重度肩袖撕裂患者的影像學(xué)檢查

討 論

手術(shù)治療肩袖撕裂經(jīng)歷了幾個時期，目前常用手術(shù)方法為全關(guān)節(jié)鏡下縫線橋修復(fù)術(shù)?？p線橋技術(shù)包括打結(jié)和無結(jié)2 種，傳統(tǒng)打結(jié)技術(shù)會因打結(jié)過緊導(dǎo)致內(nèi)側(cè)缺血壞死，而無結(jié)技術(shù)雖可以避免這種風(fēng)險，但也存在平均載荷相對較低的不足［6-7］。本研究采用的縫線橋技術(shù)是打結(jié)法，但無需將內(nèi)排錨釘打結(jié)固定太緊，在不影響血運的基礎(chǔ)下，提高了固定效率。本研究顯示，與傳統(tǒng)組相比，聯(lián)合組術(shù)后1 個月VAS 評分更低，且術(shù)后1、6個月肩關(guān)節(jié)前屈、外展、外旋主動活動度更大，Constant-Murley、ASES 均更高，提示內(nèi)排錨釘縫合橋技術(shù)聯(lián)合傳統(tǒng)縫合橋技術(shù)可以更好地減輕患者術(shù)后疼痛，改善患者肩關(guān)節(jié)的主動活動度和功能。聯(lián)合組的內(nèi)排錨釘縫線打結(jié)提供了內(nèi)側(cè)線結(jié)的生物學(xué)作用力，同時聯(lián)合外排錨釘壓肌腱線的縫合橋的固定作用，可以顯著增強縫線橋的固定作用力，使肩關(guān)節(jié)在活動時，保持肌腱在足印區(qū)內(nèi)的穩(wěn)定，對肌腱具有保護作用［8］。此外，外排錨釘對肌腱線在滑囊側(cè)的無結(jié)加壓固定對修復(fù)術(shù)后外側(cè)邊緣肌腱所受的過度縫線擠壓具有消除作用，能夠避免肌腱出現(xiàn)“耳朵”畸形，同時肌腱線對肌腱表面的應(yīng)力呈均勻分布，可避免肩峰反復(fù)磨損［9］。另外，肌腱滑囊側(cè)所受壓力也呈均勻分布，這能夠縮短腱骨間的間隙，增強其貼附效果。內(nèi)排錨釘縫合橋打結(jié)可以增強內(nèi)側(cè)錨釘周圍肌腱封閉性，繼而降低滑液滲入影響腱骨愈合的風(fēng)險［10-11］。本研究的患者為中老年人群，部分患者存在骨質(zhì)疏松，對于這類患者，即使外排錨釘壓肌腱線技術(shù)的外側(cè)錨釘固定失效，內(nèi)側(cè)錨釘線結(jié)也具有固定作用，這可降低肩袖修復(fù)失敗的概率。

肩袖再撕裂為關(guān)節(jié)鏡肩袖修復(fù)術(shù)后常見并發(fā)癥，其發(fā)生率為11.0%～57.3%，部分患者可出現(xiàn)嚴(yán)重的功能喪失，而術(shù)中良好的固定修復(fù)技術(shù)能夠有效預(yù)防術(shù)后肩袖再撕裂［12］。本研究中聯(lián)合組術(shù)后6 個月Sugaya 分級及預(yù)后優(yōu)良率均優(yōu)于傳統(tǒng)組，提示內(nèi)排錨釘縫合橋技術(shù)聯(lián)合傳統(tǒng)縫合橋技術(shù)有利于降低肩袖再撕裂發(fā)生率，改善患者預(yù)后。內(nèi)排錨釘間的橋式固定可下壓肩袖組織，增加肩袖與大結(jié)節(jié)的貼附面積及壓力，為腱骨愈合提供有利條件。此外，內(nèi)排錨釘?shù)臉蚴焦潭ㄊ沟脙?nèi)排錨釘對肩袖的點狀固定變?yōu)槊娴墓潭?，可分散肩袖組織應(yīng)力，防止肩袖再撕裂，促進肩袖組織恢復(fù)。

綜上所述，在肩關(guān)節(jié)鏡下采用內(nèi)排錨釘縫合橋技術(shù)聯(lián)合傳統(tǒng)縫合橋技術(shù)治療重度肩袖撕裂可獲得良好的修復(fù)效果，有助于改善患者肩關(guān)節(jié)主動活動度和肩關(guān)節(jié)功能，降低肩袖再撕裂發(fā)生率。但由于本研究樣本量及術(shù)后隨訪時間限制，且觀察指標(biāo)僅限于肩關(guān)節(jié)活動和影像學(xué)層面，未對腱骨愈合方面進行分析，故后續(xù)還需擴大樣本量和延長隨訪時間，更進一步探討內(nèi)排錨釘縫合橋技術(shù)聯(lián)合傳統(tǒng)縫合橋技術(shù)的優(yōu)勢。